1) 조사대상

개원 조산원 실태 조사는 2018년 8월 기준으로 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 등록된 23개 조산원 전수를 대상으로, 연구자가 직접 전화해 실제 개원 여부를 파악하였다. 그 결과 심평원에 등록된 23개 중 실제로 운영하는 조산원은 14개로 파악되었다. 이 중 본 연구에 참여를 동의한 조산원은 11개이었으며, 조산사는 15명이었다.

2) 조사 도구

조사 도구는 조산원 운영실태 질문지와 조산사 직무실태 질문지를 이용하였다.

조산원 운영실태 질문지는 선행연구[15]에서 이용한 질문지를 수정 보완하여 작성되었으며 개원 조산사 2명과 간호학 교수 1인의 자문을 거쳐 조산원의 시설 및 인력 현황 등에 관한 32개 문항으로 재구성하였다. 조산사 직무실태 질문지는 조산사 직무분석[16]과 국가시험 과목 개선 방안 연구[17]에서 제시한 내용을 토대로 최근의 조산사 관련 문헌을 참고하여 작성하였다. 산부인과 전문의 1인과 예방의학 전문의 1인의 자문을 거쳐 수정 보완하였으며 최종 수정된 질문지는 임신관리, 출산관리, 산후관리, 신생아관리, 일차건강관리, 법/윤리 및 경영의 총 7개 영역에서 57개 직무와 198개 직무 요소로 구성되었다. 직무 수행 정도는 4점 척도로 측정하였으며 점수가 높을수록 직무를 자주 수행하는 것을 의미한다. 본 연구에서 영역별로 Cronbach's α는 임신관리 .97, 출산관리 .97, 산후관리 .96, 신생아관리 .98, 일차건강관리 .98, 법/윤리 .94, 경영 .95로 조사되었다.

3) 자료수집 및 분석

연구 참여에 동의한 조산사를 대상으로 질문지를 우편 또는 이메일로 발송하고 회수하였다. 수집된 자료는 SPSS 20.0 program을 이용하여 실수와 백분율, 평균과 표준편차 등의 기술적 통계로 분석하였다.

1) 조산직무를 확인하기 위한 문헌고찰, 면담조사 및 설문조사

문헌고찰: 조산직무 내용을 확인하기 위하여 국내외 연구논문, 가이드라인, 의료법 및 관련 규정 등을 조사하였다. 연구논문은 국외의 경우에는 Pubmed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, Web of Science 를 이용하여 최근 10년 간 게재된 논문 중 midwifery, childbirth, guideline, manual, protocol 등을 조합하여 검색하였다. 국내에서는 국외보다 많은 연구가 수행되지 않아 기간 제한 없이 한국학술연구 정보서비스(Research Information Service System [RISS]), 국가과학기술정보센터(National Digital Science Library [NDSL]), 누리미디어(DBpia), 국회도서관 등에서 검색하였다. 조산직무 관련 가이드라인은 미국의 The National Guideline Clearinghouse (NGC), 영국의 National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 호주 National Health and Medical Research Council (NHMRC), 국제기구의 Guideline International Network (G-I-N) 등 조산사 제도가 잘 발달한 나라 위주로 조사하였다. 검색 결과 국외 자료 824편, 국내 자료 158편의 자료가 검색되었고 최종 본 연구목적에 부합되는 국내 1편, 국외 12편을 검토하였다(Figure 1, Appendix 1).

면담조사: 본 연구의 취지와 목적을 이해하고 연구 참여에 자발적으로 동의한 개원 조산사 5명을 대상으로 수행되었다. 산모의 출산이나 상담 시간을 피하여 조용한 시간에 연구자가 직접 조산원을 방문하여 면담하였다. 면담 2~3일 전 ‘조산원에 내원한 산모에게 어떤 서비스를 제공하고 있고 구체적인 절차는 어떠합니까?’, ‘현재하는 업무 이외에도 조산사의 직무로 할 수 있는 일은 무엇입니까?’ 등을 주요 내용으로 포함하는 면담지를 제공하여 ‘조산사의 조산원 내 업무 활동 및 절차, 역할’에 대하여 구체적인 내용을 파악하였다.

설문조사: 연구의 취지와 목적을 이해하고 참여에 자발적으로 동의한 개원 조산사 15명 전수와 병원이나 보건소에 근무하는 조산사를 편의 표집한 59명, 총 74명을 대상으로 하였다. 설문조사를 위한 조사지는 1단계에서 이용한 조산사 직무실태 질문지를 이용하여 각 항목이 조산사의 직무로 타당한지를 평가하도록 하였다. 직무 타당 정도는 4점 척도로 측정하였으며 점수가 높을수록 각 직무의 타당성이 높음을 의미한다. 질문지의 배부 및 회수는 연구자가 직접 방문, 우편조사, 이메일 및 모바일을 이용하였다. 수집된 자료의 분석은 SPSS 20.0 program을 이용하여 평균, 표준편차 등의 기술적 통계로 분석하였다.

2) 예비 조산직무지침(안) 개발 및 타당도 평가

문헌고찰, 면담조사, 설문조사 결과를 종합하여 예비 조산직무지침(안)을 개발한 후 타당도를 평가하였다. 타당도 평가는 각각의 항목이 조산사의 직무로 적합한지, 측정하려는 내용을 포함하고 있는지를 전문가가 주관적으로 평가하는 과정으로, 조산원 운영 5년 이상 조산사 3명, 종합병원 분만실 경력 15년 이상 조산사 2명, 박사과정 이상 조산사 2명, 총 7명에 의해 이루어졌다. 타당도 조사는 2차에 걸쳐 진행되었으며 각 항목이 타당한지 여부에 대해 4점 척도로 응답하는 설문지를 이메일로 발송한 후 회수하였다. 항목별로 기타 의견란을 추가하여 삭제 또는 수정되어야 할 내용을 직접 서술할 수 있도록 질문지를 구성하였고, 2차 타당도 조사는 1차 타당도 결과를 반영하여 재구성하였다. 최종 실무지침에 포함된 항목의 타당도 평가는 내용 타당도 지수(Content Validity Index [CVI])를 이용하여 CVI가 0.8 이상인 경우 이를 포함하였다.

1) 임신관리영역

임신관리영역은 문진하기, 신체 사정, 임상검사, 태아 사정, 위험요인 사정, 임신 불편감 관리하기, 자기 관리, 교육/상담, 임부 정서적 관리, 정보제공/확인의 10개 직무, 46개 직무 요소로 구성되어 있다. 구체적으로 문진하기는 과거 및 현재 병력, 산과력, 월경력, 임신 출산에 영향을 줄 수 있는 가족의 건강 상태, 유전력, 산과력 등을 파악하는 직무 요소를 포함하였다. 신체 사정은 활력증후 측정, 체중과 신장 측정, 골반 및 자궁의 위치/모양 등의 판별, 유두 상태 확인, 폐와 심장 기능에 대한 문진과 청진, 태아 크기, 태위 및 선진부 등의 사정을 위한 복부 촉진의 직무 요소가 포함되었다. 임상검사에는 혈액검사, 소변검사의 직무 요소가, 태아 사정은 태아 크기와 임신 주수의 관계 파악, 태아 심음, 운동 상태, 수축이 없는 상태에서 움직일 때 태아 심음 상승 유무를 관찰하는 직무 요소가 포함되었다. 위험요인 사정에는 유산 징후 등 위험요인을 발견하여 의뢰하는 직무 요소가, 임신 불편감 관리하기는 복부 팽만감, 자궁수축, 요통, 유방 변화, 두통, 입덧, 현기증, 가슴앓이, 변비나 치질, 다리 경련, 하지 부종, 빈뇨, 하지 정맥류 대처 방법을 알려주는 직무 요소로 구성되었다. 자기관리는 수면과 휴식, 여행이나 활동, 성생활, 의복 및 신체 위생, 임신 후기 이후 유방 관리, 운동, 영양식이 정보를 제공하는 직무 요소를 포함하였다. 교육상담은 임부체조, 모유수유의 장점 및 방법, 이상 임신증상, 태교의 중요성, 임신연령에 따른 변화와 출산 과정 설명, 유전질환이 있거나 고위험 산모는 상담하여 정밀검사를 위해 전원, 출산과정과 육아에 관하여 가족을 교육하는 직무 요소를 포함하였다. 정서적 관리는 임신 중 임부의 심리적 변화 및 대처, 출산 위험요인이나 응급 시 병원 이송 가능성 등을 설명하고 동의를 구하는 직무 요소로 구성되었다.

2) 출산관리영역

출산관리영역은 출산 준비, 출산 진행 과정 사정, 태아 사정, 출산 1기 돕기, 통증 관리, 출산 2기 돕기, 출산 3기 돕기, 출산 4기 돕기, 산모 심폐소생술, 출산 직후 신생아 사정, 출산 직후 신생아 돌보기, 신생아 소생술, 이송 전략 대비의 13개 직무, 44개 직무 요소로 구성되었다.

출산 준비는 라포형성, 회음부 청결, 출산 환경과 물품을 준비하는 직무 요소로, 출산 진행 과정 사정은 이슬 등 출산 시작 증상 문진, 자궁수축 측정, 필요 시 내진, 정상적인 출산 진행 과정을 확인하는 직무 요소가 포함되었다. 태아 사정은 심음 등을 측정하여 태아 건강을 사정하는 직무 요소로 구성되었다. 출산 1기 돕기는 보행 격려, 정서적 지지로 불안감 감소, 배뇨 권장, 자궁수축이나 태아하강 정도 파악, 태아 심음 측정, 양수파막 관리, 탈수증상 예방하는 직무 요소로, 통증 관리는 호흡법, 근육이완법, 신체마사지, 체위변경, 비약물적 통증 감소 방법 등의 직무 요소로 구성되었다. 출산 2기 직무요소는 출산 2기 시작 징후 관찰, 힘주기 돕기, 회음 보호, 태아 받기로 구성되었다. 출산 3기는 태반 박리 증후 살피기, 태반 배출, 산후출혈 예방의 직무 요소가 포함되었다. 출산 4기는 출혈 양상 관찰, 자궁수축 확인, 이완성 출혈 시 응급처치, 활력증후 측정, 오한 여부 확인 및 돕기, 회음열상 확인의 직무 요소로 구성되었다. 산모 심폐소생술 하기는 갑자기 심정지 된 경우 심장마사지 실시, 수액공급 등의 직무 요소가, 출생 직후 신생아 사정은 아프가 점수, 기형유무, 태변 착색이나 흡입 여부를 파악하는 직무 요소로 구성되었다. 출산 직후 신생아 돌보기는 신생아 기도유지, 제대 결찰은 박동이 멈추고 태반 배출 직전에 자르기, 보온유지, 애착관계를 위하여 엄마/아빠가 캥거루 요법 등을 할 수 있게 하는 직무 요소로 구성되었다. 신생아 소생술은 출산 직후 신생아가 위험한 경우에 소생술 시행, 이송전략 대비는 산모나 태아가 위급 시 병원으로 이송을 대비하는 직무 요소를 포함하였다.

3) 산후관리영역

산후관리영역은 산모 건강사정, 산모 자가관리, 모유수유, 유방 관리, 회음부 관리, 위험 산모 관리, 정서적 지지, 산모 교육, 모아 상호작용, 가정 방문하여 추후 관리하기의 10개 직무, 26개 직무 요소로 구성되었다.

산모 건강사정은 활력증후, 자궁 저부, 질 분비물 특성, 빈혈 유무, 배뇨량 측정, 회음부 불편감을 사정하는 직무 요소로 구성되었다. 산모 자가관리는 휴식, 영양 섭취, 산후 성생활, 회음부 등을 청결하게 유지하도록 교육하는 직무 요소를 포함하였다. 모유수유는 젖먹이는 방법을 교육하고 필요시 인공수유, 모유수유가 잘되고 있는지 횟수 등을 확인하는 직무이며 유방 관리는 울혈 등으로 초래된 불편감과 통증을 감소시키는 직무 요소로 구성되었다. 회음부 관리는 상처의 통증/감염 방지, 위험 산모 관리는 산후출혈 등 위험 산모를 발견하는 직무 요소가 포함되었다. 정서적 지지는 산후 심리적 변화나 산후우울에 관하여 설명하고 지지하는 직무 요소가, 그리고 산모 교육은 가족계획, 산후 체조, 회음 운동, 영양 관리 교육하는 직무 요소가 포함되었다. 모아 상호작용은 어머니가 아기의 특성을 잘 인식할 수 있게 하기, 모성 역할 수행을 지지하는 직무 요소로 구성되었다. 가정 방문하여 추후 관리하기는 산후 불편감을 확인하여 도움 주기, 가족 구성원이 발달과업을 잘 성취할 수 있게 돕기, 영아에게 요구되는 영양 정보와 수유 기술을 부모에게 제공, 영아의 발달과정 문제를 조기 발견하는 직무 요소를 포함하였다.

4) 신생아관리영역

신생아관리영역은 신생아 건강사정, 위험 신생아 발견, 정상 신생아 건강관리, 위험 신생아 건강관리, 환경/안전 관리의 5개 직무, 16개 직무 요소로 구성되어 있다.

신생아 건강사정은 활력증후 체크, 체중/키/가슴둘레/머리/복부둘레 측정, 신체/신경학적 성숙도 평가, 반사 반응 관찰, 수면 등 행동 살피기, 신체 부위별로 구체적으로 사정하는 직무 요소로 구성되었다. 위험 신생아 발견에는 선천성 대사이상 검사를 의뢰하는 직무 요소가, 정상 신생아 건강관리는 배꼽 관리하기, 대소변 양상과 횟수 관찰, 황달 증상 관찰, 영양공급 확인, 기저귀 발진에 대한 관찰의 직무 요소를 포함하였다. 위험 신생아 건강관리는 구토, 청색증, 호흡곤란 등 이상 증상을 발견하고 의뢰하는 직무 요소가, 환경/안전관리는 온/습도 환경관리, 카시트 등 안전한 환경 조성, 손씻기나 기구 소독으로 감염될 수 있는 요소를 제거하는 직무 요소로 구성되었다.

5) 일차건강관리영역

일차건강관리영역은 여성 건강사정, 영유아 성장발달 사정, 가족 사정, 여성 건강관리, 영유아 건강관리, 가족 건강관리, 여성 상담/교육, 영유아 상담/교육, 가족 상담/ 교육의 9개 직무, 25개 직무 요소로 구성되어 있다.

여성 건강사정은 문진하기, 유방 등 신체검사를 하여 이상 유무를 파악하는 직무 요소로 구성되었다. 영유아 발달 사정은 성장 발달을 사정하고 문제를 조기 발견하는 직무이며, 가족 사정은 가족구조/발달 주기, 체계 유지, 상호작용, 지지, 대처, 건강관리, 주거환경 등에 관하여 사정하는 직무 요소를 포함하였다. 여성 건강관리는 수지침 등 보완 대체요법에 대해 설명하고 건강 유지 돕기, 폐경 후 건강 문제에 대한 정보제공/필요하면 의사에게 의뢰, 유방이나 생식기 절제술 후 관리, 성폭력 직후 피해자 증거 채취/신체 사정 및 정서적 지지, 월경불편감 인식, 월경 장애 예방, 골다공증 원인/예방법에 대한 설명, 요실금 원인에 대한 설명과 케겔 운동 교육, 성 전파성 질환 예방 교육, 비만을 비롯한 식이장애 예방을 위한 영양/체중 조절 교육, 가족계획/피임법 교육 및 상담, 피로예방을 위한 생활습관 개선 등을 교육하는 직무 요소를 포함하였다. 영유아 건강관리는 올바른 영양 섭취를 위한 식습관 훈련, 예방접종 및 안전관리를 돕는 직무 요소가, 가족건강관리는 신체적, 정신적, 성적 가정폭력(아동학대)의 발생을 예방하고 발생한 경우 대처하게 하는 직무 요소를 포함하였다. 여성상담/교육은 이혼이나 사별한 경우 스트레스에 대한 대처/상담, 성 문제 상담, 난임 부부에게 치료 경향 등 관련 정보 제공, 건강증진을 위해 식이 등 생활습관을 교육하는 직무 요소로 구성되었다. 영유아 상담/교육은 건강상담을 하고 올바른 건강습관을 교육하는 직무 요소가, 가족상담/교육은 특수 문제를 가진 가족을 대상으로 상담, 부모와 자녀가 함께 하는 가족 성교육의 직무 요소를 포함하였다.

6) 법/윤리영역

법/윤리영역은 법, 윤리의 2개 직무와 2개의 직무 요소로 구성되었다. 조산 관련 법규 인식, 조산업무 범위/윤리/개인정보 등을 인식하는 직무 요소로 구성되었다.

7) 경영영역

경영영역은 운영전략, 인력관리, 물품 관리, 환경관리, 문서관리, 보험청구, 자기계발의 7개 직무와 7개의 직무 요소로 구성되어 있다.

운영전략은 조산원 인허가, 행정업무, 홍보, 의료사고 관련 운영전략 수립의 직무 요소가, 인력관리는 인력산출, 모집, 직원복지 등의 계획 직무 요소가 포함되었다. 물품 관리는 비품/소모품/의약품/의료장비 등을 관리하는 직무 요소가, 환경관리는 감염관리, 적출물과 세탁물을 처리하는 직무 요소로 구성되었다. 문서관리는 조산기록부를 작성하며 의뢰서나 제증명 작성하는 직무 요소가, 보험청구는 진료비를 청구하는 직무 요소가 포함되었다. 자기계발은 보수교육, 조산원 내 학생 교육, 지역사회 연계 활동의 직무 요소로 구성되었다.