1. 연구의 필요성

우리나라의 노인 인구 비율은 2017년 15.7%로 지속적으로 증가하고 있으며[1], 2015년 65세 이상 가구의 32.6%가 1인 가구(독거노인)이고, 2025년에는 33.5%까지 증가할 것으로 예상된다[2]. 우리나라 독거노인은 가족과 함께 사는 다인가구 노인들보다 75세 이상 비율이 높고 학력수준과 소득수준이 낮고 건강행태가 좋지 않으며 특히 여성노인은 남성노인보다 영양섭취가 불량하고 부족하고 건강검진율이나 암검진율이 낮은 것으로 나타났으며 주관적 건강상태도 나쁘게 인식하고 있다[3]. 대사증후군은 복부비만, 고혈압, 당뇨병, 고밀도지단백콜레스테롤 저하, 고중성지방혈증 등과 같은 질환을 3가지 이상 중복하여 가진 대표적인 생활습관병으로[4, 5, 6] 대사증후군의 유병율은 전 세계 성인 인구의 약 20~30%, 특히 60세 이상 노인의 경우 약 60%로 보고되고 있는데[7] 좋지 않은 건강행태와 생활양상을 보이는 독거노인들에게는[3] 대사증후군 발생 위험이 더 높을 수 있다. 특히 대사증후군은 노인의 심장혈관질환을 위협하는 질환으로 급성심장사망의 위험요인이 되므로[6] 지속적이고 전문적인 건강관리가 필요한 질환이다.

대사증후군은 부적절한 생활습관의 영향이 크므로 건강행위습관의 변화가 가장 중요하며, 운동과 식사지침을 따르는 등의 건강행위를 실천하면 대사증후군 위험도가 감소하나[8] 실제로 건강한 생활습관의 실천 노력은 매우 낮은 편이다[9]. 노인의 건강문제는 기존의 오랜 기간 건강하지 못했던 생활습관의 적극적 개선을 바탕으로 하기 때문에[10] 대사증후군을 가지고 있다면 지속적으로 건강행위를 실천하는 것이 가장 중요하다. 그러나 특히 식이나 운동 등을 포함한 대사증후군 중재 프로그램의 연구를 보면 적어도 12주 이상 지속한 경우[11, 12]가 가장 많은 것으로 나타나 사회지지체계가 열악한 독거 노인들이 스스로 대사증후군 관리를 할 수 있도록 지역사회의 관심과 적극적 참여전략을 포함하여 적어도 12주 이상 건강행위를 변화시킬 수 있는 전략이 필요하다.

베하스란 Be Happy and Strong (BeHaS)이란 뜻으로 베하스 프로그램을 통해 심리적으로 행복하고 신체적인 건강을 추구하는 의미이다[13]. 프로그램 개발 당시에는 베하스(BeHaS) 운동프로그램으로 명명하였고 관절염 환자의 건강유지 및 증진을 위해 관절염 관리 교육과 저강도 운동을 강조하였고 질병과정에서 동반되는 정서적인 상처를 지지함을 포함하여 개발되었으며[13, 14], 시설노인, 뇌졸중 노인 등에게 적용하여 다양한 신체적, 심리적 효과들이 보고되었다[15, 16, 17, 18]. 최근 들어 운동만을 강조하지 않고 노인에게 적합한 운동 뿐 아니라 질병관리지식 획득과 자아존중감 증진을 목적으로 한 복합건강프로그램으로 변화시키면서 질병에 맞춘 베하스 프로그램으로 발전하였다. 즉 당뇨병 베하스 프로그램[19]과 고혈압 베하스 프로그램[20] 등 다양한 질환의 노인에게 베하스 프로그램이 시행되었고 긍정적인 효과들이 보고되었다. 따라서 대사증후군을 가진 독거노인에게 저강도 운동, 대사증후군 관리교육과 더불어 자아존중감도 향상시킬 수 있는 대사증후군 베하스 프로그램을 시행하면 건강행위의 긍정적인 변화를 이끌 수 있을 것이다.

만성질환을 가진 노인의 건강관리를 위해 함께 사는 가족을 포함시키는 것이 강조되고 있지만[21] 독거노인의 경우 가족 등 내부에서 지지요소를 찾기 어렵고, 고립되어 살고 있는 경우가 많으므로 반드시 외부 지지체계가 필요하다[22]. 이러한 경우에 지역사회 구성원들의 당면문제를 해결하기 위한 연구과정에 지역사회 구성원들이 참여하는 상호협력적인 연구접근법인 지역사회기반 참여연구(Community-based participatory research)를 사용하면 외부 지지체계로서 작용하여 독거노인의 대사증후군 관리에 도움이 될 수 있다. 즉 지역사회주민, 지역사회기관, 건강관리 제공자, 연구자가 서로 협력하여 구체적인 실천을 위한 의사결정에 참여하면서 실천이 이루어지고 그 실천은 연구가 끝나면서 중단되지 않고 지속될 수 있다는 점이 장점이다[23, 24, 25]. 이러한 지역사회기반 참여연구를 통한 접근법은 건강관련 프로그램에 참여하는 독거노인들에게 소속감과 더불어 다양한 지지체계의 역할을 할 것이다.

우리나라 노인복지법에 따르면, 노인복지관은 교양·취미생활 및 사회참여활동 등에 대한 각종 정보와 서비스를 제공하고, 건강증진 및 질병예방과 소득보장·재가복지, 그 밖에 노인의 복지증진에 필요한 서비스를 제공함을 목적으로 하는 시설이다[26]. 노인복지관에서는 노인복지관을 이용하고 있는 노인들을 위해 다양한 건강관련 프로그램을 운영하고 있으나 특별히 대사증후군을 가진 독거노인들의 건강을 증진시키기 위하여 간호사가 직접 12주간 베하스 프로그램을 진행한 연구는 없었다. 기존의 베하스 프로그램에 관한 연구는 주로 노인대학을 중심으로 운영하였기 때문이다. 또한 지역사회기반 참여연구의 효과를 극대화하기 위해서는 지역사회 시설 중 체계적인 프로그램과 운영시스템을 갖춘 기관과의 협력이 매우 중요하다. 기관과의 사전 협의를 통하여 지역사회기반 참여연구의 중요한 축인 기관의 연구 참여자와 연구대상자 참여자가 연구자와 지속적인 협의를 하는 것이 프로그램의 진행에 중요한 요소이기 때문이다. 그러나 현재까지는 지역사회기반 참여 연구를 통한 베하스 프로그램을 적용하고 그 효과를 규명한 연구는 없었다. 따라서 지역사회에 거주하는 노인중에서도 대사증후군을 가지고 있으나 지지체계가 부족한 독거노인들에게 건강행위를 높이기 위해서 노인복지관의 체계성과 전문성을 활용할 수 있는 지역사회기반 참여연구를 통한 적극적인 간호전략의 투입이 필요하다.

이에 본 연구는 지역사회기반 참여연구를 이용하여 지역사회 노인복지관과 협력하여 대사증후군이 있는 독거노인을 대상으로 대사증후군 베하스 프로그램을 12주간 시행한 후 건강행위, 생리적 지수, 자아존중감에 미친 효과를 평가하고자 시행하였다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 지역사회기반 참여연구를 활용하여 대사증후군을 가진 독거노인에게 대사증후군 베하스 프로그램을 12주간 주 1회 60분간 시행한 후 건강행위, 생리적 지수(혈압, 혈당, 복부둘레, 중성지방), 자아존중감에 미친 효과를 검증하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 천안시 소재 천안시노인종합복지관에서 대사증후군 위험요소 5개 중 3개 이상을 가진 독거노인을 대상으로 지역사회기반 참여연구를 통해 대사증후군 베하스 프로그램을 12주간 주 1회 시행하고 그 효과를 규명하기 위해 비동등성 대조군 전후 유사실험설계를 이용하였다.

2. 연구대상

본 연구대상자는 천안시에 위치한 천안시노인종합복지관에 등록한 사람으로 대사증후군 위험요인 5개중 3개 이상을 가진 독거노인이다. 대사증후군 위험요인은 의사에 의해 처방된 고혈압약, 고지혈증약 복용, 당뇨병약 복용 혹은 인슐린 주사치료, 복부비만(남자는 복부둘레가 90 cm 이상, 여자는 85 cm 이상), 저 고밀도지단백콜레 스테롤혈증(남자 40 mg/dl 미만, 여자 50 mg/dl 미만)으로 이상의 5가지 조건 중 3가지 이상의 조건에 해당되는 사람으로 연구에 참여할 대상자를 결정하였다. 대부분의 독거노인은 본인의 고밀도지단백 콜레스테롤 수치나 중성지방 수치에 대해 모르고 있었다.

연구표본 크기 산정은 대사증후군 환자의 식이와 운동효과에 대한 연구[27]의 수축기 혈압 변수의 효과크기 1.13과 Cohen의 Power analysis를 근거로 하여 유의수준 = .05, 효과크기 = .8, 검정력 = .8로 산정하여 단측검정을 실시하였다. 연구에 필요한 표본수는 실험군과 대조군 각 21명이었으며 총 42명이었다. 탈락률을 고려하여 각 30명씩, 총 60명을 모집하였다. 모집방법은 노인복지관의 허락을 받은 후 모집안내 포스터를 게시판에 1개월 정도 부착하여 홍보하면서 대상자 모집을 하였다. 실험군은 12주간 매 1회 1시간 프로그램과 2회의 개별 건강상담이 진행됨을 알리고 출석이 가능한 사람으로 모집하였고, 대상자 모집 공고 후 2주째에 대상자 선정기준에 적합한 대사증후군을 가진 독거노인 30명이 먼저 실험군(프로그램 참여군)으로 노인복지관에 등록을 하여 실험군 모집이 완료되었다. 그 후 대조군은 12주간 2회 만남을 하고 첫 만남은 사전 측정 후 개별 건강상담과 “대사증후군 정의”에 관한 교육을 60분 시행하고, 12주 후 사후측정을 한 후 “대사증후군 건강관리”교육(60분)과 개별 건강상담을 진행함을 알리고 모집하였다. 즉 건강교육, 사전 사후 검사와 개별 건강상담에 참여하는 건강교육군으로 모집공고를 내니 2주 만에 스스로 참여를 동의한 30명이 모집되었다. 대조군에 대한 2번의 강의와 개별 건강상담은 윤리적 측면과 탈락방지를 위한 고려로 시행하였다. 연구 참여에 동의한 실험군과 대조군의 인지기능을 확인하기 위하여 단축형 정신상태 설문지(The Short Portable Mental Status Questionnaire [SPMSQ]) [28]로 측정한 결과 총 10점 만점에 8점 이상인 경우에만 인지기능이 정상이라고 판단하여 연구대상자로 선정하였다.

본 연구의 최종 분석대상자는 실험군 24명(탈락률 20.0%), 대조군 19명(탈락률 36.7%)이었다. 탈락한 실험군 대상자들은 총 6명이었으며 총 12회중 8회(약 65.0%)를 참석하지 못한 경우는 연구대상자에서 제외되었다. 탈락사유로는 다른 참여 대상자와의 사소한 언쟁으로 탈락한 대상자가 1명이었으며, 노인일자리 사업 참여시간이 중복되어 탈락한 대상자 2명, 여성대상자들이 많은 부분에 부담을 느낀 남성대상자 1명, 치과치료와 다리수술로 1명, 눈수술 1명 등 이었다. 대조군 탈락 대상자들은 총 11명으로 1차 검사 후 건강상담만 받고 2차 검사에 불참한 대상자가 2명이었으며 가족입원 수발을 위해 탈락한 대상자가 1명, 실험군이 되지 못한 서운함을 호소하며 참여를 중단한 대상자가 3명, 여성대상자들이 많은 것에 부담을 느낀 남성 대상자 2명, 노인일자리 사업 참여로 인한 불참이 3명이었다. 특히 노인일자리 사업의 경우, 본 연구의 대상자인 독거노인에게 중요한 수입원으로서 프로그램 참여보다 우선순위가 높았던 것으로 판단된다.

3. 12주 대사증후군 베하스 프로그램

본 연구에서는 대사증후군 독거노인을 대상으로 화장실이 딸린 노인복지관 강당에서 실험군에게 2018년 8월부터 10월까지 주 1회, 1회 60분씩, 총 12주 동안 대사증후군 베하스 프로그램을 진행하였다. 베하스 프로그램 내용은 주 1회 매 회기마다 대사증후군 관리교육 10분 자아존중감 증진 10분, 운동 40분, 생리적 지수 측정결과에 대한 2회의 개별건강 상담으로 구성되었으며 구체적인 교육과정은 Table 1과 같다. 대사증후군 관리교육은 총 12회기로 구성하였고 대사증후군 정의, 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 복부비만 개요와 관리, 금주와 금연, 운동의 중요성과 방법, 영양관리 및 식단, 맛있는 저녁상 만들어 먹기, 식품의 영양표 알기 등이 포함되었고 이러한 내용은 심장내과와 내분비내과 전문의 2명의 도움을 받았다. 자아존중감 증진전략은 크게 3가지 접근법을 사용하였는데, Kim [29]의 사람돌봄 이론의 10가지 접근법인 ‘알아봐 줌, 동참함, 공유함, 경청함, 동행함, 칭찬함, 안위제공함, 희망불어넣음, 용서함, 수용함’과 Cha[30]의 ‘통하는 기도’에 있는 심리적 상처의 자가치유법(I love myself) 및 축복하기 등 2가지 접근법, 등마사지법을 변형한 치유등마사지 접근법을 기틀로 하여 나는 내가 좋다, 풍선, 보자기, 부드러운 접촉, 언어, 움직임 등을 통해 다양한 표현기법의 움직임을 개발하여 진행하였다. 대사증후군 베하스 프로그램은 개발자인 연구자와 2명의 연구 보조원, 베하스 강사 자격증이 있는 강사 1인이 함께 진행하였다. 본 연구의 프로그램을 진행하기 위하여 약 50여명이 운동 가능한 넓은 장소를 노인복지관에서 제공받았으며, 안전을 위해 등받이가 있는 의자를 항상 비치하여 놓았다. 프로그램 참가자들의 중도 탈락률을 낮추기 위하여 매 회기 출석부에 스스로 스티커를 붙이게 하여 참여를 독려하였다. 또한 매주 진행한 프로그램의 내용을 바탕으로 기쁨숙제를 통해 집에 돌아가서 배웠던 운동이 생각이 나면 해보라고 독려하여 운동의 효과를 더 높일 수 있도록 하였으며, 개별건강 상담을 시행하여 프로그램 만족도를 높이고자 하였다. 운동은 준비운동, 본운동, 정리운동으로 구성되어있고 심무도의 명상무예 동작[13, 14, 15]과 상지, 하지, 복부의 근력을 높이기 위한 근력강화운동이 포함되어 있다. 운동방법 중 명상무예동작은 부분은 영상으로 만들어 화면에 띄우고 연구자들이 직접 시연을 하면서 대상자들과 함께 운동을 시행하였다. 영상에 없는 운동방법은 연구자가 직접 시범으로 시행하였다. 운동을 하면서 중간에 물을 마시게 하였고 연구 대상자의 안전을 고려하여 운동이 힘든 사람이 언제라도 운동이 힘들다고 생각되면 앉을 수 있도록 의자를 배치하여놓았다. 간식은 떡이나 과자 대신에 구운 계란, 바나나, 토마토, 견과류 등을 이용하여 영양교육을 실천하도록 준비하였다. 이와 더불어 실험군과 대조군 모두에게 연구가 끝난 후 소정의 선물과 간단한 다과를 제공하였다.

Table 1
Contents of BeHaS Program for Metabolic Syndrome

• Download Table

4. 지역사회기반 참여연구접근법 활용

본 연구에서 지역사회기반 참여연구를 활용하여 대사증후군 베하스 프로그램을 진행하였다. 대사증후군 베하스 프로그램의 핵심은 자존감 증진과 생활습관 변화의 자발적 참여에 있으므로 이를 독려하기 위해 대상자 중 지역주민참여로서 모둠장을 만들었다. 연구대상자 30명 중에서 노인복지관 주무과장과 대리의 추천을 받아서 6명을 선정한 후, 이들은 6개의 모둠을 만들어 모둠장의 역할을 하도록 하고 각각 모둠원인 독거노인 4명씩 담당하도록 하였다. 연구자들은 매주 프로그램 전에 연구 참여자를 대상으로 대사증후군 베하스 프로그램에 관하여 20분씩 교육을 하였으며, 이를 통해 연구 참여자는 모둠원에게 자기 주도적으로 생활습관을 변경하도록 끊임없이 격려하고, 모둠원이 자존감 증진과 생활습관 변화에 영향을 미칠 수 있도록 지도하였다.

특히 노인복지관의 직원들로 이루어진 5명의 기관직원 연구참여자는 매주 연구대상자들에게 전화를 하고 참여를 격려하며 출석을 독려하고 매주 프로그램을 참관하고 출석 체크와 환경조성을 담당하며 연구참여 대상자들에게 건강행위의 이행의 중요성을 설명하며, 참여하는 독거노인이 소중한 사람이라는 관심을 지속적으로 보여주었다. 또한 연구자들은 프로그램 운영, 대사증후군 관리 특강, 대상자 검사결과 분석 및 상담을 진행하면서 대상자들에게 프로그램 참여를 독려하였다. 연구자, 독거노인 연구참여자, 기관직원 연구참여자는 연구기간 동안 총 3회(1개월에 1회)의 정기적인 모임을 하고 각 영역에서 독거노인이 건강행위를 잘 할 수 있도록 하는 활동과 앞으로 진행사항들을 논의하는 시간을 가졌다.

5. 자료수집방법

실험군의 사전조사는 프로그램 시작 1주 전 예비모임을 개최하고 연구원 사전교육을 통하여 설문지 및 측정방법에 대한 숙지와 질의 응답을 진행하였다. 또한 사후 조사 전에 연구원 교육을 1회 재실시하여 일관된 측정을 위해 노력하였다. 자료수집은 간호학전공 대학원생 연구원으로 박사과정생 3명과 석사과정생 1명, 총 4명이 참여하였다. 대상자의 일반적 특성과 대사증후군 건강행위와 자아존중감에 대한 설문지를 작성하도록 하고 혈압, 혈당, 복부둘레, 중성지방을 측정하였다. 자료수집 과정에서 혈당과 중성지방은 박사과정 연구원 2명이, 복부둘레와 혈압 측정, 설문지조사는 박사과정 연구원 1명과 석사과정 연구원 1명이 수행하였다. 사전 조사와 사후 조사에서 항목마다 동일한 측정자가 측정하였다. 사후 조사는 12주차 프로그램이 모두 종료된 후, 당일에 측정하였으며 대상자들의 개인 사정으로 당일 측정하지 못한 경우는 다음주 1주간 대상자들과 약속시간을 정하여 2회에 걸쳐 일반적 특성, 대사증후군 건강행위, 자아존중감, 혈압, 혈당, 복부둘레, 중성지방을 측정하였다. 대조군은 첫 만남 시에 연구참여 동의를 받은 후 대사증후군 건강행위, 자아존중감 설문지를 작성하도록 하고 혈압, 혈당, 복부둘레, 중성지방을 측정한 후 1차 건강교육을 실시하였고, 12주 후 당일에 측정한 후 2차 건강교육을 진행하였다. 그러나 대상자들의 개인사정으로 당일 측정하지 못한 경우는 실험군과 같은 방법으로 다음주 1주간 대상자들과 약속시간을 정하여 2회에 걸쳐 자료수집을 한 후 그날 모인 대상자들에게 2차 건강교육을 추가적으로 진행하였다.

6. 연구도구

7. 윤리적 고려

본 연구는 연구대상자의 윤리적 보호를 위해 충남대학교의 생명윤리위원회의 심의를 거쳐 승인 후 시행하였다(IRB No: 201805-SB-053-01). 대상자 선정 세부기준에 부합되는 대상자들에게 연구 목적과 연구진행절차 등에 관한 설명을 한 후 연구 참여 여부에 대한 자발적 서면 동의를 받았다. 또한 프로그램 참여 중 언제라도 그만 둘 수 있으며 개인정보 등 모든 수집된 자료는 코드화 되어 연구 목적 외에는 사용되지 않으며 연구종료 후 자료 폐기 과정에 대해서 알렸다. 대조군 대상자 중 추후 시행되는 본 프로그램에 참여 의사가 있는 경우는 참여할 수 있음을 공지하였다.

8. 자료분석 방법

수집된 자료는 SPSS/Win version 24.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 사전 조사 항목에 대하여 χ² test와 independent t-test, Fisher's exact test로 실험군과 대조군의 정규성 및 동질성 검정을 하였다. 동질성 검사에서 동질한 변수는 실험군과 대조군의 사전, 사후의 차이를 independent t-test로 분석하였다. 정규성 검정을 만족하지 못한 변수는 실험군과 대조군의 사전, 사후의 차이를 Mann-Whitney U test를 실시하였다. 통계적 유의수준은 .05로 설정하였다.

1. 대상자의 일반적 특성과 동질성 검증

실험군과 대조군의 일반적 특성에 대한 동질성 검증을 실시한 결과, 연령, 성별, 교육정도, 종교, 직업 유무, 경제적 수준에서 유의한 차이가 없어 두 집단의 동질성이 확보 되었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity of General Characteristics of Two Groups (N = 43)

• Download Table

2. 종속변수의 사전 정규성 검증 및 동질성 검증

대상자의 대사증후군 건강행위, 수축기 혈압, 이완기 혈압, 공복혈당, 복부둘레, 중성지방, 자아존중감의 Shapiro-Wilk's test로 정규성 검증을 하였다. 검증 결과, 공복혈당과 중성지방은 정규분포를 따르지 않았으며 대사증후군 건강행위, 수축기 혈압, 이완기 혈압, 복부둘레, 자아존중감은 정규분포를 따랐다. 이에 따라 정규분포 하지 않는 공복혈당과 중성지방은 비모수 검정인 Mann-Whitney U test로 정규분포를 따르는 변수들은 independent t-test를 통하여 동질성을 검증한 결과 동질한 것으로 확인되었다(Table 3).

Table 3
Homogeneity and Normality Test of Variables (N = 43)

• Download Table

3. 12주 대사증후군 베하스 프로그램 효과

1) 대사증후군 건강행위

12주 동안의 대사증후군 건강행위 점수는 중재군은 6.54 (± 8.66)점이 증가하였고, 대조군은 0.05 (± 4.67)점 감소하였으며, 두 군간 변화값의 차이는 통계적으로 유의하였다(t = − 3.19, p = .002) (Table 4).

Table 4
Comparison of Health Behavior, Systolic BP, Diastolic BP, Blood Sugar, Abdominal Circumference, Triglyceride, Self-esteem Difference between Two Groups (N = 43)

• Download Table