1) 분석

먼저, 자살예방 프로그램에 관한 국내외 문헌을 검토하여[14] 간호실무에서 적용 가능한 자살예방 중재 전략, 교육특성과 효과를 살펴보고, 보건의료인에게 적합한 교육내용과 방법을 도출하였다. 기존 프로그램에서 주로 다루고 있는 내용은 자살 징후 식별, 치료적 의사소통, 주요자원, 전문가 의뢰 등이었으며 교육방법 측면에서 볼때, 강의와 함께 토론, 사례연구, 표준화 환자를 활용한 시범, 역할극 등을 활용한 경우 지식, 기술, 자기효능감에 미치는 교육의 효과가 높았다. 대부분의 프로그램은 4시간 이내, 또는 8시간 과정으로 운영되고 있었다.

군 간호 실무 요구도 분석을 위해 10년 이상 군의료기관에서 근무한 5명의 간호장교를 대상으로 개별 인터뷰를 실시하였다. 인터뷰 분석 결과, 자살예방에서 가장 중요한 역량은 위기 상황에 대한 사정 능력과 상담 기술, 대상자를 대하는 태도, 안전한 환경조성, 간호장교의 내적 유연성과 강인함으로 나타났다. 교육방법에 관하여 실제 예시를 통한 상담연습과 피드백이 포함될 때 효과적인 교육이 될 수 있을 것이라는 의견이 공통적이었다.

2) 설계

분석 단계 결과를 기반으로 프로그램의 목표를 수립하고, 이를 달성하기에 적합한 연구 설계와 프로그램 운영방법을 결정하였다. 교육목표를 달성하기 위해 개발된 군 생명존중 역량강화 프로그램은 3단계(강의-사례연구와 시범-역할극), 240분 프로그램으로 구성하였다.

3) 개발

개발 단계에서는 군의료기관에서 근무할 때 경험할 수 있는 전화 위기중재, 초기 입원환자 면담 시 자살 위기를 사정하는 방법, 입원 환자 간호 시 중점사항을 포함시켜 강의와 역할극에 필요한 교안을 작성하였다. 또한, 참여자의 상담 기술 향상을 위하여 실무 요구도 분석과 연구자의 경험을 바탕으로 다섯 개의 사례를 개발하였다. 사례는 군병원 입원 환자(cases 1~4), 건강 캠페인 참여 장병(case 5)으로 구분하고, 계급별로 병사(cases 1,3,4)와 간부(cases 2,5)로 나누어 다양하게 구성하였다. 특히 강사의 모범적 면담 사례를 관찰함으로써 참여자의 이해와 기술을 향상시키기 위해 모델 사례 시나리오를 개발하였다(case 1,2). 디브리핑 자료를 제작하여 사례별로 역할극에 참여한 소감을 공유하고 자살예방 중재에서 다루어야 하는 주요 기술을 적용할 수 있도록 하였다.

4명의 전문가로부터 프로그램의 목표, 내용과 구성, 운영시간, 교육방법과 평가도구의 적절성에 대한 내용타당도를 검토 받았다. 각각의 항목에 대하여 4점 척도로 내용타당도 계수를 계산한 결과 각 항목별 범위가 .75~1.00으로 산출되었다. 수정보완 사항에는 강의 흐름 재배치, 맥락저해/중복 내용 삭제, 치료적인 의사소통 보완 등 이었다. 이후 프로그램 운영 상 발생 가능한 문제점을 확인하고 교정하기 위해 정신과 근무경험이 없는 초급간호장교 5명을 대상으로 예비 연구(pilot test)를 진행하였다. 예비 연구 참여자들의 피드백을 반영하여 프로그램 진행 중에 참여자들이 의견과 질문을 나눌 수 있는 기회를 충분히 제공하고, 다양한 예시와 환자 입원 시 안전점검 내용 등을 다룰 수 있도록 프로그램을 보완하였다. 최종 프로그램의 교육 목표는 다음과 같다(Table 1) [21].

Table 1
Objectives, Contents, and Format of the Final Program

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4) 실행

실행 단계에서는 분석, 설계, 개발 단계를 거쳐 완성한 군 생명존중 프로그램을 강의, 사례연구와 시범, 역할극과 디브리핑 절차에 따라 적용하였다. 보조연구원과 5회에 걸친 시나리오 연습과 1회의 모의 프로그램 운영을 통해 현실적이고 생동감 있는 상황을 연출하고 예측하지 못한 다양한 변수에 대비하여 역할극을 진행할 수 있도록 사전준비를 함으로써 연구의 충실도(fidelity)를 높였다.

1) 사전조사

프로그램 실시 4주 전에 설문지를 통해 참여자의 일반적 특성, 자살예방 특성, 자살에 대한 지식, 자살중재기술, 자살예방 자기효능감, 자살예방 중재 수행에 대한 사전조사를 실시하였다.

2) 중재 적용

군의료기관에 근무하는 실험군 28명(A기관 18명, B기관 10명)에게 개발된 프로그램을 제공하였다(Table 1, Figure 1) [21]. 전국에 위치한 군의료기관 가운데 실험군과 대조군의 근무지를 분리 배정하여 중재효과가 오염될 가능성을 최소화하였다. 전반적인 프로그램 진행은 연구자가 시행하였고, 정신보건간호사이자 군병원 정신과 근무경험이 있으며, 간호대학에서 표준화환자와 촉진자 역할을 수행하는 보조연구원과 함께 사례에 대한 시범을 제공하였다. 실습을 진행할 때는 참여자들을 4명~10명으로 나누어 진행함으로써 충분한 실습 기회를 제공하였다.

3) 양적연구 방법을 적용한 프로그램 효과평가: 중재직후와 추후조사

중재직후에 실험군과 대조군에게 자살에 대한 지식, 자살중재기술, 자살예방 자기효능감에 대한 설문조사를 실시하였다. 추후조사는 프로그램 종료 3개월 이후에 진행하였으며 중재직후 조사항목과 지난 3개월 동안의 자살예방 중재 수행에 관한 문항들을 포함하였다.

4) 질적연구 방법을 적용한 프로그램 참여 경험 탐색

중재 효과의 지속성과 실제 생명존중 역량 변화와 관련된 경험을 탐색하기 위하여 프로그램 3개월 이후 참여 희망 실험군 6명(A기관 3명, B기관 3명)을 대상으로 포커스 그룹 인터뷰(focus group interview)를 실시하였다. 인터뷰는 연구자의 진행에 따라 90~100분 동안 이루어졌고, 주요 질문은 “본 프로그램이 실무에 어떤 영향을 미쳤나요?, 배운 내용을 실제 대상자에게 적용해 본 적이 있나요?, 그때의 경험은 어떠했나요?, 실제로 느낀 어려움이 있었나요?, 자살 예방을 위해 보완해야 할 부분은 무엇이라고 생각하나요?”였다. 사전 동의 하에 인터뷰 내용을 녹음하고 전사하였다.

1) 자살에 대한 지식(Knowledge of suicide)

자살에 대한 지식은 Wyman 등이[23]이 교원들을 대상으로 QPR(Question, Persuade, Refer) 자살예방 프로그램을 실시한 후 지식 변화를 평가하기 위해 사용한 자살에 대한 지식 도구(Knowledge of QPR)로 측정하였으며, Wyman으로부터 도구 사용에 대한 승인을 받았다. 본 도구는 자살의 위험 징후와 오해, 그리고 자살예방 행동에 대한 피드백의 적절성을 평가하는 다지선다형 14개의 문항으로 구성되어 있다. 100점을 기준으로 점수가 높을수록 자살에 대한 지식이 높음을 의미한다.

2) 자살중재기술(Skill for suicide intervention)

자살중재기술을 측정하기 위하여 자살 위험사정과 적절한 중재효과 평가를 위해 Neimeyer와 Bonnelle [24]이 개발한 자살중재효과 척도(Suicide Intervention Response Inventory-2 [SIRI-2])의 한국어판(K-SIRI-2) [25]을 사용하였다. 도구 사용을 위해 원 도구개발자와 한국어판 개발자 모두의 승인을 얻었다. 이 도구는 총 24개의 자살 위기 시나리오와 관련된 상담자가 보이는 두 가지 반응에 대하여(48개의 문항) ‘매우 부적절한 반응’-3점, ‘매우 적절한 반응’+3점으로 적절성을 평가하도록 구성된 Likert식 7점 척도이다. 각 응답에 대하여 전문가 집단의 준거점수[24]와 참여자의 점수 차이를 합산하여 계산한다. 합산 점수가 낮을수록 전문가와의 응답과 일치도가 높아지며 이는 자살중재기술이 높다는 것을 의미한다. Neimeyer와 Bonnelle 연구에서 Cronbach's α 값은 .93 [24], Lee와 Chang [25] 연구에서는 .84, 본 연구에서는 .82였다.

3) 자살예방 자기효능감(Self-efficacy for suicide prevention)

자살예방 자기효능감을 측정하기 위하여 Wyman 등[23]의 자살예방 효능감 도구(Survey of Knowledge, Attitudes, & Gatekeeper Behaviors for Suicide Prevention in Schools)를 Lee [26]가 번안한 것을 사용하였다. 도구개발자와 수정보완자의 승인을 얻었다. 본 도구는 총 8문항으로 구성되었으며, Likert식 7점 척도 ‘전혀 준비되지 않았다’ 1점부터 ‘매우 잘 준비 되어있다’ 7점까지 응답할 수 있다. 총점이 높을수록 자살예방에 대한 자기효능감이 높음을 의미한다. Wyman 등의 연구에서 Cronbach's α 값은 .94 [23], Lee 연구에서는 .90 [26], 본 연구에서는 .90였다.

4) 자살예방 중재 수행

자살예방 중재 수행을 평가하기 위하여 Wyman 등[23]의 도구를 Lee [26]가 번안한 것을 사용하였다. 본 도구는 지난 3개월 동안 자살 관련 징후를 보이는 대상자와 면담을 하거나 도움을 받도록 설득하거나 관련 기관으로 의뢰하는 등의 실제 자살예방 중재 수행 빈도를 측정한다. 총 6문항 Likert식 5점 척도 ‘전혀 하지 않았다’ 1점부터, ‘항상 했다’ 5점까지로 구성되어 있다. 관련 경험이 없는 경우 ‘해당 없음’으로 응답하고, 이는 통계 분석 시 결측값으로 처리하였다. Wyman 등의 연구에서 Chronbach's α 값은 .94 [23], Lee 연구에서는 .88 [26], 본 연구에서는 .95였다.

(1) 자살 위험에 대한 사정 능력이 향상됨

참여자들은 간호 대상자의 신체적인 문제를 다루면서 정신과적 문제를 함께 살필 수 있게 되었고, 이로 인해 자살 위험 사정 능력이 향상되었다고 보고하였다.

잠재적으로 정신과적으로 문제가 있을 수 있다는 마인드가 교육을 들으면서 자연적으로 생겼습니다. 만일 제가 그 교육을 듣지 않았다면 제가 입원 면담을 할 때 외과 병동이다 보니까 질환 중심적으로 접근을 하지 환자가 정신과적으로 문제가 있을 것이라는 생각을 아예 못했을 것 같습니다. 사실 다리 아파서 왔는데 물어보지 않으면 예전에 자살사고 이런 것을 말하지는 않지 않습니까?(참여자 6)

특히, 자살과 관련된 민감한 내용을 사정하는 상황에서는 포용적 태도로 대상자를 대함으로써 간호 대상자 스스로 자산의 내면을 들여다보고 편안함을 느낄 수 있도록 도왔으며, 대상자에게 관심을 표현하고자 노력하였다고 하였다.

우울이나 자살 사고가 있는 환자와 면담을 할 때 눈을 마주치면서 최대한 진실한 마음으로 조용히 차분하게 묻게 되고, 처치를 하다가도 자주 환자상태를 관찰하면서 지금 기분은 어떠니? 등의 질문을 자주 합니다. 이 프로그램 듣고 나서 자신감이 생겨서 더 환자에게 잘 다가갔던 것 같고 질문도 적절하게 했던 것 같습니다(참여자 4).

(2) 실습 경험을 바탕으로 자살예방 중재를 시행함

참여자들은 프로그램의 실습 경험이 실제 위기에 처한 간호 대상자들을 간호할 때 그들의 문제를 깊이 탐색하고 자살 예방 중재를 제공하는데 도움이 되었다고 하였다.

[…] 갑자기 자살을 생각한 적 있다고 말하는 것입니다. 속으로는 솔직히 흠칫 놀랐습니다. 그런데 티를 안 내려고 노력했습니다. 그때 교육에서 배우지 않았다면 무척 막연하고 어떤 말을 해야 할지 몰랐을 것 같은데 그래도 연습해 본 적이 있으니까 그 순간에 당황한 기색 없이 질문을 할 수 있었습니다(참여자 5).

또한 눈 맞추기, 경청 등 다양하고 효과적인 치료적 의사소통 기술을 임상 실무에 적용할 수 있게 되었으며, 환자와의 대화나 면담에 보다 적극적인 태도로 임할 수 있게 되었다고 하였다.

(3) 대상자의 긍정적 변화를 통해 간호 중재의 중요성을 인식함

참여자들은 간호 현장에서 자신의 반응과 대처를 통해 위기 상황에 놓인 간호 대상자들이 긍정적으로 변화하는 과정을 경험하였고, 이를 통해 보람과 감동도 느끼게 되었음을 표현하였다.

환자가 밤인데 앉아 있는 것을 발견하고 면담을 시작했는데[…] 1시간 반 정도 이야기를 했는데 극적으로 마음이 풀리는 것을 보고 교육 때 들었던 것을 잘 적용해서 환자가 마음을 열었구나, 정말 위험한 상황일 수도 있었는데 그 위기를 다행히도 잘 해결했구나 싶었습니다. 잘 들어주기만 해도 격한 마음이 진정되는 것을 알았습니다(참여자 2).

[…] 저는 이것이 그 환자의 어떤 삶의 희망적인 부분이라고 생각을 해서 ‘너는 할 수 있다. 노력을 하면 못할 것 없다’ 격려를 해주었더니 ‘정말 열심히 해서 OO에 도전해 보고 싶다. 잘 되는 것 보여드리고 싶다’고 했습니다. 정말 감동을 받았습니다. 제가 보이는 관심과 격려가 환자에게는 정말 도움이 될 수 있구나 느꼈습니다(참여자 4).

(4) 자살 예방에 대한 믿음이 견고해짐

참여자들은 군 자살예방에서 자신의 역할이 중요함을 재인식하고, 간호장교의 지속적인 관심과 노력에 따라 자살은 예방이 가능하다는 믿음을 공고히 하였다.

임상에서 환자와 가장 접촉이 많은 것이 간호사이지 않습니까. 그래서 간호장교가 그 누구보다 자살예방활동을 더 효과적으로 잘 할 수 있다고 생각합니다. 면담도 하고 직접 변화를 잘 관찰하고 느끼고 군의관과 의견을 나누어야 하기 때문에 간호장교가 자살예방을 할 수 있다는 믿음이 강해졌습니다(참여자 6).

(1) 자신의 부족한 역량을 알게 됨

참여자들은 간호 대상자의 심리적 위기와 자살 위험을 평가한 후 대상자의 상황에 적절하게 대처할 수 있는 역량의 한계를 느끼고 있었다.

자살에 대해 질문을 하는 것이 어렵지는 않지만, 막상 환자에게 어떻게 반응하고 어떤 식으로 피드백을 줘야 할지 모르겠고, 이야기에 집중하다 보면 자살에 대한 계획, 과거의 시도 경험 등 구체적인 것을 물어야 하는데, 계속 듣기만 하다가 기회를 놓치기도 했던 것 같습니다. 대화를 이끌어 가는 것이 힘들다는 것을 느꼈습니다(참여자 2).

또한 간호 대상자의 안전확보와 비밀유지와 관련하여 현실적 갈등을 경험하고 있었으며, 즉각적인 개입여부를 판단하고 이차적 이득을 식별하는데 어려움을 겪고 있었다.

면담을 요청한 한 환자가 정말 우울해 보였는데 정신과 진료를 확고히 거부했습니다. 자살 사고도 없고 무엇인가 애매한 수준이어서 어느 정도에서 프라이버시를 지켜주고, 개입을 해야 하는지 판단이 어려웠습니다(참여자 5).

(2) 위기 상담가로서 더 성장하고 싶은 바램

참여자들은 간호 대상자들이 겪는 심리적 문제를 극복할 수 있도록 도움을 주기 위해 위기 상담가로서 자신의 대처 능력이 향상되고 성장하기를 희망하였다. 또한 자신들의 적절한 중재를 통해 간호 대상자들이 가지고 있는 정신과 진료와 상담에 대한 편견이 감소되기를 기대하고 있었다.

제가 경험이 많고 잘 알고 있다면 환자의 문제에 잘 접근해서 이끌어 낼텐데… 자연스럽게 면담을 시작하고 대화가 끊어지지 않도록 질문이나 이야기를 이어가는 훈련을 더 하고 싶습니다(참여자 1).

자신이 힘들 때에도 상담 받거나 정신과 진료를 보는 것에 대해 상당히 부정적으로 생각하는 것을 알게 되었습니다. 제가 그런 상황에서 환자의 문제를 듣고 잘 대처하거나 설명을 잘 해주면 더 좋은 결과가 있을 것 같았습니다(참여자 5).

(3) 지속적인 교육과 실무현장에서의 소통을 희망함

참여자들은 자살 위기에 놓인 대상자들을 만나는 기회가 많지 않고, 시간이 지남에 따라 교육 내용이 잊혀지는 한계점을 언급하면서 이를 극복하기 위하여 주기적 교육이 필요함을 역설하였다.

교육을 받은 지 시간이 지나기도 했고, 자살 위험이 있는 환자를 많이 만나지도 않다 보니, 순간 어떻게 해야 하나 당황스러워서 정신과 협진 이야기만 해주고, 정서적 지지는 잘 해주지 못해서 정말 아쉬웠습니다. 나중에 프로그램 할 때 배운 내용을 다시 찾아보긴 했는데, 또 환자 케이스가 많지않다 보니까 잊어버리게 되었던 것 같습니다. 반복해서 교육을 듣거나 참고할 수 있는 매뉴얼이 필요하다고 느낍니다(참여자 3).

또한 소그룹 토의나 사례연구를 통해 근무자간의 소통과 교육적인 문화가 형성되기를 희망하였다.

교육 때 했던 시뮬레이션 내용이 너무 좋았어서 그런 프로그램을 병원에서 다시 받으면 좋겠습니다. 저희끼리 모여서 사례를 연구하고, 생각하는 시간을 갖는 것도 도움이 될 것 같습니다(참여자 5).

정신과적 문제를 가진 환자들을 어떻게 중재할 것인가는 주제로 교육이 자주 있었으면 좋겠습니다. 자살에 대해서 근무자들끼리 함께 논의 할 시간이 있다면 그것만으로 무척 도움이 될 것 같습니다(참여자 3).