1. 연구의 필요성

세계보건기구(World Health Organization)에 따르면 심혈관질환과 관련된 사망자 수는 매년 약 1,790만 명이었으며, 이는 전세계 사망자의 32.0%에 해당한다[1]. 심혈관질환의 주요 질환 중 하나인 관상동맥질환(coronary artery disease)을 진단받게 되면 경피적 관상동맥 중재술(percutaneous coronary intervention [PCI]) 치료를 받게 되며[2], PCI는 빠른 회복과 높은 성공률, 시술 후 낮은 사망률 등의 이점이 있다[3]. 그러나 PCI 시행 후에도 경과에 대한 관심과 적극적 관리가 필요하며, PCI 후 경과를 추적한 선행연구에서 환자의 최대 20.0%에서 재협착 위험성이 있었으며, 돌연사 비율이 건강한 인구보다 4~6배 높았다[4]. 8.7%는 심혈관 관련 원인으로 1년 이내에 재입원을 하였고, 29.0%에서 주요 심혈관 사건(major adverse cardiac events [MACE])이 발생하였다[5]. MACE에는 심부전, 심근경색, 협심증, 뇌졸중, 심혈관 사망 등이 포함되며 PCI 후 관상동맥질환자의 예후의 중요한 지표이다[6].

PCI 시행 이후 운동, 식이, 올바른 약물복용 및 질병 관리는 재협착 예방 및 기능 회복을 위해 중요하며, 알맞은 건강 행위의 실천이 이루어졌을 때[1, 7], 심혈관 사건 발생이 20.0% 감소하고, 평균 기대 수명이 5년 연장되는 것으로 나타났다[8]. 선행연구에서 운동과 식이요법, 금연, 체중, 혈압, 지질 및 심리사회적 관리 등으로 구성된 심장 재활 프로그램에 3개월간 참여한 실험군에서 혈압, C반응 단백질(C-reactive protein), 지질과 같은 심혈관 위험 요인이 감소하였고, 심폐지구력 및 삶의 질이 향상되었으며, 재입원, 재시술 및 조기 사망이 감소하였다[9, 10, 11, 12, 13]. 이처럼 운동, 교육과 같은 비약물적 중재는 신체적, 정신적 위험이 적고 저렴한 비용으로 환자가 적극적 참여할 수 있다는 장점이 있으며, 약물요법과 함께 또는 단독으로 사용 가능하여 간호 실무에서 적극적으로 활용할 수 있다[14]. 그러나 PCI 후 점차 짧아지는 재원 기간을 고려할 때 병원 입원 기간에 이루어지는 환자 교육은 퇴원 후 이차적으로 발생할 수 있는 건강문제를 예방하는 데는 한계가 있다[15, 16].

현재까지 관상동맥질환자를 대상으로 시행한 비약물적 중재에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 운동중재에 대한 네트워크 메타분석[17], 다양한 운동중재에 대한 효과분석[18], 심장 재활의 핵심 구성요소의 효과 비교[19] 등이 있다. PCI를 시행한 관상동맥질환자에게 적용한 운동의 효과를 분석한 문헌[18]에는 걷기(6편, n = 877), 자전거 타기(5편, n = 717), 스트레칭과 맨몸운동(4편, n = 750) 등의 운동중재 효과를 검증한 무작위 대조군 연구(randomized controlled trials [RCTs])가 포함되었고, 심근경색 발생, 재협착, 심혈관질환으로 인한 사망에 그룹별 유의한 차이가 있었다. 관상동맥질환자를 대상으로 시행한 심장 재활의 핵심 구성요소에 따른 건강결과에 대한 효과를 분석한 문헌[19]에서는 148편의 RCTs (N = 50,965)가 포함되었고, 중재의 핵심 구성요소로는 운동, 식이상담, 환자 교육(생활습관 교육), 심리사회적 관리(스트레스 관리, 사회적 지지), 위험 요인 수정(고혈압, 비만, 당뇨, 흡연관리)과 같은 비약물적 자가관리가 포함되었다. 메타분석 결과, 운 동은 사망 감소에 효과적이었고(HR = 0.74, 95% CI = 0.60~0.92), 심리사회적 관리는 재입원율 감소에 효과적이었다(HR = 0.76, 95% CI = 0.58~0.96) [19].

PCI 후 관상동맥질환자의 예후에 MACE가 중요한 지표[6]임에도 불구하고 MACE에 포함되는 결과변수에 대한 비약물적 중재의 효과를 평가한 문헌은 아직 부족한 실정이다. 좌심실 박출률(left ventricular ejection fraction), 6분 보행검사(six-minute walking distance), 좌심실 확장기말 직경(left ventricular end diastolic diameter) 등 단일중재에 대한 효과를 분석한 선행연구는 있으나[18, 19], MACE가 주요 결과변수는 아니었다. 복합중재는 운동, 식이, 금연, 환자 교육, 스트레스 관리와 같은 구성 요소가 두 가지 이상 제공되는 중재를 의미하며[20], PCI 시행 후 두 가지 이상의 중재를 결합한 복합중재의 효과에 대한 검토는 거의 없다[17]. PCI를 시행한 관상동맥질환자는 퇴원 후 재발에 대한 부담감, 저하된 운동 능력과 삶의 질 등과 같은 여러 문제에 대처해야 하고[21], MACE 예방을 위해 다양한 질병 관리 활동에 참여해야 한다[1, 7, 8]. 유럽 심장 예방 협회에서는 PCI 후 운동, 식이, 금연, 환자 교육 및 스트레스 관리 등의 요소를 포함한 복합 재활 프로그램을 권장하고 있으며[22], 두 가지 이상의 복합중재는 PCI를 시행한 관상동맥질환자가 가이드라인을 준수하고 발생할 수 있는 다양한 문제에 대처하는 것을 가능하게 한다[23]. 이에 본 연구는 PCI를 시행한 관상동맥질환자에게 적용된 비약물적 중재가 MACE 발생에 미치는 효과에 대해 출간된 무작위 대조군 연구를 대상으로 분석하여, MACE 예방을 위한 체계적이고 객관적인 근거를 제시하고 효과적인 중재개발의 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 관상동맥질환을 진단받고 PCI를 시행한 환자를 대상으로 비약물적 중재를 적용한 무작위 대조군 연구를 체계적으로 검토하고 중재의 효과를 분석하기 위한 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.

1. 연구 설계

본 연구는 PCI를 시행한 관상동맥질환자에게 제공된 비약물적 중재 효과를 보고한 무작위 대조군 연구를 대상으로 분석한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다. 한국보건의료연구원(National Evidence based Healthcare Collaboration Agency [NECA])의 ‘체계적 문헌고찰 매뉴얼’ [24]과, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA)의 체계적 문헌고찰 보고지침[25]에 따라 본 연구를 수행하였다(PROSPERO registration number: CRD42023462690).

2. 자료선정기준 및 배제기준

체계적 문헌고찰 보고지침의 핵심질문 형식인 participants, intervention, comparisons, outcomes, study design (PICO-SD)에 따라 자료선정기준 및 배제기준을 구체적으로 제시하면 다음과 같다.

3. 문헌검색 및 선정

4. 자료분석 방법

1. 자료 선정

전자 데이터베이스에서 검색된 논문은 PubMed 1,514편, CENTRAL 712편, EMBASE 198편, CINAHL 71편으로 총 2,495편이었으며 서지 관리 프로그램(EndNote 21)에서 중복자료 274편을 제외하고, 연구자가 수기로 중복자료 126편을 제외한 결과 총 2,095편이 확인되었다(Supplementary Figure 1). 이후 문헌의 제목과 초록을 확인하여 자료선정기준 또는 제외기준에 따라 각각 1,828편, 176편을 제외하여 91편의 논문이 남았다. 그 중 13편의 논문은 원문이 확인되지 않아 제외하였고, 78편의 논문의 원문을 확인하여 포함 여부를 확인하였다. PCI를 시행한 대상자가 아님(n = 13), 비약물적 중재 아님(n = 12), 부적절한 결과변수(n = 8), RCT가 아닌 연구(n = 12), 원문 없음(n = 10), 영어 이외의 언어(n = 5)로 총 60편의 논문을 제외하여, 최종 18편의 논문을 선정하였다.

최종 문헌의 참고문헌을 수기로 검색하여 찾은 논문의 수는 2편이었으며 1편의 문헌은 영어 이외의 언어로 작성되어 제외되었다. 나머지 1편의 문헌[30]은 최종 선정된 문헌[31]과 동일한 연구팀에서 제공된 동일한 중재이고 측정된 결과변수도 같았으나 출판연도는 다른 유사 출판물로 확인되어 최신 버전의 자료를 채택하였다[32]. 결과적으로 수기 검색을 통해 최종 문헌에 포함된 문헌은 없었다.

2. 경피적 관상동맥 중재술을 시행한 대상자에게 적용한 비약물적 중재 연구의 방법론적 질 평가

체계적 문헌고찰에 포함된 18편의 RCTs 연구에 대해 방법론적 질 수준을 평가한 결과, 무작위과정에서 생기는 비뚤림 위험에서 비뚤림 위험이 낮은 연구는 5편(27.8%)이었고, 무작위 배정이라고 기술은 하였으나 방법과 눈가림에 대한 내용이 구체적으로 제시되지 않아 일부 우려로 평가된 문헌이 12편(66.7%)이었으며, 비뚤림이 높은 연구는 1편(5.6%)이었다. 의도한 중재에서 이탈로 인한 비뚤림 위험(중재 배정 효과)에서는 18편(100.0%)의 연구 모두에서 비뚤림이 낮음으로 평가되었다. 중재결과 자료의 결측으로 인한 비뚤림 위험에서는 12편(66.7%)의 연구에서 비뚤림 낮음으로 평가되었고 일부 우려는 6편(33.3%)이었으며, 비뚤림 위험이 높은 연구는 없었다. 중재결과 측정의 비뚤림 위험에서는 18편(100.0%) 모두 비뚤림 위험이 낮았다. 보고된 연구 결과 선택의 비뚤림 위험에서 비뚤림 위험이 낮은 연구는 12편(66.7%)이었으며, 일부 우려는 6편(33.3%)으로 나타났고, 비뚤림 위험이 높은 연구는 없었다. 이를 종합해 볼 때, 본 연구에서 최종 선정된 18편의 연구들 중 비뚤림 위험이 낮음이 2편(11.1%), 일부 우려가 15편(83.3%), 높은 비뚤림 위험은 1편(5.6%)이었다. 높은 비뚤림 위험이 있는 1편[33]의 문헌은 중재 배정 시 무작위화 방법을 서술하지 않았고, 기저상태에 대한 통계적 검정을 시행하지 않아 높음으로 평가되었다. 모든 연구에서 연구방법에 언급된 주요 결과지표에 대한 연구결과를 제시하여 ‘선택적 결과보고’에 대한 선택 비뚤림 위험이 낮다고 판단하여 최종분석에 포함하였다(Supplementary Figure 2).

3. 비약물적 중재 연구의 특성

본 연구에는 총 18편의 문헌이 포함되었고, 실험군 1,445명, 대조군 1,453명이었으며, 문헌의 특성은 Table 1과 Table 2와 같다. 2019년 이후 출판된 문헌이 10편(55.6%)이었고, 2008년부터 2018년까지 5편(27.8%), 2007년 이전은 3편(16.7%)이었다. 연구 수행 국가는 중국이 11편(61.1%), 스웨덴과 미국이 각각 2편(11.1%), 일본, 이집트, 노르웨이가 각각 1편(5.6%)이었다. 중재 환경은 개인 기반 중재가 12편(66.7%), 그룹 기반 중재가 6편(33.3%)이었다. 표본 수는 100명 미만이 6편(33.3%), 100명 이상 200명 미만이 10편(55.6%), 200명 이상이 2편(11.1%)이었다. 대상자 연령은 35~65세 미만이 13편(72.2%), 65세 이상이 5편(27.8%)이었다.

Table 1
Descriptive Summary of the Included Studies (N = 18)

• Download Table

Table 2
Characteristics of Included Studies (N = 18)

• Download Table

비약물적 중재 유형은 복합중재가 9편(50.0%)으로 가장 많았고, 복합중재에 포함된 중재 내용을 살펴보면, 모바일 앱 기반으로 시행한 건강 교육과 매일 1시간씩 환자 간 경험 공유 및 토론[34], 커뮤니티 기반 운동 프로그램과 금연 상담 및 스트레스 관리 프로그램[35], 스마트폰 기반 심장 재활 프로그램과 의료진 상담[36], 운동, 식습관, 금연, 금주, 복약지도와 전화 또는 가정 방문을 이용한 추적관찰[37], 커뮤니티 그룹으로 구성된 운동 프로그램과 운동 후 불편감에 대한 일지 기록하기, 전화 모니터링[38], 운동과 식이요법 평가, 응급 상황 및 증상 관리 교육, 의사소통 및 자기관리 장려[39], 운동, 식이요법, 스트레스 관리, 금연 및 금주 생활습관 교육과 훈련 활동 프로그램[31], 태극권, 스퀘어 댄스, 걷기가 포함된 운동 재활, 약물 및 생활습관 교육, 전화나 모바일 앱을 통한 의료진 상담[40], 화상회의를 통한 운동 프로그램과 식이요법, 금연 등의 생활습관 교육[41]으로 구성되어 있었다.

운동중재는 6편(33.3%)이었고, 포함된 중재 내용을 살펴보면, 운동기반 심장 재활[42], 가정에서 하는 자전거 운동, 조깅, 수영, 탄력밴드를 이용한 저항성 운동[43], 유산소 운동[33], 스트레칭 및 체조 등의 운동 프로그램[44], 30분으로 구성된 고강도 인터벌 운동[45], 시술 후 7일 동안의 점진적 운동[46]으로 구성되어 있었다. 교육중재는 3편(16.7%)이었고, 포함된 중재 내용을 살펴보면 약물 교육과 모바일 앱을 사용하여 건강 교육에 대한 피드백 제공[47], 금연, 금주, 식단 및 운동과 질병에 대한 관련 지식 제공[26], 입원 중에는 매주 PCI 후 예방관리에 대한 교육과 퇴원 후에는 질병 예방 및 약물 교육[27]으로 구성되어 있었다.

중재 기간이 1개월 미만인 논문이 1편(5.6%), 1~6개월은 11편(61.1%)으로 가장 많았고, 6개월 초과는 6편(33.3%)이었다. 중재 횟수는 주 1~6회는 9편(50.0%)으로 가장 많았고, 매일은 3편(16.7%), 주 1회 미만이 4편(22.2%), 중재 횟수를 명시하지 않은 논문이 2편(11.1%)이었다. 대부분의 문헌에서 1개 이상의 결과변수를 포함하였으며, 협심증을 측정한 논문은 7편(38.9%), 심부전은 3편(16.7%), 심근경색은 11편(61.1%), 재협착은 3편(16.7%), 심혈관질환과 관련된 재입원은 9편(50.0%), 심혈관질환과 관련된 사망은 8편(44.4%)이었다.

4. 비약물적 중재의 효과

비약물적 중재의 효과는 결과변수에 대한 정량적 값을 보고한 논문을 대상으로 분석하였으며 결과변수별 교차비를 산출하였다. 본 연구에 포함된 문헌 18편 중 Bäck 등[43]의 연구는 재협착의 결괏값을 제공하지 않았고 Xiao 등[35]의 연구는 MACE 개별요인의 결괏값을 제공하지 않아 제외하였다.

따라서 본 연구의 메타분석에 포함된 논문은 총 16편이었고, 포함된 대상자 수는 실험군 1,342명, 대조군 1,355명이었다. MACE에 해당하는 협심증, 심부전, 심근경색, 재협착, 심혈관질환과 관련된 재입원 및 사망에 대한 비약물적 중재의 효과는 Table 3, Supplementary Figure 3과 같다. 비약물적 중재의 유형별 교육, 운동, 복합중재의 효과와 환경별 개인 또는 그룹의 효과는 Table 4와 같다. 비약물적 중재의 기간별 효과는 Table 5와 같다.

Table 3
Effects of Non-pharmacological Intervention on Major Adverse Cardiac Events (N = 16)

• Download Table

Table 4
Effects of Non-pharmacological Interventions on Major Adverse Cardiac Events by Intervention Type and Format (N = 16)

• Download Table

Table 5
Effects of Non-pharmacological Interventions on Major Adverse Cardiac Events by Intervention Duration (N = 16)

• Download Table

5. 출판 편향 분석

협심증, 심부전, 심근경색, 재협착, 심혈관질환으로 인한 재입원 및 사망의 효과크기에 대해 funnel plot으로 출판 편향 검정을 시행한 결과, 대체적으로 좌우대칭을 이루어 출판 편향이 없는 것으로 해석하였다(Supplementary Figure 4). Egger’s linear regression test로 출판 편향을 분석한 결과, 협심증(p = .736), 심부전(p = .760), 심근경색(p = .547), 재협착(p = .725), 심혈관질환으로 인한 재입원(p = .720) 및 사망(p = .103) 모두 출판 편향이 없는 것으로 나타났다.