1. 연구의 필요성

인간주의적 관점을 취하는 간호이론가인 Watson [1]은 돌봄을 간호의 도덕적 이상이자 핵심 개념으로 간주하였다[1]. 간호에서의 돌봄은 간호사의 개별적ㆍ공감적 접근, 관심 기울이기, 경험과 민감성을 특징으로 하는 환자와의 관계로 이해되는 간호사의 영역으로 볼 수 있다[2]. 그러므로 인간주의적 관점에서 간호사-환자 관계는 전인적인 사람-중심의 돌봄을 구현하는 데 있어서 중요한 역할을 한다[3]. 최근 간호사들은 간호사-환자 관계를 개별 환자의 욕구 충족을 가능케하는 맞춤형 전인간호, 안위간호, 그리고 인간의 존엄성을 증진시키는 돌봄 활동의 매체로서 인식하고 있다[4]. 실제로 임상에서 환자 개개인을 충분히 이해하기 위하여 간호사들은 환자와 의미 있는 관계를 맺고 치료적 관계로 나아가길 열망한다. 하지만 간호사-환자 관계를 통해 잠재적, 실제적 환자 돌봄 역량을 강화하고자 하는 간호사들의 이러한 강한 바램과는 달리 환자와의 관계 형성은 간호 조직 문화, 간호의 숙련도, 환자 중증도 또는 의식 상태에 따른 상호작용 및 반응 수준 등의 영향을 받는다[4, 5, 6].

무엇보다도 사람-중심 돌봄의 핵심은 간호사와 환자의 치료적 관계에 있지만 중환자실과 같이 중증도가 높고 최첨단 의료 기술로 기계화된 환경에서 간호사들이 환자와 관계를 통한 돌봄을 수행하기에는 많은 도전을 받는다[3, 7, 8]. 또한 중환자실 간호사들은 다양한 종류의 모니터와 의료장비를 사용하고 기계에서 제공하는 정보를 환자 간호를 위해 분석, 활용하는 데 있어서 기술적으로 능숙해야하기 때문에, 의료장비에 대한 지식과 돌봄에 대한 자신감이 부족한 간호사는 환자와 관계를 형성하는데 있어서 더 큰 어려움을 겪는다[8]. 한편 중환자실은 전문적인 간호 기술이 복합된 집중적인 돌봄이 가능한 공간으로, 간호사와 환자가 접촉하는 시간이 많아지기 때문에 일반병동보다 간호사가 환자와 치료적 관계 역량을 강화하는데 있어서 더 적합할 수도 있다[4]. 하지만 간호사의 의사소통은 대체로 간략하며 폐쇄형 질문을 사용하고 신체적 간호에 대한 정보만을 주로 진술하거나 간호 지시의 전달이 대부분이다[7, 9]. 게다가 인공호흡기를 적용 중인 환자의 경우에는 서로간 의사소통 빈도가 줄어들고 이는 의사소통 단절을 초래하여 결국 간호사-환자 상호작용의 질을 저하시켜 환자의 불안, 분노, 좌절감 등을 유발할 수 있다[5]. 특히 의식이 있는 중환자실 환자는 입실 스트레스로 인해 공포, 불안, 우울, 외로움 등 다양한 심리 증상을 경험하고 있어[10], 간호사는 환자의 신체 및 심리적 회복을 위해 환자와 맺는 관계가 중요함을 인식해야 한다. 실제로 간호사-환자 관계에서 지지적, 긍정적, 공감적 돌봄을 통한 신뢰와 치료적 관계 경험은 질병 경험에 있어서 환자의 고통과 심리적 증상을 완화하고 만족도를 증가시키며, 환자가 질병 과정에 적응하고 대처할 수 있는 힘을 준다[11]. 그러므로 중환자실 간호사-환자 관계의 본질과 현상에 대한 심층적인 탐색은 중환자실 간호의 질 향상을 위한 기초자료가 될 수 있을 것이다.

지금까지 중환자실 간호사를 대상으로 한 외국의 질적 연구를 살펴보면 중환자실 간호사의 돌봄 경험[3, 6, 8, 12, 13], 의사소통과 상호작용[5, 7, 9], 중증환자 돌봄에서의 간호사-환자 관계에 관한 18개 질적 연구의 메타합성[4] 등 다양한 연구가 진행되었다. 하지만 국내의 연구는 임종환자 돌봄 경험에 관한 질적 연구[14, 15, 16]가 주를 이루고 있을 뿐 아니라, 이 연구들은 간호사가 환자에게 제공하는 일방향적 돌봄에 초점을 맞추고 있어 간호사-환자 관계에서 나타나는 상호성을 고려한 사람-중심의 관계 돌봄 경험의 본질을 심도 있게 반영하지 못했다는 한계를 갖고 있다.

한편 간호사-환자 관계에 대한 이론을 살펴보면 Travelbee [17, 18, 19]는 질병과 고통의 경험 속에서 의미를 발견하는 인간 대 인간의 상호 과정을 통한 관계 맺음 간호를 주장하였으며, 관계에서 드러나는 역동적인 인간관계 양상으로써 공감, 연민, 라포와 함께 질병, 희망, 인간 대 인간 관계, 의사소통, 상호작용, 간호 요구, 지각, 고통, 의미 찾기, 자신의 치료적 이용, 자아실현 등의 개념들을 제시하였다. 특히 Travelbee [19]는 인간을 되어감(becoming)의 과정에 있는 존재로, 그리고 다른 인간을 이해하는 것은 자신에 대한 자각으로부터 이루어진다고 하였다. 하지만 이러한 개념들은 추상적이고 이론적이어서 이를 기반으로 실제 간호 현장의 인간관계 현상을 이해하는 데에는 어려움이 있기 때문에 이론과 실무의 간격을 좁히기 위한 연구가 필요하다. 이에 본 연구는 인간 대 인간 관계 모형을 구성하는 공감, 연민, 라포 등의 개념을 토대로 중증환자 또는 무의식 환자와의 상호작용, 공감과 동정의 경험, 치료적 관계 형성 경험을 탐문함으로써 실제 중환자실 환경에서 간호사가 경험한 사람-중심의 관계 돌봄의 현상을 이해하고자 시도되었다. 특히 중환자실 간호사들은 많은 시간을 환자의 개별 욕구를 충족하기 위한 돌봄 활동에 몰입하고 있기 때문에 이들이 경험하는 환자와의 관계와 그 본질에 대한 연구는 의미가 있다고 본다.

본 연구에서 적용할 해석 현상학적 분석(interpretative phenomenology analysis [IPA])은 심리학에서 창안되어 소개되었으며, 경험적이고 심리적인 속성에 초점을 두는 질적 연구방법론이다[20]. IPA는 현상학, 해석학, 개별기술(idiography)의 특징을 포함하고 있으며, 현상학적 이론의 토대는 인간이 세상에 관여하는 데 있어서 타인과의 공유성, 관련성, 중복성의 성질을 갖는다는 상호주관성과 현상학적 탐구는 시작부터 해석적 과정이라는 하이데거의 관점에서 찾을 수 있다[20]. 그리고 사람들이 의미를 만들어 내는 행위에 대한 해석에 중점을 두는 IPA의 특징인 개별기술(idiography)이란 개인의 주관적 경험 사례로부터 얻은 개인의 실체, 구성, 통찰력에 초점을 두고 분석하는 것으로써 살아있는 경험에 대한 개인의 지각이나 설명을 탐구한다[20, 21]. 이는 참여자의 특별한 경험에 대한 상세한 분석을 가능하게 한다. 특히 IPA는 건강, 질병, 관계, 돌봄, 정체성과 관련된 경험들을 개인이 어떻게 의미화 하는지에 대한 탐구를 가능하게 하는 방법론[20, 21]이기 때문에 본 연구의 목적에 적합하다. 또한 전체와 부분을 넘나드는 해석학적 순환과 현상에 대하여 참여자가 이해한 것을 연구자가 참여자의 관점과 입장에서 부분적으로 이해하려고 노력하는 이중의 해석 과정[20, 21]은 중환자실이라는 특별한 환경에서 간호사가 경험한 인간관계 현상에 대해 간호사 개인의 주관적 인식과 의미를 이해할 수 있도록 할 뿐만 아니라 돌봄 관계 경험 이면의 심층적인 의미를 드러내게 하는데 적합한 연구 방법이라고 본다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 간호사-환자 관계를 통한 사람-중심 돌봄 현상을 2년 이상의 실무경험이 있는 중환자실 간호사의 관점에서 이해한 구조로 구성하는 것이다. 연구 질문은 ‘중환자실 간호사는 환자와의 인간 대 인간 관계에서 경험하는 돌봄 현상을 어떻게 이해하는가?’이다.

1. 연구 설계

본 연구는 환자와의 인간 대 인간 관계에서 경험된 돌봄 현상에 대한 중환자실 간호사의 지각 및 경험된 내용의 주관적 의미를 밝히고 이를 심층적으로 이해하고 기술하기 위해 해석 현상학적 분석을 적용한 질적 연구이다.

2. 연구 참여자 선정 및 윤리적 고려

본 연구 참여자는 상급종합병원 중환자실 근무경험이 있는 간호사 11명이었다. 관계 형성에 있어서 환자보다 간호사가 더 주도적인 위치에 있기에 돌봄은 간호사의 영역에 속한다[2]. 따라서 본 연구에서는 중환자실 간호사를 대상으로 관계 돌봄의 경험을 이해하고자 한다. 연구 참여자 선정 기준은 다음과 같다. 첫째, 상급종합병원 간호사로서 2년 이상의 중환자실 근무 경력을 가진 자이다. 이는 동일한 현장에서 2년 이상의 간호 실무 경험을 가진 간호사는 비록 속도와 융통성 측면에서 숙련가(proficient)보다 떨어지지만 다양한 응급 상황에 대처하고 관리할 수 있는 숙달된 능력을 갖추었음을 보고한 Benner [22]의 ‘초보자에서 전문가로’ 이론을 근거로 적임자(competent)이상에 해당되는 자를 선정기준으로 삼았다. 본 연구의 실제 참여자들은 중환자실 실무 경력이 2년 이상 3년 미만이 1명, 3년 이상 5년 미만이 2명, 5년 이상이 8명으로 전문가(expert) 역량을 가진 간호사들이 많이 포함되었다. 둘째, 본 연구 목적을 충분히 이해하고 연구 참여에 자발적으로 동의한 자이다. 본 연구는 눈덩이 표본법을 사용하여 위의 기준을 만족하는 참여자 중 생생하고 풍부한 경험을 나누어 줄 수 있는 자를 선정하였으며, 연구가 진행되는 전 과정 동안 참여자의 윤리적 보호를 적극 고려하였다. 연구를 시작하기에 앞서 연구자가 소속된 기관의 생명윤리위원회 승인(IRB No. 1512/002-010)을 받았으며, 연구 참여자에게 연구의 필요성, 목적, 연구과정에 대하여 설명하고 자발적 참여의사를 확인하였다. 심층 면담 시에는 구두로 동의를 구한 후 면담내용을 녹음하였으며 개인정보와 면담내용은 연구목적 이외에는 사용하지 않을 것과 익명성, 비밀유지, 연구 참여 철회 가능성 등 윤리적 고려사항을 제공하였다. 본 연구의 참여자는 모두 여성으로 평균 나이는 30세(26~44세), 중환자실 평균 근무경력은 6.4년(2.5~16년), 근무 부서는 내과계 중환자실 4명, 외과계 중환자실 3명, 심폐중환자실 2명, 심장내과 중환자실 1명, 소아중환자실 1명이었다(Table 1).

Table 1
Participant Characteristics

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3. 자료수집 방법과 절차

심층 대면 면담은 2016년 1월 1일부터 2016년 11월 30일까지 연구자 1인이 수행하였다. 면담 횟수는 1회였으며, 면담 시간과 장소는 주로 참여자가 근무하는 병원의 도서관 스터디룸, 진료 시간 이후 독립적인 외래 공간, 스터디 카페에서 약 40분~80분 정도 이루어졌다. 본 연구의 면담은 반구조화된 면담 질문지를 이용하여 “중환자실 간호사로 근무하면서 기억나는 환자와의 관계가 있다면 경험중심으로 이야기해주세요”라는 개방형의 주 질문에서 시작하여, 개별 환자와의 구체적 인간관계 경험에 대한 질문으로 면담을 진행하였다. 사용된 보조 질문은 Travelbee [17, 18, 19]의 인간 대 인간 관계 모형(human-to-human relationship model)을 기반으로 개발하였는데, “환자에게 동정(또는 공감)을 느꼈던 경험이 있다면 말씀해주세요”, “의식이 없는 환자(또는 의식 있는 환자)와의 관계는 어떻게 이루어지나요?” 등과 같은 질문을 예로 들 수 있다(Table 2). 면담내용은 참여자의 동의 하에 녹음되었으며, 이론적 민감성을 증가시키기 위하여 면담에서 연구자가 궁금하거나 이해가 잘 되지 않는 부분은 이야기 흐름을 방해하지 않는 범위에서 추가 질문을 함으로써 그 현상을 보다 명료하게 이해하고자 하였다.

Table 2
Key Interview Questions

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4. 자료 분석

본 연구의 자료 분석은 Smith 등[20]이 제시한 IPA지침과 분석 절차에 따라 진행하였다(Figure 1). 첫 단계에서 연구자는 필사된 텍스트 자료를 반복적으로 읽으면서, 연구 현상에 대한 참여자의 경험에 대해 이해와 통찰을 얻고자 하였다. 다음으로 텍스트 자료를 주제화하기 위해 첫 번째 개별 사례의 필사본을 문장과 문단 단위로 분석하며 연구자의 탐색적 논평을 기록하였다. 탐색적 논평이란 필사 자료를 읽으면서 중요해 보이는 텍스트에 밑줄을 치고 이에 대한 연구자의 논평을 기록하는 것이다. 참여자 6의 경우를 예를 들어보면, ‘할머니가 그렇게 안 좋은 상황에서 저에게 고맙다고 하시고’라는 설명에 밑줄을 긋고서, 이에 대한 탐색적 논평으로 ‘경험을 이야기 할 때 환자라는 말을 사용하지 않고 할머니라는 말만 사용함, 기억나는 환자와의 관계 경험을 묻는 질문에 대해서 음성적 대화를 전혀 하지 못하고 필담만으로 소통을 하는 환자에 대한 이야기를 꺼냄’, ‘간호사가 내가 왜 그 할머니를 기억할까?’라는 질문을 스스로에게 던지며 자기 자신의 반응에 대해 내적 사고를 보임’ 등을 기록하였다. 이후 연구자는 필사본을 다시 읽으며 탐색적 논평을 바탕으로 초기 분석을 통해 드러나는 주제(emergent theme)를 기록하였고, 이를 나타난 순서대로 목록화 하였다. 다음 단계로 비슷한 주제끼리 군집화시켜 더 큰 주제를 생성하였으며, 이후 이 주제들 간의 관련성과 패턴을 찾아내는 사례 간 분석을 시행하였다. 예를 들어 ‘나를 이해해주는 환자’라는 주제는 ‘고맙고 감사함으로 소통함’의 주제와 묶어 하위 주제인 ‘건네준 감사함과 미안함의 깊은 울림’으로 통합하였다. 최종 분석과정에서는 공통된 고차원의 속성과 참여자의 고유한 개별적 특성을 반영하여 사례 간 유사성과 차이점을 비교한 후 9개의 주제(sub-ordinate theme)를 도출하였다. 4개의 상위주제(super-ordinate theme)는 9개의 주제를 군집화시켜 도출되었다.

Figure 1
Data analysis procedure based on Interpretative phenomenological analysis.

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Smith 등[20]에 따르면, 연구참여자가 많은 경우에는 연구 결과의 타당성을 높이기 위해 주제 발생의 빈도(occurrence)를 제시하는데, 이는 전체 사례 수 대비 공통적으로 도출된 주제를 포함한 사례 수 를 백분율로 계산한 것이다. 생성된 주제가 반복된다는 반복성을 결 정하는 기준은 연구자가 결정하게 되는데, Smith 등[20]은 발생빈도 50% 이상을 반복성의 기준으로 제시하였다. 이를 토대로 본 연구에 서도 전체 사례의 50% 이상에서 주제가 반복된 경우를 반복 주제 로 결정하였는데, 그 결과 탈락되는 주제 없이 6명 이상의 참여자에 게서 반복된 9개의 주제를 최종 연구결과로 선정하였다(Table 3).

Table 3
List of Super-ordinate Themes, Sub-ordinate Themes, and Quotes

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5. 연구의 질 확보

IPA 연구의 타당성과 질을 확보하기 위한 방안으로 Smith 등[20]이 제시한 Yardley [23]의 4가지 평가기준을 적용하였다. 첫째, 맥락에 대한 민감성(sensitivity to context)을 확보하기 위해 연구의 이론적 맥락 및 이와 관련된 문헌을 비판적으로 탐색하고 자료수집 절차를 면밀히 수립하였다. 면담은 상급종합병원에서 5년간 내외과 병동 및 중환자실 간호 경력과 5년의 교육경력이 있는 연구자 1인이 언어와 대화의 맥락에 대한 민감성을 갖고 심층적으로 진행하였으며, 연구자들은 최근 국내 중환자실 환경과 관련된 사회문화적 이슈에 대한 이해와 인식을 갖고 현상에 접근하기 위해 국내 중환자실 간호사들이 직접 집필한 에세이집 ‘도시에서 죽는다는 것’과 ‘나는 간호사, 사람입니다’를 읽으며 맥락적 민감성을 높였다. 한편 자료분석 과정에서는 이론이 해석에 영향을 줄 수 있음을 인지하고 이론이 개입되지 않도록 의식적 판단 중지를 하였으며, 도출된 연구결과는 논의에서 관련문헌을 통해 고찰함으로써 맥락에 대한 민감성을 제시하였다.

둘째, 몰입성(commitment)과 엄격성(rigour)측면에서 면담자의 전문성, 면담 환경, 연구설계를 면밀하게 검토하였다. 심층면담자는 질적연구학회, 응용현상학회 회원으로서 관련 학술대회와 워크숍에 참석하여 질적 연구에 관한 민감성을 지속적으로 함양해왔으며, 참여자에게 익숙한 환경에서 면담자가 공감적 경청의 태도로 면담을 진행함으로써 연구의 몰입도를 높였다. 또한 간호사와 환자의 관계에서 드러나는 돌봄 현상에 대한 인식은 다양하게 경험되고 설명될 수 있기 때문에 엄격성 확보를 위해 중환자실 환경에 중점을 두고 2년 이상 경력의 간호사를 선정하여 이론적 포화 상태에 도달했다고 판단될 때까지 총 11명의 자료를 수집하였다.

셋째, 투명성(transparency)과 일관성(coherency) 확보를 위해 해석 현상학적 분석 연구의 철학적 관점과 분석 방법을 신중히 본 연구에 적용하였다. 자료분석에 신중을 기하기 위해 연구자들이 여러차례 회의를 거치면서 IPA 절차에 따라 분석과 글쓰기, 다시 글쓰기를 반복하였다. 글쓰기에서는 현상학적, 해석학적 민감성이 드러날 수 있도록 참여자로부터 발췌된 경험 내용의 인용문과 연구자의 해석을 모두 제시하였다. 마지막으로 본 연구는 중환자실이라는 특수한 환경에서 경험되는 사람-중심의 관계 돌봄에 대한 현상에 대해 탐색함으로써 이론과 실무의 간격을 줄이고 실무에 활용할 수 있는 근거를 제시함으로써 질적연구로서의 영향력(impact)과 중요성(importance)을 확보하고자 하였다.

1. 상위 주제 1: 모니터 속 생명을 부닥쳐 만남

2. 상위 주제 2: 깊어지는 이해로 연결됨

3. 상위 주제 3: 인간다움을 지키며 연민으로 돌봄

4. 상위 주제 4: 끝이 보이는 여정을 함께 함