1. 연구의 필요성

임상의사결정(clinical decision making [CDM])은 제한된 정보로부터 합리적 판단을 해야 하는 간호사들의 중요한 능력중의 하나이다[1]. 이는 간호사가 환자의 문제를 확인하고 양질의 간호를 수행하기 위하여 적절한 방법을 선택하는 인지과정으로 환자간호에 큰 영향을 미치는 핵심적 능력이다[2]. 특히 의료기술의 발전과 간호 대상자의 건강에 대한 요구가 증가하는 시기에 임상의사결정은 전문직 간호사가 갖추어야 할 기술로서 간호사에게 중요한 초석(corner stone)이 될 뿐 아니라[3], 간호에서 가장 중요한 요소로 강조되고 있다[1].

Hoffman 등[4]에 의하면 이러한 임상의사결정은 대안이나 선택 사이의 선택과정을 의미하며, 간호실무의 핵심이 되는 문제해결능력의 일부로서 한번 내려진 결정으로 결론지어지는 선형적 관계가 아니라 자료수집, 기술, 대안의 선택, 추론, 합성, 증명의 과정을 거쳐 다시 회환되는 순환적 특성이 있다고 하였다. 또한 임상의사결정을 위해서는 지식이 있는 실무자, 신뢰할만한 정보의 투입과 지원적 환경이 필요하며, 간호사는 정보를 처리하는 과정에서 환자의 문제에 대한 단서를 발견하고 이를 통해 추후 직면하게 되는 환자의 일반적 문제에 대한 큰 그림을 구상할 수 있게 된다[5].

졸업하기 전 간호대학생들은 의사결정의 과정에서 타인의 지지가 필요하며, 동시에 자신의 결정에 책임을 질 수 있도록 준비가 필요하다[3]. 따라서 임상의사결정 과정을 습득하는 것은 졸업 후에 시작되는 것이 아니라 학부교육과정에서 미리 배우고 훈련하는 것이 필요하다[1, 3, 6]. 간호교육자 또한 학생들의 임상의사결정 과정에 미치는 영향요인을 파악할 수 있다면, 임상의사결정의 속성들을 학생들에게 잘 전달할 수 있을 것이다[6].

임상의사결정 과정에 영향을 미치는 요인으로 높은 불안과 낮은 자신감 같은 정서적인 요인들이 제시되었다[5, 7]. 특히 신규간호사나 임상경험이 제한적인 대상자의 불안은 의사결정과정에서 지배적인 감정 중의 하나로 환자에 대한 주의집중력을 감소시키고, 대안을 찾는 것을 실패하게 하여 환자의 상태변화에 대한 단서를 놓치게 한다[8]. 반면에 간호사의 불안이 감소되면 그러한 단서를 더 잘 발견하고 의사결정이 향상되며, 자신감이 높은 간호사는 그럴듯한 결정과 선택을 고려할 수 있는 능력이 더 크다[9]. 또한 실무환경의 지원은 의사결정에 중요한 요소로서 동료나 민감한 간호관리자의 지지와 긍정적인 피드백은 간호사의 자아성찰이나 임상의사결정을 확대하는데 도움을 주며, 자신감을 증진시키고 불안을 감소시킨다[10]. 이는 간호사 뿐만 아니라 간호대학생의 경우에도 적용되는데, 학생들은 자신감이 더 높을수록 실습 시 환자에게 집중을 더 잘 할 수 있었던 반면, 자신감이 사라질 때 불안감을 표현하였다[11]. 따라서 자신감과 불안은 의사결정과정의 정서적 장애로 임상의사결정과 관련된 교육과 학습과정에서 고려할 사항이다.

White [6]는 임상의사결정능력을 키우고 능숙해지는데 자신감과 불안정도가 영향을 주며, 임상의사결정 과정에 참여하기 전에 자신감, 불안과 같은 정서적 각성 수준을 알고 이를 관리할 수 있도록 고려해야 한다고 하였다. 그러나 지금까지 학생들은 임상실습에서 스스로 의사결정을 할 기회가 적었으며, 실습 중 문제해결 과정으로 간호과정을 적용해 봄으로써 의사결정 연습을 해오고 있으나, 실제 환자의 상태변화에 따른 적절한 의사결정 적용에는 어려움이 있으며, 이로 인해 임상의사결정 능력을 키울 기회를 갖기 어렵다[12].

이러한 문제점에 대한 대안으로 간호학과에서는 시뮬레이션교육 등과 같이 실제상황을 모방하도록 설계된 수업과정을 통해 환자에게 위해를 주지 않으면서 학생들이 임상의사결정을 할 수 있는 기회를 제공하고 있다. 그러나 간호사와 간호대학생을 대상으로 시뮬레이션 수행 경험이 임상수행능력, 지식, 자신감 및 자기효능감에 미치는 효과를 메타분석 한 결과를 보면, 이러한 교육이 임상수행능력과 같은 심동적 영역과 지식과 같은 인지적 영역보다 자신감, 자기효능감 등 정서적 영역에서 효과가 가장 낮은 것으로 나타나, 향후 자신감 및 자기효능감과 같은 정서적 영역에 대한 학습모듈의 개발 및 효과변인을 측정하는 연구가 지속적으로 필요함을 알 수 있다[13]. 따라서 간호대학생이 임상의사결정을 학습하고, 교수자가 이를 교육하는 과정에서, 학습자의 자신감의 부족 및 불안과 같은 정서적 문제와 자신감과 불안감의 수준이 어떠한지 고려하고 이를 다양한 학습과정에 접목할 수 있다면 학생들의 임상의사결정 관련 자신감을 증진시키고 불안을 감소시키는데 기여할 수 있을 것이다.

지금까지 임상의사결정능력을 측정하기 위한 도구로는 Clinical Decision-Making in Nursing (CDMNS) [2], Nursing Performance Simulation Instrument (NPSI) [14], Perceived and normative decisions inventories [15], Nursing Decision-Making Instrument (NDMI) [16] 등이 있다. 주로 임상의사결정능력 측정도구들로 개발 되었으나 신뢰도의 편차가 크거나[2], 문항수가 너무 많고 복잡하여 측정오류가 높으며[14], 의사결정에 대한 인식과 수행간의 차이를 측정하는 방식[15], 간호과정에서 의사결정유형[16]을 확인하는 도구들로 우리나라의 간호실정과는 맞지 않는 간호역할에 대한 의사결정 능력을 묻는 문항이 포함되어 있고 국내 연구에서 적용 사례가 많지 않았다. 또한 자신감과 불안은 임상의사결정의 과정을 배우고 익숙해지는데 영향을 주며[6], 정서적 장애물로서 임상의사결정능력과의 연관성이 높음에도 불구하고[5], 한국에서 간호대학생 혹은 간호사가 느끼는 정서적 변수로 임상의사결정에 대한 자신감이나 불안수준을 측정하는 도구는 개발된 것이 없었다.

최근 White [11]가 미국 간호대학생을 대상으로 임상의사결정 자신감과 불안 측정도구(Nursing Anxiety and Self-Confidence with Clinical Decision Making [NASC-CDM©])를 개발한 바 있다. 자신감은 자기효능감의 구성요소로서 자신의 능력에 대한 개인의 확신 또는 신념의 정도[17]를 의미하기 때문에 본 연구에서 준거타당도로 사용하였다. 또한 White [11] 연구의 대상자가 간호대학생임을 고려하여, 먼저 우리나라의 간호대학생을 대상으로 임상의사결정에 대한 자신감과 불안을 측정함으로써 추후 간호사 대상 임상의사결정능력을 측정하는 도구로서 국내에 적용성을 확인하고 활용될 수 있는 근거를 마련하고자 한다. 이에 본 연구의 목적은 White [11]의 임상의사결정 자신감과 불안 측정도구인 NASC-CDM©을 우리나라 실정에 맞게 번안하고, 신뢰도와 타당도를 검증하여 한국간호대학생의 임상의사결정의 자신감과 불안을 평가하는 도구를 개발하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 White [11]가 미국의 간호대학생을 대상으로 개발한 임상의사결정 자신감과 불안 측정도구를 기초로 우리나라 간호대학생에 적합하도록 한국어판 도구의 타당도와 신뢰도를 검증하는 방법론적 연구이다.

2. 연구대상

본 조사의 연구대상자는 G도와 J도에 소재한 2개의 간호대학에 재학 중이며 임상실습 경험이 있는 3학년과 4학년 학생으로 편의추출하였다. 3학년과 4학년 학생을 대상으로 한 이유는 임상의사결정이 임상실습을 경험한 경우 응답할 수 있는 질문이 포함되었기 때문이다. 특히 본 연구 대상자들은 블록학습으로 먼저 이론을 학습하고 임상실습을 하는 방식이므로 임상실습이 이루어진 후에 자료수집을 하였다. 구성타당도 검증을 위한 탐색적, 확인적 요인분석을 수행하기 위해서는 문항 수의 최소 5배가 넘는 대상자 수가 필요하므로 [18], 본 연구의 대상자수는 최소 135명이 필요하며, 본 연구에서는 불충분한 자료를 제외하고 최종 183명의 자료를 분석하였다.

3. 연구도구

본 연구의 임상의사결정 자신감과 불안도구는 원저자 White의 사용허락을 득하였으며, 일반적 자기효능감과 상태불안은 공개된 도구이다.

4. 연구 절차

5. 자료수집 절차

본 연구의 자료는 2017년 10~12월 사이에 수집하였다. 먼저 자료수집을 위하여 연구자는 임상실습을 마친 대상자들을 강의실에 모이게 하여 해당 자료가 연구목적으로만 사용할 것과 학생의 학점에 반영하거나 참여하지 않아도 불이익은 없음을 설명하였고, 작성 내용은 비밀로 하며, 작성과정에서 언제든지 참여를 원하지 않거나 자료사용 여부에 대해 거부할 수 있음을 설명하였다. 이후 학생의 강의나 실습지도에 관여하지 않은 석사학위과정의 연구보조원이 연구의 주제, 목적, 연구과정에 관한 정보를 구두로 설명하였으며, 자발적 참여에 대한 서면 동의를 받고 설문지를 배부하였다. 설문지 작성시간은 총 10분으로 총 224명 중 212명이 응답하여 설문지 회수율은 94.6%이었다. 설문지에 5문항 이상 무응답한 대상자를 제외하여 최종 183명(86.3%)이 결과분석에 사용되었다.

6. 자료분석 방법

수집된 자료는 SPSS/WIN 18.0과 AMOS 18.0 통계 프로그램을 이용하여 전산통계 처리하였으며, 대상자의 일반적 특성과 연구변수는 빈도, 백분율, 평균과 표준편차로 제시하였다. 타당도 분석을 위해 탐색적 요인분석(Exploratory factor analysis [EFA])과 확인적 요인분석(Confirmatory factor analysis [CFA])을 시행하였다. 하위범주의 구조를 분석하기 위해 문항분석(Pearson's correlation)을 시행하였고 요인추출방법으로 주성분 분석을, 요인회전방법은 varimax 직각회전방식을 이용하였다. 요인의 수는 고유값(Eigen value), 스크리 검사(scree plot), 요인적재값을 이용하여 산출하였다. 준거타당도를 검증하기 위하여 자기효능감과 상태불안과의 상관관계를 분석하였다. 도구의 내적일관성 신뢰도는 Cronbach's α coefficients로 산출하였다.

7. 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법에 대하여 연구자가 소속된 대학의 기관연구윤리심의위원회(IRB)의 승인을 받았다(IRB No. GIRB-A17-Y-0012). 응답을 완료한 설문지는 연구자와 연구보조원이 직접 회수하여 잠금장치 캐비넷에 보관하고 모든 자료는 코딩화하여 대상자의 비밀을 보호하였다. 설문에 참여한 대상자에게는 소정의 답례품을 제공하였다.

1. 대상자의 인구사회학적 특성

대상자의 85.8%는 여학생이었고, 평균연령은 21.85세 이었다. 3학년과 4학년이 각각 49.7%, 50.3%로 균일하게 분포되어 있었으며, 이전 학기 성적은 평균평점 4.0이상이 9.3%이었다(Table 1).

Table 1
General Characteristics of Participants (N=183)

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2. 사전 자료분석

본 연구의 자료가 요인분석에 적합한지 확인하기 위해 문항분석을 통한 상관계수와 Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)의 표본적합성측도 및 Bartlett 구형성 검증을 실시하였다[23].

먼저, 문항의 군집가능성과 기여도를 확인하기 위해 평균과 표준편차를 확인하고 Pearson 상관관계를 사용하여 문항 간 상관관계(inter-item correlation)와 수정된 문항-총점 간 상관관계(corrected item-total item correlation)를 확인하였다. 그 결과 문항간의 상관관계 계수가 .30이상이고 .80미만인 문항을 선정하였으며[24], 문항-총점간의 상관계수는 .40이상인 문항을 선정하였다[23]. KMO 값은 .50 이상이면 요인분석을 실시하는 데 문제가 없고 .90보다 클 경우 훌륭한 모형 적합도를 의미하는 것으로[23], 본 연구에서 자신감 .91, 불안 .93으로 나타나 요인분석을 위한 변수들의 선정이 적합한 것으로 나타났다. 또한 Bartlett 구형성 검증은 p값이 .05보다 크면 문항 수에 비해 적절한 표본 크기가 아님을 의미하는데, 본 연구에서는 문항의 correlation matrix가 유의한 차이가 있어(자신감 χ²=2156.08, p<.001; 불안 χ²=2449.24, p<.001), 요인분석을 수행하기에 필요한 조건을 가지고 있는 것으로 판단되었다(Table 2).

Table 2
Exploratory Factor Analysis (N=183)

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3. 타당도 검증

2) 구성 타당도

본 연구에서는 도구가 추상화된 구성개념을 잘 측정하고 있는지를 의미하는 구성타당도(construct validity)를 검증하기 위하여 요인분석을 실시하였다.

원 연구도구 적용 대상과 달리 본 연구는 우리나라의 간호대학생을 대상으로 조사하였고, 조사대상의 특성, 상황 및 문화적 차이에 따라 측정도구에 대한 응답자의 반응과 인식구조는 다를 수 있으므로 도구의 요인 수나 구조에 대한 특별한 가정 없이 자료에 내재되어 있는 특성을 탐색하여[24], 모형이나 구조를 생성하는 탐색적 요인분석을 우선 시행하였다.

주성분 요인분석에서 적절한 요인을 추출하기 위한 기준으로 고유값(eigen value)은 1.0이상, 요인적재값은 .45이상인 문항[25]을 선택하였으며, 총 27개 문항 중 ‘나는 환자의 문제에서 가장 우선순위가 높은 것을 결정하는 데 있어 자신감이 있다/불안하다(5번)’, ‘나는 인계받은 정보 중 환자문제의 중요한 정보를 발견하는 데 자신감이 있다/불안하다(16번)’, ‘나는 내가 수집한 정보가 오직 하나의 원인만을 의미하더라도 환자의 문제에 대한 또 다른 원인에 대한 열린 사고를 하는데 자신감이 있다/불안하다(23번)’, ‘나는 내가 옳다고 여겨지기 때문에 환자에게 가능한 중재가 무엇인지를 고려하는데 자신감이 있다/불안하다(27번)’의 4개 문항이 제거되었다. 최종 23개의 문항으로 분석한 결과, 자신감과 불안 모두 4개 요인과 23개 문항의 고유값이 1.0 이상, 요인적재값 .45 이상으로 높게 나타났으며, 추출된 4개 요인의 누적 설명분산은 자신감의 경우 60.1%, 불안의 경우 63.1%이었다(Table 2).

또한 문항의 집중타당도(Convergent validity)와 판별타당도(Discriminant validity)를 검증하기 위해 확인적 요인분석을 실시하였다. 평균분산추출지수(Average Variance Extracted [AVE]), 개념신뢰도(Construct Reliability [CR])를 이용해 확인하였는데, 평균분산추 출지수가 .50이상일 경우 집중타당도가 높으며 개념신뢰도는 .70이상을 기준으로 한다[26]. 이에 본 연구에서는 우선 자신감에서 평균분산추출지수가 .50미만으로 나타난 23번, 27번 문항 2개를 제거하였고, 나머지 문항 평균분산추출지수 .50이상, 요인별 개념신뢰도는 모두 .79~.89 사이로 집중타당도를 확보하였다. 판별타당도는 다른 개념을 측정하는 요인 간에 상관이 낮은지에 관련된 지표로, 잠재변수의 평균분산추출지수(AVE)가 다른 요인과 상관계수의 제곱 값에 비해 클 경우 판별타당도가 있는데, 본 연구결과 자신감의 경우 4개 요인 모두에서 판별타당도가 확보되었다. 불안의 경우 새롭게 추출된 8, 11, 22번 문항의 평균분산추출지수가 .47로 나타나 집중 및 판별타당도가 다소 낮았다(Table 3).

Table 3
Convergent and Discriminant Validity (N=183)

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3) 준거타당도

새로운 도구와 외적준거 사이에 높은 상관관계를 나타내는지를 검정하는 준거타당도(Criterion validity)로 동시타당도를 검증하였으며, 본 연구에서는 한국어판 간호대학생 임상의사결정 자신감과 불안, 자기효능감과 상태불안과의 상관관계를 확인하였다(Table 4). 그 결과 임상의사결정 자신감은 자기효능감(r=.38, p<.001)과 임상의사결정 불안은 상태불안(r=.35, p<.001)과 유의한 상관관계가 있었다. 임상의사결정 자신감과 불안(r=−.53, p<.001)은 역상관관계가 확보되었으며, 임상의사결정 자신감은 상태불안(r=−.32, p<.001), 임상의사결정 불안은 자기효능감(r=−.42, p<.001)과도 각각 유의한 역의 상관관계가 있었다.

Table 4
Criterion Validity (N=183)

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4. 신뢰도 검증

신뢰도 검증은 가장 많이 사용되는 방법인 내적일관성 신뢰도 Cronbach's α 값을 구하였다. 도구의 신뢰도를 검증한 결과, 임상의사결정 자신감 전체의 신뢰도계수는 .93이었으며, 요인별로 .78~.88까지 분포되었다. 불안 도구의 전체 신뢰도계수는 .95이었으며, 요인별로 .73~.90사이에 분포되었다(Table 5). 신뢰도 Cronbach's α 값이 .70과 .80사이면 내적일관성 신뢰도가 괜찮은 편이고, .80과 .90이면 매우 높은 편이므로[25], 본 연구도구의 신뢰도는 높은 수준이었다.

Table 5
Reliability Test of Final Instrument; KNASC-CDM (N=183)

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5. 요인의 명명과 최종 측정도구

최종 한국어판 간호대학생 임상의사결정 자신감과 불안 측정도구(Korean Nursing Anxiety and Self-Confidence with Clinical Decision Making [KNASC-CDM])의 하위 ‘요인’은 원 도구에서 ‘영역’으로 표기하여 이후 ‘영역’으로 수정하였고 각각의 영역명은 다음과 같다. 영역1은 ‘정보수집을 위한 자원이용과 경청하기’, 영역2는 ‘전체적인 문제를 알아내기 위해 정보를 이용하기’, 영역3은 ‘알기와 행동하기’로 원 도구의 영역명과 일치시켰으며, 영역4는 새롭게 추출된 영역으로 ‘임상지도자 의견 구하기’ 로 구분하였다.

본 연구결과 최종 한국어판 간호대학생 임상의사결정 자신감/불안 측정도구는 총 23개 문항의 6점 Likert 척도로(1점 전혀 그렇지 않다, 2점 아주 조금 그렇다, 3점 약간 그렇다, 4점 대개 그렇다, 5점 거의 전적으로 그렇다, 6점 전적으로 그렇다), 점수분포는 23점에서 138점까지 구성되었고, 점수가 높을수록 임상의사결정에 관한 자신감과 불안정도가 높음을 의미한다.