1) 단축형 만성질환관리 자기효능감

SECD-6 [21]는 Lorig 등[7]이 만성질환자들의 건강문제 대처에 대한 자기효능감 정도를 측정하기 위해 증상조절, 역할기능, 정서적 기능, 의료진과의 의사소통 등의 내용을 포함하여 개발한 33문항의 CDSES를 바탕으로 6문항을 추출하여 구성한 단축형 도구이다. 본 도구는 Self-Management Resource Center site [24]에 연구 및 교육용으로 공개되어 있으며 별도의 승인 없이 무료로 사용가능하다. 각 문항은 ‘전혀 자신 없음’ 1점에서 ‘매우 자신 있음’ 10점 Likert 척도이며, 점수가 높을수록 만성질환관리에 대한 자기효능감이 높음을 의미한다. 개발 당시 605명의 만성질환자를 대상으로 검증한 결과[21] 도구의 신뢰도 Cronbach’s α = .91이었으며, 본 연구에서의 신뢰도는 Cronbach’s α = .96이었다.

2) 우울

우울은 Spitzer 등[25]이 일차 건강관리센터에서 우울을 평가하기 위해 개발한 patient health questionnaire-9 (PHQ-9)를 Han 등[26]이 임상에서 우울증 선별도구로 활용하기 위해 번안한 한국어판 PHQ-9를 사용하였다. 본 도구는 9개 문항으로 이루어졌으며 ‘지난 2주 동안 아래 나열되는 증상들에 얼마나 자주 시달렸습니까?’라는 질문에 각 문항별로 ‘전혀 아니다’ 0점, ‘여러 날 동안’ 1점, ‘일주일 이상’ 2점, ‘거의 매일’ 3점으로 평정한다. 총 점수는 0~27점의 범위를 가지며, 우울의 임상적 선별점은 5점으로 제시하고 있다[27]. 원 도구의 경우 사용허락에 대한 동의가 필요 없다고 명시되어 온라인상에 공개되어 있으며 한국어판 저자로부터 이메일로 도구사용 승인을 받았다. 번안 당시 도구의 신뢰도와 수렴타당도가 검증되었으며, 한국어판 PHQ-9 타당화 연구[26]에서 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α = .80이었으며, 본 연구에서 Cronbach’s α = .89이었다.

3) 건강관련 삶의 질

건강관련 삶의 질은 Optum사에서 제공하는 한국어판 12-items Short Form Health Survey Version 2 (SF-12v2; Optum, Inc., Eden Prairie, Minnesota, USA) [27]을 사용하였다. SF-12v2는 Ware와 Sherbourne [28]이 개발한 36-items short form health survey에서 12개 문항을 추출한 것으로 8개 영역 12문항으로 구성되어 짧은 시간에 응답자 자신의 건강상태를 주관적으로 측정하도록 개발된 도구이다. 신체적 삶의 질 (physical component summary score [PCS])은 신체적 기능(physical functioning), 신체적 역할제한(role limitation-physical), 통증(bodily pain) 및 일반적 건강(general health) 등 4개 소영역 6문항으로 구성되었고, 정신적 삶의 질(mental component summary score [MCS])은 사회적 기능(social functioning),감정적 역할제한(role limitation-emotional), 활력(vitality) 및 정신 건강(mental health) 등 4개 소영역 6문항으로 구성되었다. 12개 문항의 SF-12v2는 5점 Likert 척도로 각 문항을 합산하며, 각 문항 중 건강에 가장 나쁜 영향을 미치는 내용을 1점으로, 가장 잘하는 내용을 문항에 따라 3~5점으로 점수화한 후, 문항별 가중치를 부여하여 100점으로 환산하고 영역별 총점도 100점 만점으로 환산되며 점수가 높을수록 건강관련 삶의 질이 높음을 의미한다. 자료수집 전 도구관리 권한을 위임받은 Optum 사(https://campaign.optum.com)에 도구사용에 대한 계약을 맺고 사용료를 지불하였으며, 총점은 Optum 사에서 제공하는 프로그램으로 계산하였다.

본 도구는 삶의 질 도구인 Euro-QoL 5-dimension과 수렴타당도와 예측타당도 및 만성질환자에게 동시타당도가 확인되었으며[29], PCS의 신뢰도 C ronbach’s α = .95, MCS의 신뢰도 Cronbach’s α = .93이었다. 본 연구에서 PCS의 신뢰도 Cronbach’s α = 87, MCS의 신뢰도 Cronbach’s α = .83이었다.

1) 도구번역과정

간호학 교수 3인과 지역사회간호 실무자이면서 박사과정에 재학 중인 간호사 1인이 원 도구인 SECD-6를 한국어로 일차 번역하였다. 일차번역에서는 원문에 의미를 살리면서 한국어에 합당한 문장으로 번역하기 위해 간결하면서 명확하게 문항의 의미가 전달되는지에 초점을 두고 여러 차례의 논의과정을 거쳤다. WHO는 일차번역과정에서 영어권 문화에 대한 지식을 가지면서 해당 도구를 활용하는 나라의 언어를 모국어로 사용하는 전문가 활용을 권장하고 있어[30] 번역된 한국어판 도구를 한국어와 영어 모두에 능통한 영문학 교수에게 번역 과정의 정확성과 표현의 적합성에 대하여 검토를 받았다.

역 번역은 한국어로 번역된 도구를 간호학을 전공하고 영문학으로 석·박사학위를 받고, 역 번역의 경험이 있는 이중 언어 사용자와 대학에서 영어를 가르치는 영어권 교수를 전문가 패널로 구성하여 의뢰하였다. 역 번역과정에서 일차번역자와 역 번역자 간에는 상호독립성을 유지하였다. 최종적으로 간호학 전공 교수 3인, 간호사 1인 그리고 역 번역자 간의 논의를 통해 역 번역된 도구와 원 도구 사이의 불일치, 문화적 차이로 인한 표현, 의미 전달상의 왜곡 여부 등을 확인하고 수정하여 동의한 내용을 SECD-6-K 문항으로 확정하였다.

2) 내용타당도 검증

SECD-6-K 예비도구에 대한 내용타당도는 지역사회 만성질환관리전문가 2인과 간호학 교수 1인 및 임상실무자 1인을 전문가 평가단으로 구성하여 문항별 내용타당도 지수(item-content validity index [I-CVI])를 구하였다. ‘매우 적합하지 않다’ 1점, ‘적합하지 않다’ 2점, ‘적합하다’ 3점, ‘매우 적합하다’ 4점으로 평가하고 3점과 4점에 체크된 비율이 80% 이상인 문항을 선택하였다.

3) 예비도구의 검증 및 최종 확정

수집된 자료를 바탕으로 선정된 예비도구의 검증을 단계적으로 실시하였다. 구성타당도 검증을 위해 EFA와 CFA를 실시하였고, 다음으로 각 문항이 도구의 구성개념을 일관되게 측정하고 각 요인 간의 관계가 독립적인지 확인하기 위해 수렴타당도와 판별타당도를 분석하였다[31]. 측정도구에 의한 측정결과와 기준이 되는 도구의 측정값 사이의 상관관계 평가를 위해 준거타당도를 확인하였다[23]. 본 연구에서는 중국인 대상 만성질환관리 자기효능감 타당화 연구[22]에서 준거타당도 검증을 위해 우울 변수를 활용하였고, 자기효능감이 우울과 삶의 질의 매개요인이며, 자기효능감과 우울, 자기효능감과 삶의 질의 관련성을 확인한 선행연구[32, 33] 결과를 참조하여 예비도구 측정값과 우울 및 건강관련 삶의 질 각각의 상관관계를 분석하였다. 요인분석을 통해 타당도가 확보된 문항들에 대한 신뢰도 분석은 문항분석(item-total correlation)을 통하여 각 문항과 모든 문항의 총합과의 상관관계를 .30 이상 기준으로 분석하였으며, 문항의 내적 일관성은 Cronbach’s α 값으로 확인하였다. 이상의 과정을 통해 2개 요인, 총 6문항으로 구성된 SECD-6-K를 최종 확정하였다.

1) 내용타당도

SECD-6-K의 내용타당도를 4인의 전문가 집단에 검증한 결과 6문항 모두 I-CVI 값이 1.0으로 확인되어 6문항을 모두 최종 문항으로 포함하였다.

2) 구성타당도

SECD-6-K 문항의 내적일관성과 내용타당도 확인 후 구성타당도를 검증하기 위해 EFA를 실시하였다. 요인분석에 적합한지를 검증하기 위하여 KMO와 Battlett의 구형성 검정을 실시한 결과 KMO 값 .90(기준치 .50)이었으며, Battlett의 구형성 검정 값도 유의한 수준으로 나타나(χ² = 2574.56, p < .001) 본 연구에 사용된 문항은 요인분석에 적합한 것으로 확인되었다. 요인분석은 주성분분석법(principal component analysis)으로 요인회전방식은 varimax 직교회전을 사용하였다. 요인수 결정기준으로는 고유값(eigen value) 1 이상과 scree plot의 기울기를 참조하여 2개의 요인이 추출되었다. 문항별 공통성은 .88~.99, 요인적재량은 .80~.87이었다. 고유값은 요인 1이 3.28, 요인 2가 2.27이었으며, 요인별 설명력은 요인 1이 53.1%, 요인 2가 38.0%로 누적 설명력은 91.1%로 나타났다(Table 3).

Table 3
Factor Loading from Exploratory Factor Analysis for SECD-6-K (N = 350)

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EFA를 통해 추출된 2개 요인은 문항검토과정을 거치면서 다음과 같이 명명하였다. 요인 1은 문항 1 ‘질병으로 인해 생긴 피로가 내가 하고 싶은 일을 방해하지 않도록 관리할 수 있다’, 문항 2 ‘질병으로 인해 생긴 신체적 불편감이나 통증이 내가 하고 싶은 일을 방해하지 않도록 관리할 수 있다’, 문항 3 ‘질병으로 인해 생긴 심리적 고통이 내가 하고 싶은 일을 방해하지 않도록 관리할 수 있다’, 문항 4 ‘질병으로 인한 증상이나 건강문제가 내가 하고 싶은 일을 방해하지 않도록 관리할 수 있다’를 포함하고 있으며 이에 대한 명명은 ‘증상관리’로 하였다. 요인 2는 문항 5 ‘병원 진료를 줄이기 위해 건강상태를 관리하는데 필요한 다양한 활동을 할 수 있다’와 문항 6 ‘질병이 일상생활에 미치는 영향을 줄이기 위해 약물복용 외에 다른 것들을 할 수 있다’를 포함하고 있으며 이에 대한 명명은 ‘건강행위’로 하였다(Appendix 1).

SECD-6-K의 단일 차원성을 확인하기 위하여 EFA 후 CFA를 실시하였다. 모델의 적합도 검증 결과 χ² (p > .05), χ²/df (≤ 3), RMSEA (≤ .10)의 기준치가 충족되지 않아 오차항의 수정지수(Modification index)를 확인하였다. 일반적으로 수정지수는 10 이상의 경로 간의 상관성을 인정하여 모델 적합도를 높이는데[34], 문항 1과 문항 2 오차항의 수정지수가 13.93, 문항 4와 문항 5 오차항의 수정지수가 13.19로 10 이상이었다. 이에 오차항 간의 상관관계를 설정하여 분석한 결과에서는 모든 적합도 지수가 기준 값을 충족하였다(χ² = 11.63 [p = .070], χ²/df = 1.94, GFI = .98, RMSEA = .05, TLI = .98, CFI = .99, NFI = .99) (Table 4).

Table 4
Confirmatory Factor Analysis and Model Fit of SECD-6-K (N = 350)

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3) 수렴타당도와 판별타당도

수렴타당도 검증은 세 가지 기준으로 확인하였다[30]. 첫째, 표준화 요인부하량(β) 값은 본 연구에서 .88~96으로 나타나 기준값 .50 이상을 충족하였다. 둘째, AVE는 표준화 부하량의 제공한 값들의 합을 표준화 요인부하량 제곱의 합과 오차분산의 합으로 나눈 값이며, 본 연구에서 .80~.82로 나와 .50 이상을 만족시켰다. 셋째, CR은 표준화 요인부하량 합의 제곱을 표준화 요인부하량 합의 제곱과 오차분산의 합으로 나눈 값이며, 본 연구에서 .89~.94로 기준치 .70이상으로 나타나 세 가지 조건을 모두 충족하여 도구의 수렴타당도가 확인되었다.

판별타당도 검증은 ‘AVE > 상관계수(r)²와 ‘상관계수(r) ± 2 × 표준오차(standard error [SE])의 값이 1을 포함하지 않아야 한다’는 두 가지 지표[20]를 통하여 검증하였다. 요인 1과 요인 2의 r²는 .67로 요인 1과 요인 2의 AVE값 .80, .82 보다 작았으며, ‘r ± 2 × SE’ 값은 요인 1은 .62~.98, 요인 2는 .74~.88로 1을 포함하지 않아 판별타당도가 확인되었다(Table 4).

4) 준거타당도

SECD-6-K의 준거타당도를 확인하기 위하여 우울, 건강관련 삶의 질과의 상관관계를 분석하였다. 자기효능감과 우울은 음의 상관관계(r = − .57, p < .001)를 보였고, 건강관련 삶의 질과의 관계에서 자기효능감은 PCS (r = .49, p < .001)와 MCS (r = .48, p < .001)에서 양의 상관관계를 보여 준거타당도가 확보되었다(Table 5).

Table 5
Correlations of SECD-6-K, K-PHQ-9 and K-SF-12v2 (N = 350)

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