1. 연구의 필요성

섬망은 일시적인 의식장애, 지남력 장애, 집중력 저하 등 비정상적인 지각과 행동변화를 보이는 정신증상으로[1] 국내외 중환자실 섬망 발생률은 15.5%~27.2%[2, 3, 4]로 보고되었다. 중환자실에 입원한 환자들은 수술뿐만 아니라 도뇨관 삽입, 기관 내 삽관, 억제대를 적용한 환자가 많아 섬망 발생에 취약하고[5, 6], 섬망 발생에 취약한 노인환자의 증가로 중환자실의 섬망 발생에 대한 부담 또한 가중되고 있다[7].

중환자실에서 섬망이 발생하면 퇴원 시 사망률이 증가하고 재실기간과 총 입원기간이 길어지는 부정적 효과가 나타나[8] 섬망 예방과 간호가 중요하다. 비약물적 섬망 간호의 기본 원칙은 환경적 요인을 조절하는 것이다. 낯선 중환자실 환경을 환자가 안정감을 느낄 수 있도록 주위 소음을 줄이고 수면환경을 만들어 주는 등 환경중재가 섬망 발생을 줄이는데 효과가 있는 것으로 나타났다[9]. 또한 환자의 인지기능을 유지하기 위해 보청기나 안경을 제공하여 감각박탈을 예방하고 지속적으로 지남력을 제공하는 방법도 효과가 있는 것으로 나타났다[9]. 이러한 간호중재는 환자를 바로 옆에서 돌보는 간호사가 수행할 수 있기 때문에 섬망 환자에게 간호사의 역할이 중요하다. 하지만 실제 환자간호에 직접적 역할을 하는 간호사는 섬망으로 인한 환자의 급격한 행동 및 심리변화에 당혹감과 위협감을 느끼고 섬망 간호에 자신감도 부족하여 간호에 어려움을 느끼는 것으로 나타났다[10, 11].

중환자실 섬망에 대한 효과적인 간호중재를 개발하고 실제 임상에서 수행하기 위해서는 중환자실 환자의 섬망 경험에 대한 구체적이고 심층적인 이해가 선행되어야 한다. 환각, 망상과 같은 섬망 증상으로 인한 환자의 고통을 간호사가 충분히 인지한다면 섬망을 경험하는 환자에게 효과적인 간호중재를 제공할 수 있을 것이다. 섬망을 경험한 환자는 회복된 이후에도 중환자실에서 느꼈던 보편적인 경험뿐만 아니라 섬망으로 인한 비현실적인 경험도 생생하게 기억하고 있으나[12, 13, 14, 15] 의료진들은 섬망 경험에 대해 환자들과 이야기를 나누는 것을 주저하고 있다. 섬망은 의식장애와 인지변화를 유발하기 때문에 중환자실 환자가 어떠한 배경에서 섬망 경험을 하는지에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 외국의 경우 환자의 섬망 경험을 이해하기 위해 중환자실 섬망 경험에 대한 심층 인터뷰[12, 16]와 노인환자, 인공호흡기 적용 환자의 섬망 경험[16, 17]과 같은 다양한 질적 연구가 수행되었다. 또한 100명 이상 다수를 대상으로 폐쇄형 질문과 개방형 질문이 혼합된 중환자실 기억측정도구(intensive care unit [ICU] memory tool)를 이용한 연구[13]도 있어 중환자실 환자가 어떤 상황에서 섬망을 경험하게 되는지 이해하기 위한 폭넓은 연구가 진행되고 있다. 이에 비해 국내에서는 중환자실 환자의 섬망 경험을 다룬 질적 연구는 아직 활발하게 이루어지지 않고 있다. 2007년 Kim 등[18]과 2008년 Yang [19]의 중환자실 경험에 대한 질적 연구가 있지만 정신과적 장애경험이 있는 환자를 제외하거나 섬망 경험에 대한 질문이 없어 중환자실 환자의 섬망 경험을 이해하기엔 한계가 있다.

이에 중환자실 섬망 경험에 대한 연구가 필요할 것으로 보이며 더 나아가 경험의 본질에 대한 이해는 중환자실 섬망 간호 요구를 파악하는 데 도움이 될 것으로 기대된다. 따라서 본 연구에서는 현상학적 접근을 통하여 중환자실에서 섬망을 경험한 환자의 체험 진술에 귀 기울여 경험의 본질을 이해하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 중환자실 환자의 섬망 경험을 총체적이고 심층적으로 이해하는 것이며 연구 질문은 ‘중환자실 환자의 섬망 경험은 무엇인가?’이다.

1. 연구 설계

본 연구는 중환자실 환자들의 섬망 경험을 있는 그대로 서술하고 총체적으로 이해하기 위한 현상학적 연구이다[20].

2. 연구 참여자

본 연구 참여자는 상급종합병원 심혈관계 중환자실 치료 중 Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) 양성으로 섬망을 경험한 환자로 중환자실에서 상태가 호전되어 일반 병실에 재원 중인 환자이다. 이 중 면담이 가능한 정도로 건강이 회복되고 인지기능이 정상인 환자를 의도적 표본추출로 선정하였다. 치매 환자, 의사소통이 불가능한 사람, 만 19세 미만 미성년자는 연구 대상에서 제외하였다.

3. 자료수집

본 연구의 자료는 2018년 11월 16일부터 2019년 8월 24일까지 3명의 연구자(JYJ, SJJ, SMJ)에 의해 수집되었다. 본 연구를 본격적으로 시작하기에 앞서 3명의 참여자에게 사전면담을 수행하였고 그 내용을 바탕으로 반구조적 질문목록을 만들어 모든 연구자가 공통으로 사용하였다. 외부환경에 방해 받지 않고 면담에 집중 할 수 있는 면담실이나 1인실에서 면담을 실시했다. 연구자들은 병실로 올라가 중환자실 간호사라고 소개를 한 후 “중환자실에서 힘든 경험을 하신 걸로 알고 있습니다. 그때 이야기를 나누고자 합니다.”라며 면담을 시작하였다. 면담 시 반구조화된 질문을 사용하였으며 “중환자실에 입원하셨을 때 어떠셨나요?”라는 포괄적 질문을 시작으로 공통질문은 “헛것이 보였을 때 어떤 느낌이셨어요?”, “(살려달라고) 소리를 지르실 때 어떤 기분이셨어요?”, “중환자실에서 의식이 깨어났을 때 어떤 기억이 나세요?”, “중환자실 환경은 어떠셨어요?”, “중환자실 사람들이 어떻게 느껴지셨나요?”의 질문으로 심층면담을 진행하였다. 면담은 30분에서 1시간 동안 이루어졌고 개방형 질문으로 시작하여 특정 응답을 유도하지 않고 참여자가 자연스럽게 중환자실 경험에 대해 이야기를 하는 데 초점을 맞추었다.

이야기뿐만 아니라 면담 중 자연스럽게 나타난 참여자의 표정이나 행동을 주의 깊게 관찰하고 필요한 내용을 기록하였다. 실제로 몇몇 참여자는 면담 중간에 중환자실 당시 감정이 그대로 표정이 드러나기도 하였고 눈물을 흘리기도 하였다. 이러한 비언어적인 표현을 통해 참여자들이 솔직하게 개인의 경험을 이야기 하는 것을 알 수 있었다. 모든 면담은 녹음되었고, 분석을 위해 반복 청취 후 필사업체를 통해 녹음내용을 필사하였다. 필사과정 종료 후 업체가 녹음과 필사자료를 삭제한 것을 확인하였다. 필사된 내용은 반복적으로 읽고 함께 검토하였다. 연구자는 면담을 하면서 참여자의 경험에 어떤 차이가 있는지 꾸준히 비교하였으며 참여자의 사회적 배경과 임상상황을 고려하여 연구자료가 포화될 수 있도록 참여자를 선정하였다. 연구자는 9명의 면담과 분석 이후로 자료가 반복되고 있다고 생각되었으며 11명과의 면담 이후 새로운 내용이 발견되지 않고 자료가 반복되어 포화되었다고 판단하여 자료수집을 마무리하였다. 이에 본 연구에 참여한 11명 중 여성 8명, 남성 3명이었으며 연령은 49~80세였다. 중환자실 재실기간은 2~4일이었고 섬망이 나타난 기간은 2~36시간이었다. 10명은 심장수술 후 당일 중환자실에 입원하였고 1명은 수술적 치료 없이 중환자실에서 경과관찰 후 일반병실로 이실하였다(Table 1).

Table 1
Characteristics of the Participants

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4. 자료분석

본 연구 자료분석은 Colaizzi가 제시한 현상학적 분석방법의 순서를 따라서 진행하였다[20]. 첫째, 녹음내용을 들으며 면담자료 필사본을 읽는 과정을 반복하였다. 면담 중 참여자들이 보인 표정이나 행동 같은 비언어적 표현기록이 적힌 현장노트도 함께 읽으며 참여자의 입원 경험을 총체적으로 이해하였다. 둘째, 면담내용 중 중환자실 경험을 나타내는 의미 있는 진술을 구별하여 추출하였다. 셋째, 추출된 문장들의 보편적이고 추상적인 의미를 연구자가 재구성하였다. 이 과정에서 원 자료의 의미가 단절되지 않도록 주의하며 맥락 속에 숨겨져 있는 의미를 재조명하였다. 넷째, 흩어져 있는 의미를 비슷한 것끼리 모아 주제를 도출하였다. 모든 참여자의 자료에 공통적인 내용을 도출하고 타당성을 확인하기 위해 원 자료로 다시 돌아가는 과정을 반복하였다. 연구자들은 각자 주제를 도출한 후 이에 대해 논의하는 만남을 가졌으며 이를 통해 최종적인 주제를 도출하였다. 또한 질적 연구의 경험이 많은 연구자와 함께 주제와 원 자료를 비교해 다시 한 번 확인하는 과정을 통해 모든 연구자가 함께 원 자료의 의미를 잘 설명하는지 확인하였다. 다섯째, 도출된 주제 중 내용이 통하는 주제끼리 모아 주제모음을 도출하였다. 이 단계는 최종적으로 연구참여자의 중환자실 섬망 경험의 본질적인 내용이 드러날 수 있도록 주제모음을 기술하는 과정이었다. 마지막으로 연구 결과의 타당성을 확인하기 위해 참여자 2명에게 유선통화로 주제와 주제모음에 대해 설명한 후 참여자가 전달하고자 하는 의미와 도출결과가 일치하는지 피드백을 받고 되돌아가는 순환과정을 통해 검증하는 절차를 따랐다.

5. 연구자의 준비 및 연구의 엄격성

본 연구의 주 연구자(JYJ)는 일 대학병원 중환자실에서 8년간 근무하였으며 공동연구자 두 명(SJJ, SMJ) 또한 각각 8년, 14년간 대학병원 중환자실에서 근무하며 섬망이 나타나는 환자를 간호한 경험을 가지고 있다. 중환자실에서 환자가 경험하는 대부분의 상호관계와 접촉은 간호사를 통해 이루어지기 때문에 섬망이 나타나는 환자들의 의식장애와 인지변화가 어떻게 나타나는지 맥락에 대한 간호사의 이해가 절실하다고 생각하였다. 이를 연구하기 위해 연구자는 대학원에서 질적 연구 교과를 이수하였으며 본 연구를 수행하면서 섬망에 대한 문헌고찰을 계속 하여 참여자에 대한 이해를 충분히 하고자 노력하였다. 또 다른 연구자(SHL)는 질병을 가진 환자와 가족을 대상으로 꾸준히 질적 연구를 수행하고 있으며 다양한 학술지에 게재한 바 있다.

본 연구는 내용의 엄격성을 확보하기 위해 Guba와 Lincoln [21]의 질적 연구 평가기준을 이용하였다. 첫째, 신빙성(credibility)을 높이기 위해 편안한 공간과 분위기에서 면담을 진행하였고 필사자료를 반복하여 읽으며 참여자의 경험을 있는 그대로 본질에 가깝게 해석하고자 하였다. 신빙성은 수집된 자료와 분석결과가 참여자의 경험과 일치하는 것으로 자료분석과정에서 3명의 연구자(JYJ, SJJ, SMJ) 간 지속적으로 토의과정을 거쳐 원 자료의 의미가 왜곡되지 않았는지 점검하였다. 분석결과를 일부 참여자들에게 알려주고 참여자가 말한 의도와 일치하는지 자료를 제공한 당사자에게 확인 받는 과정을 거쳤다. 둘째, 이전가능성(transferability)이란 양적 연구의 외적 타당도에 해당하는 것으로 연구 결과가 다른 상황과 맥락에서 적용 가능한지를 의미한다. 본 연구에서는 참여자들로부터 더 이상 새로운 자료가 나오지 않고 포화될 때까지 자료를 수집하여 이전가능성을 높이고자 하였다. 면담을 통한 자료수집을 하면서 최대한 다양한 참여자들을 만나고자 하였다. 셋째, 의존가능성(dependability)은 양적 연구의 신뢰도에 해당하는 것으로 자료가 일관성이 있는지를 평가하는 기준이다. 일관성을 유지하기 위하여 연구의 주 질문을 끊임없이 스스로에게 질문하면서 연구자가 탐구하고자 하는 것이 무엇인지 선명하게 하고자 하였다. 연구자들 외에도 질적 연구 경험이 다수 있는 교수와 박사학위 소지자로부터 자문을 받으며 분석결과와 연구과정에 대한 검토를 받았다. 넷째, 확증가능성(confirmability)은 연구 결과가 다른 연구자들로부터 동일하게 받아들일 수 있는 객관성을 의미한다. 자료분석과정에서 연구자의 편견을 버리고 판단중지를 통해 객관성을 잃지 않도록 하였다. 오직 참여자들로부터 수집한 자료로부터 경험과 그 의미를 이해하려고 하였다.

6. 윤리적 고려

연구자는 서울성모병원의 연구윤리심의위원회의 승인(KC18EESI0510)을 받은 후 연구를 수행하였다. 면담에 앞서 참여자에게 연구목적과 방법, 녹음 사실, 비밀보장, 자료의 익명성, 중도탈퇴 시 불이익 없음을 충분히 설명하였으며 연구 참여자는 자발적으로 서면동의를 작성하였다.

1. 공포로 압도됨

2. 현실을 알 수 없어 불안함

3. 버려진 느낌

4. 존엄을 찾기 위한 저항