1) 가설1

가상현실 프로그램에 참여한 실험군과 대조군은 행동심리증상 점수의 차이가 있을 것이다.

2) 가설2

가상현실 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 무감동 점수의 차이가 있을 것이다.

3) 가설3

가상현실 프로그램에 참여한 실험군은 대조군보다 삶의 질 점수의 차이가 있을 것이다.

1) 인구사회학적 및 임상적 특징

치매 환자의 일반적 특성은 연령, 성별, 결혼상태, 교육수준, 종교, 자녀, 과거 직업을 포함하였고, 임상적 특징으로 치매진단 시기, 치매 종류, 치매 단계, 인지기능, 일상활동수행능력, 현재 복용약물을 조사하였다.

2) 행동심리증상

행동심리증상은 Kaufer 등(2000) [29]에 의해 개발된 Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire (NPI-Q)를 사용하였다. 본 도구는 치매 환자를 돌보고 있는 실무자의 관찰내용과 고통 정도를 조사하여 행동심리증상을 평가하는 것이다. NPI-Q는 단축형 설문지로 망상, 환각, 초조/공격성, 불안, 우울/낙담, 다행감/들뜬 기분, 무감동, 탈억제, 과민/불안정, 식욕/식습관의 변화, 이상 운동행동, 야간 행동 등 12가지 행동심리증상을 심각도와 보호자의 고통 정도(환자의 이상행동 때문에 보호자가 느끼는 고통부담)로 평가하도록 구성된 도구이다. 12가지 이상행동 각각에서 선별질문으로만 구성되어 있다. 행동심리증상의 심각도는 ‘경함’ 1점, ‘보통’ 2점, ‘심함’ 3점으로 측정되며, 보호자의 고통 정도는 ‘없음’ 0점에서 ‘매우 심함’ 5점으로 측정된다. 각 항목은 합산하여 계산하며 심각도 1~36점, 보호자 고통정도 0~60점의 범위로 점수가 높을수록 행동심리증상이 심각함을 의미한다. 본 연구에서는 Kim 등[30]이 한국어로 번안하여 표준화한 한국어판 NPI-Q를 원저자 및 역자의 허락을 받아 사용하였고, 한국어판 표준화 당시 도구의 Cronbach’s α는 심각도와 보호자의 고통 정도가 각각 .80, .85, 본 연구에서 Cronbach’s α는 .77, .80이었다.

3) 무감동

무감동은 Apathy Evaluation Scale (AES)-18에서 장기요양시설의 치매 환자에게 적합한 10문항을 추출하여 타당도와 신뢰도를 검증한 AES-10 [31]을 사용하였다. AES-10은 치매 환자를 돌보는 실무자의 질문과 관찰을 통해 치매 환자의 무감동을 평가하며, 각 문항은 ‘매우 그렇다’ 1점에서 ‘전혀 그렇지 않다’ 4점으로 측정되며 점수의 범위는 10~40점이다. 점수가 높을수록 무감동의 정도가 심한 것으로 해석하며 문항 5의 경우 부정형 문항으로 역코딩하였다. 본 연구에서는 Choi 등[32]이 한국어로 번안하여 확인적 요인분석, 수렴타당도 검증을 통해 표준화한 한국어판 AES-10를 원저자 및 역자의 허락을 받아 사용하였다. 한국어판 AES-10의 Cronbach’s α는 .95, 본 연구에서는 Cronbach’s α는 .91이었다.

4) 삶의 질

삶의 질은 한국의 치매 환자를 대상으로 개발된 삶의 질 척도(Geriatric Quality of Life-Dementia, GQOL-D)를 사용하였다[33]. 본 도구는 신체, 심리적 건강, 독립성의 수준, 사회 관계, 종교, 환경 등을 측정하는 13개 문항, 전반적인 건강 1개 문항, 전반적인 삶의 만족도 1개 문항으로 총 15개 문항으로 구성되어 있다. 치매노인의 삶의 질 조사 과정을 위해 훈련된 연구원이 대상자에게 질문을 읽어 주고 삶의 질 혹은 만족도에 대한 대상자의 응답에 따라 ‘만족하지 않는다’ 1점, ‘보통이다’ 2점, ‘만족한다’ 3점, ‘아주 만족한다’ 4점으로 표시하도록 구성되었다. 본 도구는 표준화 연구를 통해 K-MMSE 11점 이상인 치매 환자에게서 문항의 내용을 이해하고 반응하는 데 큰 어려움이 없다는 것이 확인되었다[28]. 원저자의 허락을 받아 사용하였으며 점수의 범위는 15~60점이며 점수가 높을수록 환자가 주관적으로 경험하는 삶의 질이 높다는 것을 의미한다. GQOL-D 개발 당시 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 .87이며, 본 연구에서 Cronbach’s α는 .88이었다.

1) 사전조사

사전조사는 서면 동의를 받은 치매 또는 경도인지장애 환자 대상으로 훈련된 공동연구원 2인(SMP & SYC)이 실시하였다. 실험군과 대조군에게 일반적 특성, 행동심리증상, 무감동, 삶의 질을 조사하였다. 인구사회학적 및 임상적 특징은 의무기록을 통해 수집하였으며, 치매 또는 경도인지장애 환자의 심리행동증상정도, 무감동을 조사하기 위해 1개월 이상 연구참여자를 돌봐온 실무자, 즉, 간호인력 또는 사회복지사를 대상으로 조사방법을 설명하고 그 동안의 관찰을 토대로 작성하도록 안내하였다. 치매 환자 대상 삶의 질 조사를 위해 노인요양시설에서 1년 이상 근무 경험이 있는 간호사 면허를 소지한 연구원이 조사내용을 충분히 숙지한 후에 노인요양시설의 상담실 또는 치료실에서 자료를 수집하였다. 치매 환자 대상 삶의 질 설문지 작성에 소요된 시간은 10~15분이었다.

2) 실험처치

가상현실 프로그램의 개발을 위해 연구자가 103명의 치매 환자의 심리행동증상을 완화할 수 있는 활동들을 파악하고 이를 심리적 요구로 분류한 결과를 바탕으로 5가지 심리적 요구를 충족시킬 수 있는 가상현실 콘텐츠를 개발하였다[34]. 안위요구를 높일 수 있는 심리행동증상 완화활동들로는 산책하기, 음악듣기, 차 마시기, 조용한 환경 조성하기 등이 있었으며, 정체성의 요구를 반영한 활동들은 고향에 가기, 가족들 만나기, 가족들과 이야기하기 등이 포함된다. 애착의 요구를 반영한 활동으로 좋아하는 물건만지기, 가족의 옷 입기 등이며, 일의 요구에 포함되는 활동으로는 게임하기, 화투놀이, 퍼즐맞추기 등이 있다. 포함의 요구에 해당하는 활동으로 대화하기, 누군가가 옆에 있어주기, 자신의 행동에 대해 긍정적인 반응을 듣는 것 등이 포함되었다. 이를 반영하여 가상현실 프로그램은 “추억으로 가는 기차”를 주제로 기차역 풍경을 시작으로 “추억의 거리”, “그리운 청춘”, “정든 고향”, “가고 싶은 그곳” 등의 4개 범주에 15개의 서로 다른 장소에 가상현실을 구현하였다. 대상자는 원하는 콘텐츠를 손짓으로 쉽게 선택할 수 있으며, 콘텐츠에는 상호작용할 수 있는 시나리오와 상호작용 요소 없이 시각, 청각의 감각 자극이 가능한 시나리오로 구성되어 있다[34].

실험군을 대상으로 한 가상현실 중재프로그램은 3곳의 요양시설에서 2020년 11월 18일부터 2021년 7월 24일까지 진행되었고, 6주 동안 총 12회 운영하였다. 프로그램 적용은 일상적인 점심시간, 면회시간, 낮잠시간 등을 피하여 기관의 프로그램 활동실이나 상담실 등의 독립된 공간에서 PC, Head Mounted Display (HMD) 장치(Samsung HMD Odyssey™; Samsung Electronics, Suwon, Korea), Leap Motion (Ultraleap leap motion controller™; LEAP MOTION Inc., San Francisco, CA, USA)을 활용하였다. Leap Motion controller는 제스쳐기반 인식 방식이며 손가락의 움직임을 모두 인식하는 컴퓨터 하드웨어 센서 장치로 가상현실 전용 controller의 사용이 어려운 노인 환자가 콘텐츠와의 상호작용, 콘텐츠 선택 등의 조작을 쉽게 할 수 있다. 훈련된 연구원 2인은 대상자들에게 가상현실 중재프로그램을 시행하기 전에 미리 프로그램에 대한 정보와 HMD 착용법 등을 안내하였다. 대상자는 가상현실 콘텐츠를 HMD를 통해 볼 수 있으며 연구원은 대상자가 경험하는 가상현실 프로그램을 PC의 모니터를 통해 볼 수 있다. 대상자가 손가락을 이용하여 상호작용 및 콘텐츠 선택이 힘든 경우 연구원이 보조하여 참여할 수 있도록 하였다. 가상현실 경험과정에서 사이버 멀미, 어지럼증, 두통을 경험하는 보고가 있고, 프로그램 내용의 선호도가 개인마다 다를 수 있다[34, 35]. 이를 고려하기 위해 연구원이 미리 개발한 증례기록지에 대상자 관찰 내용을 기록하였다. 증례기록지에는 사이버 멀미, 어지럼증, 두통, 체험 내용에 따른 집중도, 호감도, 상호작용의 정도, 가상현실 경험 시 도움필요 정도, 긍정적 혹은 부정적 반응을 기록하였다. 증례기록지에 포함된 위의 총 9개 항목 중 집중도, 호감도, 상호작용 정도와 관련된 3개 항목은 5점 Likert 척도로 ‘매우 나쁨’ 1점, ‘나쁨’ 2점, ‘보통’ 3점, ‘좋음’ 4점, ‘매우 좋음’ 5점으로 기록하였고, 6개 항목은 유무 또는 대상자의 답변을 기록하였다. 가상현실 프로그램 적용 중에 어지러움, 두통 등의 불편함을 호소하는 경우에는 즉시 중단하고 기관 담당자에게 알린 후 휴식을 취할 수 있도록 조치하였다.

가상현실 경험 소요시간은 기차역 풍경 감상 및 목적지 선택 1.5분, 추억의 거리 4분, 그리운 청춘 6.5분, 정든 고향 4.5분, 가고 싶은 그곳 10분이었다. 회기마다 대상자들은 평균 2개의 시나리오를 경험하였고 준비시간을 포함하여 매 회기마다 1명당 20분 정도가 소요되었다. 중재프로그램 4개의 범주를 1주에 2개씩 나누어 적용할 수 있도록 운영하면서 연구원이 작성한 증례기록지의 집중도, 호감도, 상호작용 한정도, 도움필요 정도와 반응을 토대로 대상자가 선호하는 콘텐츠를 선택하도록 운영하였다(Table 1).

Table 1
Summary of Virtual Reality Program Based on the Psychological Needs of Patients with Dementia and Mild Cognitive Impairment [34]

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대조군은 기관에서 운영하는 통상적인 활동에 참여하게 하였으며, 실험군의 중재프로그램 적용 후 사후조사가 종료된 이후에 원하는 대상자에 한해서 중재프로그램에 참여할 수 있도록 하였다.

3) 사후조사

6주 동안 총 12회의 모든 처치가 끝난 후에 실험군과 대조군의 사후조사를 진행하였다. 사후조사는 실험군의 프로그램 중재가 끝나고 사전조사 시 연구참여자의 자료를 수집했던 동일한 실무자 및 연구원이 독립된 공간에서 실험군과 대조군의 자료를 수입하였다. 수집한 항목은 행동심리증상, 무감동, 삶의 질이었다. 치매 환자 대상 삶의 질 설문지 작성에는 10분 정도의 시간이 소요되었다.

4) 자료분석 방법

수집된 자료는 SPSS WIN 27.0 통계프로그램(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하여 분석하며 통계적 유의수준 .05에서 양측검정 하였다. 연구참여 동의 후 사전조사는 모두 완료하였으나 중재기간 중 1개 기관의 인근에서 코로나바이러스감염증-19 발생으로 기관방문이 제한돼 사후조사가 이루어지지 못하여 결측치가 발생하였다.

실험연구에서 결측치를 제외하고 분석하는 경우, 중재의 효과가 과도하게 산출될 수 있기에 바람직하지 않으며 이를 해결하는 방안으로 intention-to-treat (ITT)분석이 활용된다. 즉, 실험연구에서 신체적 이유, 지시에 따르지 않거나, 연구기간이 길어지면서 탈락된 대상자를 제외하게 되면 중재의 효과가 과다 추정되기 때문에 실험연구의 질이 저하될 수 있다. 또한 실험에 끝까지 참여한 대상자만을 포함하고 결측치를 제거한 per-protocol (PP) 분석에 비해 ITT 분석은 더 보수적인 결과가 나타나기에 두 개의 결과 중에 ITT 분석결과를 따르게 된다. 실제 탈락자 또는 성실하지 않은 실험 참여자의 데이터를 모두 결과에 적용하게 되면 중재를 성실히 임하지 않은 사람들의 데이터가 포함되어 중재의 효과가 충분히 반영되지 않아 PP 분석에 비해 효과가 미약하게 측정될 수 있기 때문이다[36, 37].

결측치 대체방법은 연구마다 다양한 방법을 활용하는데 일반적으로 확률적 대체와 결정적인 대체방법을 활용한다. 본 연구에서는 결정적 대체방법인 평균대체법(mean imputation)을 활용하였으며 이는 항목 변수의 변동을 줄이는 경향이 있으나 빠르고 단순한 방법이다[36] 그러나 결측치가 무작위로 발생한 경우에는 평균대체법이 오류를 유발하지 않는 것으로 간주되고 있다[37]. 본 연구에서는 탈락원인이 대부분 기관 인근의 감염자 발생으로 인한 폐쇄가 원인으로 무작위 탈락되었기에 평균대체법을 활용하였다. 즉, ITT 분석을 위해 사후조사가 이뤄지지 못한 결측자료는 각 변수의 평균값으로 대체하여 분석하였다.

(1) 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율 및 평균과 표준편차로 분석하였다.

(2) 실험군과 대조군의 일반적 특성에 대한 동질성 검정은 χ²-test와 Fisher’s exact test를 실시하였고, 정규성 검증은 Shapiro—Wilk normality test로 실시하였다. 종속변수에 대한 동질성 검정은 정규분포를 만족하는 경우에는 t-test, 정규분포를 만족하지 않는 경우 Mann—Whitney U-test로 분석하였다.

(3) 정규분포를 따르는 무감동과 삶의 질의 그룹 간 차이와 시점에 따른 변화는 반복측정분산분석(repeated measures ANOVA)으로 분석하였다.

(4) 종속변수 중 정규분포를 따르지 않는 행동심리증상(증상심각정도, 보호자부담정도)에 대해 프로그램의 효과를 검증하기 위해 일반화추정 방정식 모형(generalized estimating equation)으로 분석하였다.

(5) 실험군과 대조군의 프로그램중재 전·후의 무감동과 삶의 질의 변화는 paired t-test, 그룹 간 처치 전·후 변화량 차이는 independent t-test로 분석하였다.

(6) 실험군과 대조군의 프로그램중재 전·후의 행동심리증상(증상심각정도, 보호자부담정도) 변화는 Wilcoxon signed rank test로 분석하였고, 그룹 간 처치 전·후 변화량 차이는 Mann—Whitney U-test로 분석하였다.

5) 윤리적 고려

자료수집과 중재에 앞서 해당 요양시설의 허락을 받았고 가톨릭대학교 성의교정 생명윤리위원회의 승인을 받았다(IRB No. MC20FIDI0016). 연구 대상자 및 법정보호자에게 연구의 목적과 연구 내용 및 절차, 자료의 비밀 보장 및 연구 완료 후 폐기, 참여 중 언제든지 취소할 수 있음 등이 명시된 연구 설명서와 동의서를 제공하고 서면으로 대상자 및 법정보호자에게 연구 참여 동의서 서명을 받았다.

1) 가설 1

‘가상현실 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군은 행동심리증상 점수의 차이가 있을 것이다.’

(1) 부가설 1

‘가상현실 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 증상심각정도 점수의 차이가 있을 것이다.’

분석 결과 실험군과 대조군의 심리행동 증상심각정도 점수는 집단 간 차이가 없었으며(Wald χ² = 0.11, p = .738), 시간의 경과에 따른 심리행동 증상심각정도 점수(Wald χ² = 2.68, p = .102), 집단과 시간의 경과에 따른 교호작용에도 유의한 차이를 보이지 않았다(Wald χ² = 0.63, p = .426) (Table 3).

Table 3
Difference of BPSD, Apathy, and QOL between the Two Groups (N = 60)

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2) 가설 2

‘가상현실 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 무감동 점수의 차이가 있을 것이다.’

분석 결과 실험군과 대조군의 무감동 점수는 유의한 차이를 보였고(F = 25.66, p < .001), 시간의 경과에 따라 무감동 점수도 유의한 차이를 보였으며(F = 24.23, p < .001), 집단과 시간의 경과에 따라 교호작용에도 유의한 차이를 보였다(F = 43.65, p < .001) (Table 3).

3) 가설 3

‘가상현실 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 삶의 질 점수의 차이가 있을 것이다.’

분석 결과 실험군과 대조군의 삶의 질 점수는 그룹 간에는 유의한 차이를 보였고(F = 11.70, p < .001), 시간의 경과에 따라 삶의 질 점수도 유의한 차이를 보였으며(F = 46.30, p = .001), 집단과 시간의 경과에 따라 교호작용에도 유의한 차이를 보였다(F = 4.35, p = .041) (Table 3).