1. 연구의 필요성

노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경 속에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다[1].

병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다[2]. 우리나라에서는 환자 안전 현황에 대한 대규모 조사가 수행된 바는 없지만, 2011년에 629명의 환자들의 입원 기록을 바탕으로 유해 사고를 조사한 보고에 따르면, 입원 환자의 7.0%정도가 입원 기간 동안 적어도 한 번의 유해 사고를 경험하였으며, 이중 61.0%는 예방이 가능한 것으로 나타났다[3]. 이처럼 병원 입원 기간 동안 의료 사고를 경험한 대상자 중 56.3%는 유해한 상해가 발생하지 않았거나 미비한 상해를 입은 것으로 보고되었다[2].

미국의 보건 질 관리 기구(Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ]) [4]는 근접오류에 대해 환자에게 상해가 일어날 수 있는 상황이 발생하였으나, 다행히도 실제적인 상해로 이어지지 않은 것이라고 정의하였다. 병원 간호사들의 근접오류와 관련된 연구 보고에 따르면, 35%의 간호사들이 병원에서 근접오류가 발생한 것을 자가 보고하였고, 65%의 간호사들은 다른 간호사들이 근접오류를 행하는 것을 간접 경험하였다고 하였다. 이들의 보고에 의하면 근접오류의 유형 중 투약과 관련된 것이 가장 자주 발생한다고 하였다[5]. 선행 연구에 따르면 실제 유해 사건과 근접오류의 영향 요인은 유사하며, 실제 유해 사건은 근접오류보다는 적게 발생되나 치명적인 결과를 야기하는 것으로 보고되었다[6].

투약의 모든 과정에서 발생하는 오류를 투약오류라고 하는데[7], 병원에서 발생하는 환자들에게 유해한 사고 유형 중 투약과 관련된 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지하는 것으로 나타났다[2]. 투약오류는 환자에게 치명적인 영향을 줄 수 있기에 의료인들은 이러한 투약 관련 위험에 대해 경각심을 갖고 있다[7]. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 53%로서 가장 많은데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다고 할 수 있다[8]. 환자에게 직접적인 간호를 제공하면서 안위를 증진시키는 것이 간호사들의 주 업무인 의료 현장에서, 간호사에 의한 투약오류는 주요 문제가 되고 있다[9].

투약오류를 행한 간호사는 환자에게 해가 되지 않았어도 자신을 비난하며, 자신의 지식과 기술에 대해 자신감이 떨어지고, 죄의식까지 느끼게 된다. 이들은 이러한 정신적인 스트레스뿐만 아니라 육체적으로 심한 스트레스를 경험하는 것으로 나타났다[10]. 이러한 정신적 스트레스는 간호사의 업무 생산성을 감소시키며[11], 이는 간호의 질에 영향을 미치게 된다[12].

유해한 의료 사고의 대부분은 의료인 개개인의 무관심이나 실수에 의해서도 발생하지만 의료 체계와 관련된 경우도 많다. 그러므로 환자의 안전을 도모하기 위해서는 의료 유해 사고와 관련하여 오류를 범한 개인만을 처벌하기 보다는 의료 전달체계를 개선하는 것이 필요하다[13].

간호사의 투약 근접오류는 환자에게 해가 될 수 있었으나 다행히 환자에게 상해나 위해가 생기지 않은 것을 의미한다. 선행연구에서는 간호사의 투약오류에 개인적인 성향과 조직의 근무환경 요인이 상호 작용하여 영향을 미친다고 하였다[9]. 간호사의 투약 근접오류도 한 개인이 행한 오류이지만 개인적인 문제뿐만 아니라 조직의 구조적인 문제도 크다고 할 수 있다[14]. 따라서 간호사의 투약 근접오류의 원인과 결과는 개인적인 요인과 조직적인 요인의 상호작용으로 발생한다고 유추해 볼 수 있다.

간호사의 오류와 관련된 선행 연구에서는 간호사 개인의 성격, 임상 경력, 피로 등을 개인적인 영향 요인으로 보고하였고, 간호사의 업무 부담, 병원, 병동의 구조, 수간호사의 지도력, 병동 안에서 동료와의 팀 관계, 의사소통 등은 조직적 요인들로 언급하였다[9]. 또한 의료인의 개인적 성격인 조심성과 성실성과 의료기관의 건설적인 의사소통, 의료인들의 교육이나 연수, 근접오류나 오류의 보고체계 독려 등 조직적 요인들이 의료현장 근접오류의 영향요인으로 보고되었다[15]. 한편 간호사의 투약오류와 관련된 문헌고찰에서 개인적 요인으로 간호사의 약에 대한 지식, 경험, 주의산만 등을, 조직적 요인으로 의료기관의 의료오류보고 체계, 간호사의 업무부담, 일반적인 투약과정의 위배 등을 보고하였다[16]. 지금까지 간호사의 투약오류는 발생하였으나 실제로 환자에게 해가 되지는 않은 근접오류와 관련된 연구는 미흡하였다. 또한 간호사의 투약 근접오류경험의 영향 요인을 개인적인 요인과 조직요인 모두 고려하면서 이러한 오류들이 업무생산성의 변화에 미치는 영향을 조사한 연구 또한 미흡한 실정이다.

이에 본 연구는 간호사의 투약 근접오류경험의 영향 요인을 개인적, 조직적 요인들로 나누어서 그 정도를 파악하고, 이들의 관계를 바탕으로 투약 근접오류경험의 결과를 설명하는 구조모형을 제시하고 검증하고자 한다. 이를 통하여 간호사의 투약 근접오류 발생을 예방할 수 있는 중재전략을 모색하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 Salazar와 Primomo [17]의 생태학적 통합 모델을 바탕으로, 간호사의 투약 근접오류의 영향요인과 결과를 예측하기 위함이다. 이러한 목적을 달성하기 위하여 설정한 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.

1) 생태학적 통합 모델을 토대로 간호사의 투약 근접오류의 영향 요인을 파악하고, 근접오류 경험의 결과를 설명하는 가설적 모형을 제시한다.

2) 간호사의 투약 근접오류의 영향 요인과 결과에 대한 가설적 모형과 실제 자료간의 적합도를 평가하여 최종 모형을 제시한다.

3. 연구의 개념적 기틀 및 가설적 모형

인간의 행동과 관련된 이론 중 생태학적 체계이론(ecological system theory)은 개인의 내 외적 측면을 고려하고 한 개인과 이를 둘러싼 다양한 환경체계간의 상호작용에 초점을 둔 이론이다[18]. Bronfenbrenner의 생태학적 체계이론[18]을 바탕으로 한 Salazar와 Primomo [17]의 생태학적 통합 모델은 개인의 행동에 영향을 주는 주변 환경을 미시 체계(microsystem), 사회적 네트워크(social network), 조직적 체계(institutional system), 거시 체계(macrosystem)로 나누어 체계간의 상호작용이 개인의 행동에 영향을 미치고 있음을 설명하였다. Salazar와 Primomo [17]의 이론에서 미시 체계는 개인특성 변인으로 개인을 직접적으로 둘러싼 환경에서의 개인의 역할을 의미하며, 사회적 네트워크는 사회적 관계 변인들로서, 친구, 가족, 이웃끼리의 대인 관계를 의미한다. 조직적 체계는 조직특성 변인으로 미시 체계와 사회적 네트워크를 포함하는 더 큰 체계이며, 개인이 근무하는 기관(agency)을 포함하는 체계이며, 거시 체계는 사회문화적 변인으로서 개인이 속한 사회나 제도의 유형 등을 의미한다. 이 모형은 개인이 속한 체계의 한 부분에만 관심을 갖는 것이 아니라 한 체계를 둘러싼 전체 체계와의 상호작용을 통한 통합적 접근을 통해 개인의 행위를 설명할 수 있는 이론이다.

간호사의 투약 근접오류의 원인에는 개인적 문제뿐만 아니라 조직의 시스템 적인 문제도 크다고 할 수 있다[14]. 따라서 Salazar와 Primomo [17]의 생태학적 통합 모델을 간호사의 투약 근접오류경험의 원인과 결과를 설명하는데 적용해보면, 개인적인 요인과 조직적인 요인들, 그리고 이들 간의 상호작용으로 설명할 수 있을 것으로 여겨진다.

본 연구에서는 생태학적 통합 모델과 선행 연구를 토대로 하여, 병원 간호사들의 투약 근접오류경험에 영향을 주는 요인들을 두 가지 수준(미시 체계와 조직적 체계)으로 나누어 살펴보았다. 미시 체계는 개인특성 변인들로 구성된 체계이므로, 간호사들의 투약에서의 근접오류경험에 영향을 주는 개인적 요인들로 구성하였다. 선행 연구에서는 의료인들의 조심성, 성실성 등의 성격과 피로 등을 업무수행에 영향을 미치는 개인적 요인들로 보고하였다[9, 15]. 또한 조직적 체계는 사회적 네트워크를 포함한 개념으로 간호사들의 투약 근접오류경험에 영향을 주는 조직적 요인으로 구성하였다. 선행 연구에서는 간호사의 업무 부담, 병원, 병동의 구조, 수간호사의 리더쉽, 병동 내 동료와의 관계, 의사소통 등을 조직적 요인들로 언급하였다[9]. 사회적 네트워크는 사회적 관계 변인으로 조직적 체계 안에 소속된 개념이며, 본 연구에서 조직적 요인으로 구성한 환자안전문화, 업무 부담 개념에 직장동료와의 관계, 의사소통 등의 사회적 관계의 개념을 포함하고 있어 사회적 관계 변인을 따로 설정하지 않았다.

따라서 Salazar와 Primomo [17]의 생태학적 통합모델을 토대로 간호사들의 투약 근접오류경험에 영향을 주는 미시 체계는 성격적 특성인 주의성과 피로를, 조직적 체계의 변인으로 환자안전문화와 업무 부담을 포함하였다. 특히 환자안전문화는 선행연구[16]에서 나타난 투약오류와 관련된 조직적 요인인 병원/병동의 근무 환경, 의료인들 사이의 의사소통 등이 포함되어 있어서 본 연구의 조직적 변인에 포함하였다. 이후 투약 근접오류경험의 결과로 유해사고 이후 정신적 스트레스로 인하여 변화되는 의료인의 업무 생산성을 조사하였다. 본래 Salazar와 Primomo [17]의 생태학적 통합모델에서는 미시 체계와 조직적 체계가 인간의 행위에 영향을 미치는 요인으로 설명하였으므로 행위결과인 업무 생산성으로 가는 경로를 설정하지는 않았다. 이상에 근거하여 본 연구의 개념적 기틀을 제시하면 Figure 1과 같다.

Fig. 1
The conceptual framework of this study.

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1. 연구설계

본 연구는 Salazar와 Primomo [17]의 생태학적 통합 모델과 선행 연구를 토대로 간호사의 투약에서의 근접오류경험의 원인을 파악하고, 간호사의 투약에서의 근접오류경험의 결과를 설명하는 가설적 모형을 세운 후, 모형에서 제시한 가설을 검증하여 최종 모형을 제시한 횡단적 조사연구이다.

2. 연구대상

대상자는 B 광역시에 소재한 200병상 이상의 종합병원과 상급종합병원에서 근무한 경력이 1년 이상이며, 본 연구의 목적을 이해하여 참여에 동의한 간호사 198명이었다. 본 연구의 목적이 환자의 안전과 관련된 병동/병원 환경이 투약 근접오류경험에 미치는 영향을 조사하는 것이므로 병동단위에 속해 있지 않는 외래 간호사나 전담간호사 등은 대상자에서 제외하였다. 또한 본 연구에서 가설로 세운 주의성, 피로, 환자안전문화, 업무 부담의 영향으로 인한 투약 근접오류를 설명하기 위하여 경력이 1년 미만인 간호사는 약과 관련된 지식의 부족으로 투약 근접오류의 가능성이 많아[19] 대상자에서 제외하였다.

구조방정식 모델에서 변수 당 10~20배의 표본 수를 제안한 선행연구[20]에 근거할 때 본 연구의 관찰 변수가 16개 이므로 필요한 표본 수는 160~320명이었다. 최소기준을 적용하고 탈락률을 고려하여 220명의 대상자에게 설문지를 배부하였다. 이 중 대상자 선정기준에 맞지 않은 10명과 응답내용이 불충분한 12명을 제외한 198명(응답률 90.0%)의 자료를 최종 분석하였다.

3. 연구도구

본 연구에 사용한 도구들은 도구 개발자와 번안자들로 부터 전자 우편을 통해 사용승인을 받았다. 본 연구에서 대상자의 일반적 특성은 근무 한 총 임상 경력, 현 근무부서, 현재 부서에서의 근무 경력, 병원의 병상 규모, 현재 직위와 최종 학력을 포함하여 총 6문항으로 구성하였다. 본 연구에 사용된 측정도구가 탐색적 요인분석(Exploratory factor analysis: EFA)을 실시하는 데에 적절한 표본인지를 판단하기 위하여 KMO (Kaiser-Meyer-Olkin)과 Barlett의 구형성 검정을 실시하였고, 모든 도구가 탐색적 요인분석에 적합한 독립성을 가지고 있는 표본임을 확인하였다.

4. 자료수집방법 및 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법에 대하여 D대학의 기관생명윤리위원회로부터 승인(승인 번호; 2-104709-AB-N-01-201606-HR-021-04)을 받았으며, 해당 기관의 책임자에게 연구의 목적을 설명하고 자료수집에 대한 허락을 받았다. 2016년 7월 22일부터 9월 10일까지 자료를 수집하였다. 대상자는 B 광역시 소재 200병상 이상의 종합병원과 상급종합병원에서 근무하는 간호사 중에서 편의 추출하였다. 대상자에게 연구목적 및 방법, 연구 참여에 대한 익명성과 자율성 보장, 발생 가능한 이익과 불이익, 설문조사의 중도 포기 가능 등이 포함된 내용을 직접 설명하고, 자발적으로 참여에 동의한 자에게 연구참여 서면동의서를 받았다. 또한 설문 조사를 마친 후 감사의 의미로 소정의 답례품을 제공하였으며, 모든 자료는 외부에 노출되지 않도록 봉투에 넣어 안전한 장소에 보관하였다.

5. 자료 분석 방법

자료는 IBM SPSS Window 21.0과 AMOS 20.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA) 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 대상자의 일반적 특성 및 측정 변수에 대한 서술적 통계는 기술 통계로 분석하였다. 본 연구 개념의 구성 타당도를 확인하기 위하여 탐색적 요인 분석(exploratory factor analysis [EFA])을 실시하였고, 신뢰도는 Cronbach's α계수를 이용하여 확인하였으며, 측정 모형의 적합도와 타당도를 검증하기 위하여 확인적 요인 분석(confirmatory factor analysis [CFA])을 실시하였다. 잠재변수들 간의 상관관계 및 다중공선성은 Pearson’s correlation coefficient로 확인하였다. 가설적 모형의 모수 추정은 최대 우도법(Maximum likelihood)을 이용하였고, 적합도 검증은 χ² 통계량, 표준 χ² (χ²/df), 잔차 평균자승 이중근(Root Mean square Residual [RMR]), 근사오차평균자승의 이중근(Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA]), 적합지수(Goodness of Fit Index [GFI]), 조정 적합지수(Adjusted Goodness of Fit Index [AGFI]), 터커-루이스 지수(Tucker Lewis Index [TLI]), 비교적합지수(Comparative Fit Index [CFI]) 등의 적합도 지수를 이용하였다. 또한 모형의 직접효과, 간접효과와 총 효과의 통계적 유의성을 검증하기 위하여 Bootstrapping 방법을 이용하였다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 근무경력은 평균 5.64년이었으며, 1년 이상 3년 미만이 77명(28.8%)이었다. 현재 근무 부서의 경력은 평균 3.79년으로 근무부서는 내과계 병동이나 외과계 병동이 131명(66.1%)이었다. 병상 규모는 500 이상 1000 미만이 87명(43.9%)이었고, 직위는 일반 간호사가 177명(89.4%)이었으며, 최종 학력은 145명(73.2%)이 대졸이었다(Table 1).

Table 1
General Characteristics of the Subjects (N=198)

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2. 측정변수에 대한 서술적 통계, 정규성 및 다중공선성 검정

본 연구에서 측정 변수들의 정규성을 검증하기 위하여 각 측정 변수들의 왜도와 첨도를 확인하였고, 다변량 정규성을 검토한 결과, 모든 변수의 표준 왜도 지수의 절대 값이 3.0 미만이었고 표준 첨도 지수의 절대 값도 10 미만으로 나타나 표본의 정규성에 대한 가정을 충족하였다. 또한 가설적 모형의 검증에 앞서 가설적 모형에 사용된 측정변수 간의 상관관계 분석을 통해 다중공선성의 문제를 확인하였다. 측정변수들 간의 상관계수가 .90 이상이면 다중공선성의 문제가 생길 수 있는데[28], 본 연구의 측정변수들 간의 상관계수의 절대 값은 .01~.66이었다. 따라서 본 연구에서 측정변수들 간의 다중공선성의 문제는 없는 것으로 확인되었다.

본 연구의 요인부하량은 .50~.88사이의 값으로 나타났으며, 개념 신뢰도(Construct Reliability [C.R.])도 모두 .70 이상, 평균 분산 추출지수(AVE)는 모두 .50 이상으로 나타나 집중 타당도를 만족하는 것으로 나타났다. 일반적으로 잠재변수의 평균 분산 추출지수(AVE) 값이 잠재변수 간 상관계수의 제곱보다 크면 구성개념에 대한 판별타당도가 있는 것으로 간주하는데[29], 본 연구에서 AVE 값은 .65~.73, 상관계수는 .23~.41로 상관계수의 제곱 값이 평균 분산 추출지수(AVE) 보다 작은 것으로 나타나 판별타당성을 만족한다고 할 수 있다(Table 2).

Table 2
Descriptive Statistics of Research Variables (N=198)

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3. 가설 모형의 검증

측정 변수들의 분포를 정규분포로 가정할 수 있었기 때문에 최대 우도법을 이용하여 모형을 검증한 결과, 표준화된 χ²는 2.35로 적합하였고, 절대적합지수인 RMR=.06, RMSEA=.08, GFI=.86, AGFI=.81로 모두 권장 수준을 만족하는 것으로 나타났으며[30], 증분적합지수인 TLI=.82, CFI=.85로 기준치를 충분히 만족하지는 못하는 것으로 나타났다.

본 연구에서 모수 추정 결과, 총 5개의 경로 중 4개의 경로가 통계적으로 유의하였고, 1개의 경로가 유의하지 않았다. 내생변수인 간호사의 투약 근접오류경험에 유의하게 영향을 미치는 경로는 주의성(β=−.29, p<.001), 환자안전문화(β=−.20, p=.041), 업무 부담(β=.18, p=.037)이었고, 피로는 투약 근접오류경험에 유의한 영향을 주지 못하였다(β=−.06, p=.575). 간호사의 투약 근접오류는 또 다른 내생변수인 업무 생산성에 유의한 영향을 주었다(β=−.25, p=.001). 결과적으로 간호사의 주의성, 환자안전문화, 업무 부담은 간호사의 투약 근접오류경험을 18.0% 설명하였다(Table 3). 본 연구에서 두 개의 적합지수가 기준을 충분히 만족하지는 못하는 것으로 나타났다. 이러한 경우에 수정 경로를 이용하여 모형 수정을 통해 가설 모형의 적합도를 높일 수 있다. 그러나 본 연구의 가설적 모형에서 간호사의 개인적 요인과 조직적 요인이 간호사의 투약 근접오류에 영향을 미치고, 또한 이러한 요인이 간호사의 업무 생산성에 영향을 미치는 것으로 검증되었다. 따라서 본 연구자들은 수정 모형 대신 본 가설 모형을 연구의 최종 결과로 선택하였다(Figure 2).

Fig. 2
Path diagram for the final model.

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Table 3
Standardized Direct, Indirect, and Total Effects of the Final Model (N=198)

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본 연구의 모형에서 내생변수에 대한 외생변수들의 직접효과, 간접효과 및 총 효과에 대한 분석 결과는 다음과 같다. 간호사의 투약 근접오류경험에 영향을 주는 요인으로 주의성(β=−.29, p<.001), 환자안전문화(β=−.20, p=.041), 업무 부담(β=.18, p=.037)들의 직접효과가 통계적으로 유의하였으며, 피로의 직접효과는 유의하지 않았다(β=”.06, p=.575). 또한 업무 생산성에 영향을 주는 요인으로 주의성(β=.07, p=.003), 환자안전문화 (β=.05, p=.021), 업무 부담 β=−.05, p=.005)은 간접 효과가 유의하였고, 투약 근접오류경험은 업무 생산성에 직접효과(β=−.25, p=.001)가 있는 것으로 나타났다(Table 3).