1. 연구의 필요성

병원 간호사는 매 10분마다 의사결정이나 판단을 하며, 중환자실 간호사는 30초마다 의사결정을 한다[1, 2]. 이것은 최근 의료환경이 점점 복잡해지고 환자의 중증도가 높아지면서 간호사가 의사결정을 해야 할 순간들이 그 만큼 많다는 것을 의미한다. 간호사의 임상의사결정은 간호를 수행하는데 있어 문제를 확인하고 여러 대안들 중 가장 적절한 선택을 하는 인지적인 과정으로[3], 최근 의료계에서는 간호사의 핵심역량인 의사결정능력에 대한 요구가 점점 증가하고 있다. 간호사가 자신이 처한 상황을 정확하게 인식하고 여러 정보를 수집하여 적절한 의사결정을 하는 임상의사결정능력은 간호사의 직무만족, 간호업무성과 및 간호수행능력에 긍정적 영향을 줄뿐 아니라 환자의 건강에 중대한 영향을 미친다[4].

지금까지 간호사의 임상의사결정과 관련된 선행연구는 의사결정 유형[5, 6], 의사결정 참여[7, 8], 의사결정능력에 관한 연구 등으로 구분된다. 임상의사결정능력에 관한 연구는 학력, 직위, 결혼상태, 임상경력, 업무분야, 직무만족도, 전문직 자율성, 숙련도, 비판적 사고 성향, 간호근무환경, 업무특성 등이 영향요인임을 밝혔으나[9, 10] 대부분 단변량 분석으로 의사결정능력에 영향을 미치는 다변수간의 관계를 파악하기에는 한계가 있다.

선행연구[11, 12]에 의하면, 임상의사결정능력은 간호업무와 관련된 상황적 요인, 간호사의 인구학적 특성·태도·역량과 같은 의사결정자 요인, 조직구조와 관련된 환경적 요인이 서로 상호작용하여 영향을 미치는 것으로 나타나 간호사의 의사결정능력을 평가하기 위해서는 이러한 세 가지 요인을 통합적으로 확인해야 할 필요가 있다. 또한, 임상의사결정능력에 중요하게 영향을 미치는 변수로 의사결정 과정에 작용하는 간호사의 판단적 역량도 고려해야 한다[11, 13]. 따라서 본 연구에서는 간호사의 임상의사결정능력에 영향을 미치는 여러 요인들에 대한 포괄적인 모형을 구축하기 위하여, Hansen과 Thomas [11]의 보건간호 의사결정에 관한 모델과 Hamm [13]의 인지 연속체 이론을 결합하여 이론적 기틀을 구축하였다. Hansen과 Thomas의 모델에 따르면 간호사의 의사결정에는 의사결정자 변수, 상황적 변수, 맥락적 변수가 영향을 미친다. 상황적 변수는 의사결정을 해야 하는 업무가 얼마나 다양한 기술 또는 높은 지식수준을 요구하는지 정도, 업무가 자주 변하는 정도, 타부서와 연계되거나 영향을 주는 정도 등의 복잡성을 의미한다[14]. 의사결정자 변수는 의사결정자의 경험과 업무수행 시 독립적으로 결정할 수 있는 자율성이 포함되며[15], 맥락적 변수는 조직의 특징으로 물리적 환경, 구성원간의 상호작용 및 의사결정자의 업무 수행에 영향을 미치는 조직적, 정책적 측면을 포함하는 근무환경이 해당된다[16]. Hamm [13]의 인지 연속체 이론은 의사결정 과정에 있어 판단은 분석적 또는 직관적 인지과정으로 이루어지며, 분석적·직관적 판단여부는 업무의 체계화 정도, 업무수행을 위한 시간적 여유 등에 의해 결정된다고 본다. 분석적 판단은 추측보다는 사실이나 근거에 의한 합리적이고 반성적인 사고를 말하며, 비판적 사고와 그 맥락을 같이 한다[17]. 비판적 사고는 아무리 좋은 근거라도 그대로 사용하지 않고, 어떻게 사용하면 좋을지 분석하고 판단하는 과정을 거치며 의사결정에 있어 매우 중요한 영향요인으로 밝혀진 바 있다[10, 18]. 직관적 판단은 직관적인 추론을 하는 것으로[13], 직관은 말로 표현할 수는 없지만 환자에 대해 무언가 알고 있음을 뜻하며, 임상경험과 연결되어 의사결정을 하는데 있어 핵심적인 개념이다[19]. 직관은 간호실무나 교육에 있어서 경시될 수 없는 부분임에도 불구하고 국내의 경우 간호사의 직관과 의사결정에 관한 연구는 찾아보기 어려운 실정이다.

따라서 본 연구에서는 의사결정 과정에 관한 모델[11]에 인지 연속체 이론[13]을 합성한 이론적 틀을 기반으로 간호사의 임상의사결정능력에 영향을 미치는 다변수 간의 인과관계를 검증하고자 하였다. 간호사의 임상의사결정능력에 영향을 미치는 요인을 밝혀내고, 그 결과를 활용하여 간호사의 의사결정능력을 보다 정확하고 신속하게 향상시킬 수 있다면, 이는 향후 간호사의 실무능력과 직무만족도 및 환자의 건강결과를 향상시키는데 기여할 것이다. 또한 간호사의 임상의사결정능력에 영향을 미치는 요인을 통합적으로 파악함으로써 임상의사결정능력 향상을 위한 전략을 개발하는데 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 간호사의 임상의사결정능력을 설명하는 가설적 모형을 구축하고, 적합도를 검증하여 간호사의 임상의사결정능력에 영향을 미치는 요인들의 직·간접 효과를 파악하는 것이다.

3. 이론적 기틀과 가설적 모형

본 연구의 이론적 기틀은 Hansen과 Thomas [11]의 보건간호사 의사결정 과정에 관한 모델과 Hamm [13]의 인지 연속체 이론을 결합하여 도출하였으며, 문헌고찰을 토대로 변수들 간의 경로를 설정하여 가설적 모형을 구축하였다(Figure 1).

Fig. 1
Theoretical framework and hypothetical model.

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Hansen과 Thomas의 연구에 의하면 상황적 변수(Situational variables)와 의사결정자 변수(Decision maker variables), 맥락적 변수(Contextual variables)가 상호작용하여 간호사의 의사결정 과정과 결과에 영향을 미친다. Hansen과 Thomas 연구의 상황적 변수는 업무의 특성을 의미하는 것으로, 업무의 복잡성이 증가하면 직관적 과정에 의해 의사결정을 하고 업무가 단순하면 분석적 의사결정을 한다[18]. 의사결정자 변수는 간호사 개인의 특성, 속성 및 태도를 의미하는데, 선행연구에서 임상경험과 자율성은 임상의사결정에 중요한 요인이다[9, 20]. 맥락적 변수는 조직의 특성으로 본 연구에서는 간호근무환경으로 설정하였고 임상의사결정에 유의한 영향을 미치는 변수라는 근거로 경로를 설정하였다[10].

의사결정자의 판단 요인(Decision maker associated judgment)에는 Hamm [13]의 인지 연속체 이론을 합성하였다. Hamm [13]의 인지 연속체 이론에서는 인간의 행동을 유발하는 인간의 판단 즉, 의사결정은 분석적 또는 직관적 인지과정으로 각각은 하나의 일직선 양 끝에 놓인 개념인 대칭적인 연속체(continuum)로 본다. 인지적 판단은 연속체에 따라 양쪽 방향으로 오가며 유연성이 있는데, 예측이 가능하고 통제 가능한 상황, 업무가 구조화 되어 있는 경우, 조작 가능한 시간적 여유가 많은 경우에는 분석적 판단을 하고, 조직의 원칙이나 절차가 없고 예상치 못하거나 익숙하기 않은 상황, 정보 과부하의 경우, 조작 가능한 시간적 여유가 없는 경우에는 직관적 판단을 한다. 간호사는 이렇게 상황에 따라 직관적 또는 분석적 판단을 하게 되는데 개인이 가지고 있는 직관적 역량, 분석적 역량이 이러한 의사결정에 영향을 미칠 것으로 생각되어 두 변수를 제시하였다. 분석적 역량은 비판적 사고 성향으로 제시하였다. 임상경험과 임상의사결정능력 간에는 비판적 사고 성향이 매개효과를 나타내며[21], 비판적 사고 성향은 임상의사결정능력과 유의한 상관관계가 있다는 결과를 바탕으로 경로를 설정하였다[10]. 직관적 역량은 의사결정에 영향을 미치는 변수라는 연구 결과를 통해 경로를 설정하였다[5, 19]. 의사결정 반응(Decision response)은 의사결정의 결과로서 판단이나 추론의 과정을 거치며, 본 연구에서 임상의사결정능력으로 설정하였다. 본 연구의 가설적 모형은 4개의 외생변수(업무 복잡성, 경험, 자율성, 간호근무환경)와 3개의 내생변수(분석적 역량, 직관적 역량, 임상의사결정능력)로 제시하였다.

1. 연구 설계

본 연구는 간호사의 임상의사결정능력에 영향을 미치는 요인을 확인하고자 의사결정모델과 인지연속체 이론을 토대로 간호사의 임상의사결정능력에 대한 가설적 모형을 구축한 후 모형의 적합도를 검증하는 구조모형 연구이다.

2. 연구 대상

대상자는 부산, 대전, 경남지역의 상급종합병원 2곳, 종합병원 2곳, 병원 4곳, 요양병원 3곳에서 근무하는 간호사이다. 구조방정식에서 많이 쓰이는 추정치인 최대우도법(Maximum likelihood [ML])에 권장할 만한 대상자 수는 200명 정도이며, 200~400명 정도면 바람직하다[22]. 이에 본 연구에서는 332명에게 설문지를 배포하였으며, 응답이 불성실한 9명을 제외하여 최종 대상자는 323명이었다.

3. 연구 도구

자료수집을 위해 구조화된 설문지를 이용하였고 연구도구는 원저자 또는 번역자로부터 도구 사용에 대한 허락을 받았다. 간호사의 인구학적 특성은 나이, 성별, 결혼여부, 교육정도, 병원유형, 근무부서, 직위, 총 임상경력을 조사하였으며, 각 측정도구의 타당도 확보를 위하여 확인적 요인분석(Confirmatory Factor Analysis [CFA])결과 표준화 회귀 계수(Standardized Regression Weight [SRW])가 .50 이하인 개별 관측변수를 제거하였다[23]. 병원의 유형은 의료법의 기준에 따라 요양병원과 병원, 종합병원, 상급종합병원으로 구분하였다.

4. 자료수집 방법 및 윤리적 고려

자료수집 기간은 2017년 6월 30일부터 8월 1일까지였다. 각 병원의 간호부에 연구목적을 설명하고 협조를 구하였으며, 설문지를 배부하고 수거하였다. 본 연구는 대상자의 보호를 위해 E대학교 기관생명윤리위원회 심의(EUIRB 2017-35)를 받았으며 대상자에게는 조사 내용을 설명하고 연구 외 목적에는 사용하지 않을 것, 익명성과 비밀 보장을 위한 약속을 하고 연구 참여에 자발적으로 동의한 경우에 서면 동의서를 받고 설문지에 응답하도록 하였다.

5. 자료분석

수집된 자료는 SPSS Window 22.0과 Amos 21.0을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 측정변수는 기술통계로 분석하였고, 연구도구의 신뢰도는 Cronbach's α값, 타당도는 CFA를 실시하여 검증하였다. 표본의 정규성은 왜도, 첨도로 확인하였다. 구조방정식 모형에 사용되는 자료는 다변량 정규성을 가정해야 하나, 모든 변수에 대한 결합분포를 검토하는 것이 현실성이 없어 왜도, 첨도 등 일변량 분포의 조사를 통해 다변량 비정규성을 검토할 수 있다[23]. 주요 변수 간의 다중공선성은 Pearson correlation coefficient로 분석하였다. 구조모형에 대한 추정은 다변량 정규성을 가정하여 최대우도법(ML)을 이용하였다. 가설적 모형의 적합도는 표준카이자승치(χ²/df), 기초적합지수(Goodness of fit index [GFI]), 수정기초적합지수(Adjusted goodness of fit index [AGFI]), 증분적합지수(Incremental fit index [IFI]), 비교적합지수(Comparative fit index [CFI]), 표준평균제곱잔차제곱근(Standardized root mean square residual [SRMR]), 근사오차평균제곱의 제곱근(Root mean square error of approximation [RMSEA])로 분석하였다. 연구모형의 효과 유의성 검증을 위해 부트스트레핑(Bootstrapping) 방법을 이용하였다.

1. 대상자의 특성

대상자의 평균 연령은 33.11세로, 30세 미만(45.8%)이 가장 많았다. 여성(95.7%)이 대부분이며, 미혼(55.4%)과 학사(55.7%)가 많았다. 종합병원(39.3%)과 내과계 병동(35.9%)에서 근무하는 간호사가 많았고 일반간호사(80.2%)가 대부분이었다. 총 임상경력은 평균 8.19년으로 10년 이상 근무한 간호사가 34.1%로 나타났다(Table 1).

Table 1
General Characteristics of Participants (N=323)

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2. 측정변수의 기술통계와 확인적 요인분석

대상자의 업무 복잡성은 평균 3.41점(1~5점 범위), 자율성은 평균 2.78점(1~5점 범위), 간호근무환경은 평균 2.57점(1~5점 범위), 분석적 역량은 평균 3.60점(1~5점 범위), 직관적 역량은 평균 2.63점(1~5점 범위), 임상의사결정능력은 평균 3.58점(1~5점 범위)으로 나타났다(Table 2). 모든 측정변수는 일변량 정규성 검증에서 왜도는 절대값 2, 첨도는 7을 넘지 않아 자료의 정규성이 만족함을 확인하였다[20]. CFA 결과, 평균분산추출(Average Variance Extracted [AVE])이 0.5이상, 개념신뢰도(Construct Reliability [CR])가 0.7이상으로 모든 잠재변수에서 집중타당도를 확인하였고, 잠재변수들의 AVE .73~.87, 상관계수 −.12~.77로 AVE가 상관계수의 제곱값보다 커서 구성개념에 대한 판별타당도가 검증되었다(Table 2) [20]. 잠재변수들의 상관계수는 절대값 0.9이하로 나타나 다중공선성에 문제가 없음을 확인하였다[19].

Table 2
Descriptive Statistics and Confirmatory Factor Analysis of Measurement Model (N=323)

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3. 가설적 모형 및 수정모형의 적합도 검증

모형 평가 시 χ²/df는 3 미만, GFI가 .90 이상, AGFI .80 이상, IFI와 CFI는 .90 이상, SRMR은 .08 이하이면 모형의 적합도가 좋은 것으로 판단하며, RMSEA는 .05~.08의 범위가 수용 가능한 범위로 본다[20, 31]. 본 연구에서 간호사의 임상의사결정능력 가설적 모형의 적합도는 χ²/df=2.50, GFI=.87, AGFI=.84, IFI=.90, CFI=.90, SRMR=.07, RMSEA=.07로 양호한 수준으로 판단하였으나, 모델의 간명도와 논리적 타당도를 높이고자 이론적 근거를 고려하여 고정지수(critical ratio [CR]) 절대값이 2보다 작고 유의하지 않은 경로를 제거하여 모형을 수정하였다[20, 32, 33]. 자율성이 직관적 역량으로 가는 경로(t=−1.03, p=.302), 간호근무환경이 직관적 역량으로 가는 경로(t=0.27, p=.786), 자율성이 임상의사결정능력으로 가는 경로(t=0.60, p=.550), 간호근무환경이 임상의사결정능력으로 가는 경로(t=0.29, p=.776)를 제거하였다. 수정모형의 적합도는 χ²/df=2.46, GFI=.87, AGFI=.84, IFI=.90, CFI=.90, SRMR=.07, RMSEA=.07로 모형의 적합도가 양호한 것으로 나타났고, 논리적으로 수정모형이 가설적 모형보다 타당하여 수정모형을 본 연구의 최종모형으로 확정하였다.

4. 수정모형의 경로계수 추정

수정 모형을 분석한 결과, 10개의 경로 중 6개가 통계적으로 유의하였다(Figure 2). 분석적 역량에 업무 복잡성(SRW=.29, p=.018), 경험(SRW=.26, p=.015), 자율성(SRW=.21, p=.022), 간호근무환경(SRW=.24, p=.018)은 유의한 정적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 직관적 역량에 업무 복잡성(SRW=.17, p=.102), 경험(SRW=−.17 p=.053)은 유의한 영향요인이 아닌 것으로 나타났다. 임상의사결정능력에 있어 업무 복잡성(SRW=.23, p<.001)과 분석적 역량(SRW=.69, p<.001)은 유의한 정적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 반면, 경험(SRW=.28, p=.009)과 직관적 역량(SRW=−.13, p=.229)은 유의한 영향요인이 아닌 것으로 나타났다.

Fig. 2
Path diagram for the modified model.

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5. 수정모형의 효과분석

수정 모형의 직접효과(direct effect), 간접효과(indirect effect), 총효과(total effect)는 Table 3에 제시하였다. 분석적 역량에 대하여 업무 복잡성(γ=.29, p=.018), 경험(γ=.26, p=.015), 자율성(γ=.21, p=.022), 간호근무환경(γ=.24, p=.018)은 유의한 정적 직접효과가 있었으며, 분석적 역량에 대한 이 변수들의 설명력은 30.0%로 나타났다. 직관적 역량에 있어 업무 복잡성(γ=.17, p=.102), 경험(γ=−.17, p=.053)은 유의한 직접효과가 없었으며, 직관적 역량에 대한 이 변수들의 설명력은 7.0%였다. 임상의사결정능력에 있어 업무의 복잡성(γ=.41, p=.012)은 정적 직접효과(γ=.23, p=.005)와 분석적 역량과 직관적 역량을 매개로 한 정적 간접효과(γ=.18, p=.022)가 있었고, 경험은 임상의사결정능력에 미치는 직접효과(γ=.08, p=.127)는 미미하였으나, 분석적 역량을 매개로 한 간접효과(γ=.20, p=.008)가 커서 총 효과(γ=.28, p=.009)가 유의하게 컸다. 자율성(γ=.14, p=.018) 및 간호근무환경(γ=.16, p=.014)도 분석적 역량을 매개로 하여 정적 간접효과가 있었으며, 분석적 역량은 정적 직접효과가 있었고(β=.69, p=.020), 직관적 역량은 유의한 효과가 없었다(β=−.13, p=.229). 임상의사결정능력에 대한 이 변수들의 설명력은 66.0%였다.

Table 3
Standardized Direct, Indirect, and Total Effects of the Modified Model (N=323)

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