1. 연구의 필요성

2017년 현재 우리나라 노인 1인 가구(이하 독거노인)는 전체 노인 가구의 33.5%를 차지하고 있다[1]. 독거노인은 가족 관계의 단절과 주변 친구들의 상실로 인한 심리적 갈등과 슬픔, 고독감을 경험할 뿐 아니라, 사회적 지지와 경제적 지원을 얻기 어려워 열악한 환경에 처해있는 경우가 많다. 따라서 이들은 부부 또는 가족과 동거하는 노인에 비해 신체적, 정신적 건강수준이 낮으며, 건강증진행위 수행도도 떨어지는 것으로 보고된 바 있다[2].

우울은 노인에게 흔한 정서적인 문제로 전체 노인의 우울 증상률은 33.1%이나, 독거노인의 우울 증상률은 43.7%로 더 높다. 또한, 노인의 우울 증상은 여성이 남성에 비해 12.0%나 더 높은데[3], 이는 여성노인이 남성노인에 비해 배우자 없이 혼자 살아갈 기간이 길고, 건강상태가 취약하며 경제적으로 더 어렵다는 사실과 관련이 있다[4]. 뿐만 아니라 우울은 인지기능을 예측하는 변인으로 우울 수준은 인지기능과 부적 상관관계가 있으므로 노인의 인지기능 문제를 다룰 때는 우울 수준을 파악하는 것이 필요하다[5].

건강상태는 활기찬 노년기를 보내는데 필수적 요인이며, 특히 신체적 건강의 유지는 노인의 독립적인 삶을 유지하는 데 매우 중요하다. 노화로 인한 근력, 유연성, 평형성의 저하는 노인의 낙상 위험을 증가시키고 신체손상을 유발하여 독립적인 삶을 유지하는 데 저해요인이 되며, 낙상 공포를 높여 활동 수준의 저하를 초래한다[6]. 여성 노인에서는 근육량이 5.2 kg/m² 이하인 근감소증이 있으면 건강악화 확률이 2.2배 증가하므로 적절한 근육량을 유지하는 것이 중요하다[7]. 규칙적인 운동이 근육량 유지에 필수적 요소이나 우리나라 여성 노인의 유산소 신체활동과 근력운동 실천율은 남성노인에 비해 낮은 수준이다[8].

노년기 건강문제의 약 80%는 건강행위 및 생활양식의 변화를 통해 지연되거나 예방될 수 있다[9]. 적정량의 활동과 운동은 노인의 총체적 건강에 긍정적인 영향을 미치나 실제로 운동이나 활동프로그램에 규칙적으로 참여하는 노인은 드물다[6]. 특히 독거노인들은 여가시간에 TV시청, 라디오 청취, 휴식, 친구와의 대화 등 주로 소비적인 활동에 참여하고 있는 것으로 보고되고 있어 이들이 생산적인 여가시간에 할 수 있도록 체력을 증진시키고 스트레스에 대한 대처능력을 향상시킬 필요가 있다[10]. 따라서 좌식생활을 하는 노인의 신체 건강증진에 적합하며 강도가 높지 않고 배우기 쉬우며 몸과 마음을 통제하는 것으로 알려진 마루 요가 운동은 노인의 신체조성, 체력증진 및 우울 감소는 물론 낙상의 위험을 줄이는데 도움이 된다[11].

우리나라 각 지방자치단체에서는 경로당이나 노인복지관 등 노인복지시설을 통해 독거노인의 삶의 질 향상을 위한 다양한 프로그램을 운영하고 있다. 노인복지시설 이용자가 가장 많이 이용하는 곳은 경로당이지만[3] 기동성이 떨어지거나, 건강상태가 나쁘거나 비사교적이거나 별도의 여가활동을 따로 하기 어려운 칩거형 독거노인의 경우는 경로당이 멀거나 보건-복지의 사각지대에 놓여있는 경우가 많다. 따라서 이들의 심리적, 정서적 면을 고려하여 주거지와 가까운 곳에서 비슷한 처지의 이웃들로 동료집단을 만들어 대상자 맞춤형 건강증진 프로그램을 제공할 필요가 있다. 독거노인은 가족 및 이웃과의 사회적 교류가 단절되기 쉬워 고독사의 위험에 노출되어 있으며, 칩거형 독거노인의 경우는 더욱 그러하다. 하지만 열악한 환경에 처해있는 독거노인일지라도 사회적 지지, 친구 및 이웃과의 교제, 적극적인 사회활동 참여 등을 통해 사회적 관계망이 충실한 경우에는 취약성이 상당부분 완화되는 것으로 알려져 있다[12]. 그러므로 이웃에 살고 있는 독거노인끼리 소집단을 구성하여 가정에서 이들을 위한 맞춤형 건강증진 프로그램을 진행하도록 한다면 신체기능 향상은 물론 정서적인 지지도 되고, 모임 장소와 일정 조정도 쉬우며, 포용적 분위기 조성으로 프로그램의 참여도가 높아지고 삶의 질도 향상될 수 있을 것이다.

이에 본 연구는 여성 독거노인을 대상으로 지역별로 소집단을 구성하여 맞춤형 건강증진 프로그램을 진행함으로써 우울과 인지기능 및 신체 건강에 미치는 효과를 확인하고자 하였다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 여성 독거노인을 위한 맞춤형 건강증진 프로그램을 개발하고 적용한 후 그 효과를 확인하기 위함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.

1) 맞춤형 건강증진 프로그램이 여성 독거노인의 우울에 미치는 효과를 확인한다.

2) 맞춤형 건강증진 프로그램이 여성 독거노인의 인지기능에 미치는 효과를 확인한다.

3) 맞춤형 건강증진 프로그램이 여성 독거노인의 신체 건강에 미치는 효과를 확인한다.

1. 연구 설계

본 연구는 맞춤형 건강증진 프로그램(customized health promotion program [CHPP])이 여성 독거노인의 우울과 인지기능 및 신체 건강에 미치는 효과를 확인하기 위한 무작위 집락 배정(cluster randomized controlled trial) 전·후 설계(pre-post design)이다(Figure 1).

Fig. 1
Flow of participants through the trial.

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2. 연구 대상 및 표집방법

경기도 S시 방문건강관리센터의 전산시스템에 등록된 취약계층(기초 생활 수급자 또는 차상위 계층)의 여성 독거노인을 대상으로 지역적으로 경로당 접근이 어려운 주택, 연립 및 빌라가 밀집된 14개 동을 임의 표집한 후 Microsoft Excel 2010의 RANDBETWEEN statement를 이용하여 각 7개 동씩 실험군과 대조군에 배정하였다. 선정기준은 본 연구의 목적을 이해하고 본 프로그램의 참여를 동의한 자로 한국판 간이 정신상태 검사(Mini Mental State Examination–Korean version [MMSE-K]) 점수가 20점 이상이고 최근 6개월 동안 다른 유사 프로그램에 참석했던 경험이 없으며 일상 활동이 가능하고 항우울제나 정신과 약물을 복용하고 있지 않는 자로 하였다. 선행연구[13]를 참조하여 효과크기 0.80, 유의수준 .05, 검정력 .80으로 하여 G-power 3.1 program을 이용하여 unpaired t-test에 필요한 최소 표본 수를 산출한 결과, 각 집단별로 26명이 필요하였다. 노인을 대상으로 한 중재연구의 탈락률을 20%로 산정하여[14] 실험군 32명, 대조군 30명 총 62명을 표집하였다. 여성 독거노인 대상자를 동별로 임의 표집하여 프로그램을 가정에서 소집단으로 진행하기 위해 각 소집단을 집락(cluster)으로 하여 무작위로 배정하였다. 소집단의 크기는 선행연구[15]의 우울점수의 평균과 표준편차, 집단 내 상관관계(intraclass correlation) 계수[16]를 고려할 때 필요한 집락은 7개로 산출되었다. Power A nalysis a nd S ample Size software (PASS 16)를 이용하여 유의수준 .05, 검정력 .80으로 양측 검정에 필요한 소집단의 크기는 4명으로 산출되었으므로 소집단의 크기를 3~5명으로 구성하여 7개의 동에서 실험군 32명과 다른 7개의 동에서 대조군 30명을 선정하였다. 최종 연구대상자는 실험군의 경우 건강증진프로그램 참석률이 80% 미만인[17] 1명과 질병으로 1명이 탈락하여 30명이었으며, 대조군은 사후조사에 참여하지 않은 4명을 제외한 26명이었다(Figure 1).

3. 연구 도구

4. 연구 진행절차 및 자료수집

본 연구는 2017년 8월 1일부터 10월 5일까지 진행되었고, 구체적인 진행절차는 다음과 같다.

1) CHPP의 개발

CHPP은 본 연구자가 Schein 등[22]이 75세 이상의 지역사회 허약노인을 대상으로 한 사례관리프로그램을 기반으로 하여 개발하였다. 우울 노인을 대상으로 주 1회, 회당 60분으로 10회 이하의 프로그램이 좋다는 선행연구[23]의 결과에 따라 본 CHPP도 주 1회, 회당 60분씩 10주 프로그램으로 구성하였다. 또한 활동수준이 낮은 노인에서 10주간, 최소 주 3회 이상 운동을 실시할 때에 운동효과가 나타나므로[17] 운동 빈도는 주 4회로 하였고, 복합운동이 인지기능향상에 도움이 되므로[24, 25, 26], 좌식생활을 하는 노인의 신체기능증진과 낙상예방에 적합한 복합운동으로 마루요가 운동[11]을 채택하였다. 마루요가 운동 중 주 1회는 함께 모여서 하는 소집단운동으로, 주 3회는 각자 가정에서 시행하도록 하였다. 가정에서 잘 따라 할 수 있도록 마루요가 운동의 각 동작을 사진으로 찍어서 설명을 곁들인 포스터를 제작, 배부하여 각자 가정에서는 포스터를 보면서 운동하도록 하였다. 이때 스트레스 볼을 같이 제공하여 가정에서 손 운동도 쉽게 하도록 하였다.

프로그램의 초안은 노인 건강증진 관련 문헌[6]과 선행연구[14, 20, 24, 25, 26] 및 포커스그룹 인터뷰결과를 참조하여 구성하였다. 건강증진 프로그램에 대한 대상자의 간호요구도를 알기 위한 포커스그룹 인터뷰는 경로당을 이용하지 않는 65세 이상 여성 독거노인 5명을 대상으로 연구자가 노인간호 경험이 있는 1인의 방문간호사와 내담자 거주 지역의 인근 경로당에서 하였다. 약 1시간 동안 진행한 포커스그룹 인터뷰 결과 노인에게 흥미를 유발하면서 시력과 체력에 부담이 없고 상호작용을 통한 정서적 지지와 인지기능을 유지 또는 향상시키기 위한 활동을 프로그램에 포함하였다. 프로그램의 전문가 자문은 노인간호 전공 교수 3인과 노인간호 경력이 10년 이상인 방문간호사 2명으로부터 받았다. 자문결과 Schein 등[22]이 사례관리 프로그램에 적용한 네 가지 간호중재전략 중에 간호제공자를 위한 교육과 지지 내용으로 구성된 여명관리(lifespan care)는 자가간호능력 향상(self care facilitation) 전략으로 수정하였다. 따라서 본 프로그램에서 적용한 전략은 대처보조(coping assistance), 위험관리(risk management), 자가간호능력 향상(self care facilitation), 신체안위증진(physical comfort promotion)의 네 가지 전략으로 구체적인 내용과 운영방법은 다음과 같다.

대처보조 전략은 문제해결능력을 높이기 위해 특정 상황에서 요구되는 사항을 관리하는 노력을 포함하여 좋은 건강상태 유지[22]를 목표로 하여 만성질환에 대한 지식과 합병증 예방을 위한 대처능력 향상을 위한 내용으로 구성하였다. 구체적으로는 고혈압과 당뇨병의 원인 및 증상, 복약지도 및 건강 상담, 생활습관(운동, 식이, 금연, 절주) 관리 교육 등의 내용을 포함하였다. 위험관리 전략은 노인의 건강과 자율성 유지[22]를 위하여 위험상황에 대비한 내용으로 구성하여 안전성을 높이고자 하였다. 안전을 유지하고 증진하기 위한 교육내용으로 낙상예방[6]을 포함하였고, 연구기간이 여름부터 초가을까지 걸쳐있음을 고려하여 폭염대비와 식중독 예방을 위한 내용을 포함하였다. 자가간호능력 향상 전략은 정보제공, 지지, 자가간호능력을 유지[22]하는 것을 목표로 하여 노인의 손 기능훈련에 대한 선행연구[27]와 포커스그룹 인터뷰 내용을 근거로 자유화 그리기, 대상자가 선택한 만다라 유형을 색칠하기, 어린 시절 향수를 일으킬 수 있는 동물과 자연 등의 내용이 포함된 36조각의 퍼즐 맞추기, 노인의 시력을 감안하여 큰 바늘을 이용한 뜨개질활동으로 구성하였다. 신체안위 증진 전략은 약물 및 비 약물적 간호중재를 포함하여 적용하는 것[22]으로 본 연구에서는 포커스그룹 인터뷰에서 대상자들의 주된 건강문제로 대두되었던 관절통과 요통에 대한 통증완화방법에 관한 시범과 교육 및 마루 요가 운동[11]으로 구성하였다(Table 1).

Table 1
Customized Health Promotion Program

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5. 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법은 C대학교 임상 연구심사 위원회(Institutional review board)의 승인을 받았다(MC17EES10036). 선정기준에 맞는 대상자 중 임의표집 한 14개 동 62명을 대상으로 연구목적과 절차, 기대효과 등에 대해 충분히 설명한 다음 참여 여부를 자발적으로 결정하도록 하였다. 대상자에게 연구 참여 동의서를 서면으로 받은 후, 프로그램 진행 중에 언제라도 그만둘 수 있음을 설명하였고, 개인정보를 비롯하여 수집된 자료는 연구목적 외에는 사용되지 않을 것임을 알렸다. 자료수집 후에는 대상자 모두에게 소정의 선물을 제공하였다. 대조군에게는 사후 측정 후에 프로그램의 내용을 교육하고 프로그램 교육책자와 마루요가 운동 포스터, 스트레스 볼과 선물을 제공하였다. 대조군에 배정된 대상자 중 추후 참여 의사가 있는 대상자에게는 S시 방문건강관리센터의 건강증진프로그램에 참여하도록 하였다.

6. 자료 분석방법

수집된 자료는 SPSS 23.0 (for Windows, Armonk, NY, IBM Corporation) 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 제시하였으며, 집단 간 동질성은 Chi-square test로 검증하였고, 우울 및 인지기능과 신체 건강자료는 Shapiro-Wilk test로 확인한 결과 정규분포하지 않아 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 중재 전·후 집단 내 차이는 Wilcoxon's signed rank test, 집단 간 차이는 Mann-Whitney U test를 이용하여 분석하였다.

1. 대상자의 특성 및 연구변수의 동질성 검증

대상자의 연령, 교육, 종교, 음주, 흡연, 지각된 건강상태, 사전조사한 우울 정도와 인지기능 점수, 근육량, 악력, 유연성, 정적 균형, 보행능력은 두 집단 간에 유의한 차이가 없었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity Test for General Characteristics and Variables (N=56)

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2. 우울

우울정도는 실험군이 중재 전보다 중재 후에 5.80점이 감소하였으나(p<.001), 대조군은 유의한 변화가 없어서 중재 전·후 두 집단 간에는 유의한 차이가 있었다(p<.001) (Table 3).

Table 3
Differences in Dependent Variables between Groups (N=56)

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3. 인지기능

인지기능은 실험군이 중재 전보다 중재 후에 5.30점이 증가하였으나(p<.001), 대조군은 유의한 변화가 없어서 중재 전·후 두 집단 간에는 유의한 차이가 있었다(p<.001) (Table 3).

4. 신체 기능

근육량은 실험군과 대조군 모두 중재 전·후에 유의한 변화가 없었으며, 두 집단 간의 유의한 차이가 없었다. 왼손과 오른손의 악력은 실험군과 대조군 모두 중재 전·후에 유의한 변화가 없었으며, 두 집단 간의 유의한 차이가 없었다.

왼쪽 어깨의 유연성은 실험군이 중재 전보다 중재 후에 7.27 cm 감소하였으나(p<.001), 대조군은 유의한 변화가 없어 두 집단 간에 유의한 차이가 있었다(p=.023). 오른쪽 어깨의 유연성은 실험군이 중재 전보다 중재 후에 약 5.74 cm 감소하였으나(p<0.01), 대조군은 유의한 변화가 없어 두 집단 간에 유의한 차이가 있었다(p=.007).

정적 균형은 실험군이 중재 전보다 중재 후에 약 1.98초 증가하였으나(p=.047), 대조군은 유의한 변화가 없어서 두 집단 간에 유의한 차이가 있었다(p=.012). 보행능력은 실험군이 중재 전보다 중재 후에 1.31초 감소하였으나(p=.001), 대조군은 유의한 변화가 없어서 두 집단 간에 유의한 차이가 있었다(p=.004) (Table 3).