1) 프로그램의 내용 구성

본 프로그램은 Fillion 등[16]이 개발한 내비게이션 프로그램 개념틀을 바탕으로 대장암 환자의 불확실성의 하부요인인 애매모호성, 복잡성, 정보부족 및 불일치, 예측불가능 요인을 감소시키기 위한 목적으로 속성을 구성하였다. Mishel [14]은 불확실성 중재에서 정보부족에 대한 욕구를 충족시키는 것이 가장 중요하다고 하였고, 처음암을 진단받고 6개월 이내에 정보에 대한 요구가 가장 높다고 한 연구[10]에 따라 프로그램의 내용을 시기적절한 정보 전달에 비중을 두었다. 프로그램의 내용은 모바일 환경을 이용한 의료시스템과 관련된 장애의 극복, 교육 및 정보전달, 증상 관리, 장루 관리, 합병증 관리 및 식사, 운동일기를 통하여 환자 스스로 관리할 수 있도록 역량 강화, 대상자가 원할 때 언제든지 접근 가능한 시스템 구축과 자조그룹을 통한 지지 강화로 구성하였다.

내비게이션 프로그램 개념틀을 바탕으로 예비문항을 구성하여 5명의 전문가에게 내용타당도 검증을 시행하였다. 5명의 전문가는 외과의 1인, 대장암 코디네이터 1인, 간호사 3인으로 구성하였다. 예비내용의 영역은 총 20영역이며, 1~3영역은 [진단], 4~13영역은 [입원], 14~19영역은 [퇴원], 20영역은 [피드백]으로 구성하였다. 음성파일로 이완요법을 직접 들을 수 있도록 구성한 영역이나 관리자 및 보건의료제공자와 연락이 가능한 영역은 내용에 대한 타당도 검사가 불필요하여 배제하였다. 선정된 예비 내용 20영역의 각각의 타당성을 ‘매우 부적절’ 1점, ‘부적절’ 2점, ‘적절’ 3점, ‘매우 적절’ 4점으로 조사하였으며, 1점, 2점, 3점은 점수를 표기한 이유를 기록하도록 하였다. 또한 필요한 의견이나 추가하고 싶은 내용이 있으면 기록하도록 하였다. 내용타당도에 대한 질문지는 Polit 등[18]의 연구에서 제시한 내용을 바탕으로 내용타당도 지수가 80.0% 이상 합의가 이루어진 경우, 유의한 내용 영역으로 선정하였다. 내용타당도를 검증한 결과, 20문항 모두 Content validity index (CVI)점수 결과가 0.80(80.0%)이상이었다.

최종적으로 확정된 불확실성 이론 기반 모바일 내비게이션 프로그램은 간호의 연속성 요인과 임파워먼트 증진 요인으로 이루어져있으며, 간호의 연속성 요인은 정보의 연속성, 관리의 연속성, 관계의 연속성의 3가지 하위영역으로 구성되어 있다. 정보의 연속성과 관련하여 정보를 정확하게 전달하여 애매모호성을 줄이고, 일관된 정보를 제공하여 대장암 환자가 병원이나 의료체계, 간호체계에서 경험하는 복잡성을 감소시키고자 하였다. 또한 개개인의 맞춤정보를 제공하는 것으로 정보부족을 완화시키고, 이전에 제공받은 정보와의 불일치성을 감소시켰으며, 시기적절한 정보제공으로 불확실성의 하부요인인 비예측성을 줄이고자 하였다. 관리의 연속성과 관련하여 치료경과 맵을 통한 전반적인 대장암 치료과정의 이해를 돕고 의료서비스와 더불어 심리적 지지를 통해 환자의 증상, 장루, 건강관리능력을 높이고자 하였다. 충족되지 않는 정보에 관해서는 커뮤니티와 연결하여 지속적인 서비스를 제공하고자 하였다. 또한 보건의료 제공자와 상시 연락할 수 있는 체계를 구성하여 의료를 제공받는 과정에서 느낄 수 있는 복잡함을 줄이고, 시기적절한 관리를 받을 수 있도록 하였다. 대상자로 하여금 어플리케이션의 식사일기와 운동일기를 스스로 작성하도록 하고 체계적으로 피드백을 받음으로써 스스로를 통제하고 관리하는 능력을 함양할 수 있도록 하였다. 대상자가 기록한 내용을 기반으로 2주일이 지난 시점마다 피드백을 주고, 대상자가 필요할 시에는 수시로 회신하여 지속적인 관리가 가능하도록 지지하였다. 치료의 전반적인 과정에서 간호사와 전화나 SMS를 통해 일관적인 관계를 유지할 수 있도록 하며 게시판에 추가적인 공지를 시행하여 일관성 있는 피드백이 가능하도록 하였다.

임파워먼트 증진 요인으로는 암 관리, 적극적 대처, 지지의 3가지 하위영역으로 구성하였다. 암 관리는 어플리케이션의 카테고리를 진단 후, 입원 후, 수술 전, 수술 과정, 수술 후 1일, 수술 후 2일, 수술 후 3일, 수술 후 4일, 수술 후 5일, 수술 후 6일, 퇴원 당일, 퇴원 후와 같이 시간의 흐름에 따라 배치하여 치료경과에 대한 기대결과를 높이고 증상이나 장루, 건강관리 방법 교육을 통한 자기 효능감 증진 및 복잡하고 애매모호한 상황을 감소시키고자 하였다. 적극적 대처는 자조그룹 커뮤니티를 형성하고 문제해결방법을 제시하는 등 환자가 의사결정을 할 수 있도록 돕고, 이완요법을 교육하고 운동/식사 일기에 대한 피드백을 통해 신체적, 정신적 지지를 도모하였다(Table 1).

Table 1
Development of Contents for Menu App

• Download Table

2) 프로그램 구현 및 평가

어플리케이션 다운로드는 개인정보 보호, 연구 절차 노출 등을 예방하기 위해 연구자의 가이드 하에 진료 현장에서 시행하였으며, 개인 정보 중 암호화가 필요한 부분은 관리자도 확인할 수 없도록 설정하였다. 최종 구축한 프로그램은 안드로이드 가상 디바이스(Android virtual device)를 이용하여 외과 전문의 1인, 병동 코디네이터 1인, 간호사 3인이 테스트하였다. Bertini 등[19]이 제안한 모바일 휴리스틱 평가를 이용하여 시스템 기능과 화면을 평가하였고, 0점은 사용성에 문제없음, 1점은 외관상의 문제만 있으며 반드시 수정할 필요는 없음, 2점은 약간의 사용성 문제가 있으나 우선순위가 낮음, 3점은 사용성 문제가 있으며 우선순위가 높음, 4점은 유용성 문제가 심각하며 반드시 수정해야 함으로 평가할 수 있다. 본 프로그램은 0.56점으로 사용성에 문제가 없음으로 평가되었다. 또한 예비조사로 사용자 35명을 대상으로 시스템 유용성 검사를 시행하였고, 점수는 100점 만점에 83.79±5.92점(Range: 65.00~90.00)으로 수용 가능한 것으로 평가되었다.

1) 연구 설계

본 연구는 최종적으로 개발된 불확실성 이론 기반 모바일 내비게이션 프로그램을 대장암 수술 환자에게 적용하여 그 효과를 평가하기 위한 비동등성 대조군 전후 시차설계(nonequivalent control group non-synchronized design) 연구이다.

2) 연구 대상

대상자는 2017년 6월 1일부터 8월 31일까지 대장암 진단을 받고 D시의 암 센터에 입원하여 수술을 받은 환자이다. G*power 3.0.1을 사용하여 Repeated Measures ANOVA에서 효과크기 .44, 유의수준 .05, 검정력 .80, 집단 수 2일 때, 한 군당 필요한 최소 표본 수는 30명이었다. Coe [20]의 연구에서 교육 중재 시 효과크기 .44가 적절하다는 결과를 참고하여, 총 표본 수 60명을 근거로 탈락률을 고려하여 한 군당 35명씩 총 70명을 편의표집 하였다. 구체적인 선정기준으로는 본 연구의 목적을 이해하고 연구 참여를 서면으로 동의한 자, 대장암 진단을 받고 수술적 치료를 시행할 자, 의사소통이 충분히 가능한 자, Mishel과 Sorenson [8]이 개발한 불확실성 평가도구에서 불확실성을 기회로 평가한 하위영역 문항에 비해 위험으로 평가한 하위영역 문항의 점수가 높은 자, 통화와 문자 기능을 제외한 정보 찾기 등의 스마트폰 사용량이 하루에 삼십분 이상인 자, 스마트폰 사용에 장애가 없는 자이며, 제외기준은 연구과정에서 부정적 효과를 최소화 하도록 하기 위해 심한 정서적 문제나 정신 병력이 있는 자, 수술 전 소견으로 다른 장기로의 전이가 있는 자로 하였다. 최종 대상자는 대조군 30명, 실험군 31명, 총 61명이었다(Figure 2).

Fig. 2
Flow chart of participant selection of evaluation.

• Download Figure

3) 연구 도구

4) 자료수집

본 연구는 D시 소재의 일개 암센터에서 시행되었으며, 자료 수집 전 해당병원의 임상시험심사위원회(IRB)의 승인(IRB 승인번호: 2017-02-003)을 받은 후 연구를 진행하였다. 외생변수를 통제하기 위해 병원마다 환경이나 처치방법이 달라 연구 결과에 미치는 영향을 최소화하기 위해 실험군과 대조군을 모두 단일 병원에서 모집하였다. 또한 실험 처치의 확산을 방지하기 위하여 입원기간을 기준으로 2017년 6월 1일부터 7월 16일까지 대조군의 자료수집을 먼저 시행한 후 실험군을 2017년 8월 6일부터 9월 7일까지 시행하였다. 본 연구에 참여하는 동안 병원에서 시행하고 있는 기존교육 이외의 대장암 관련 다른 교육을 받지 않도록 하였으며, 총 40일 동안 사용하도록 하였다. 사용기간 동안 매일 3회 이상 사용하도록 하였으며, 식사일기 및 운동일기를 지속적으로 기록하여 스스로 확인할 수 있도록 지지하였다. 자료수집 방법의 일관성 유지를 위해 실험군과 대조군의 사전 사후 설문조사는 모두 오후 시간에 실시하였으며, 퇴원 1개월 이후의 설문지 응답은 동일한 오후 시간에 하도록 하였다.

설문조사는 대상자에게 연구의 목적, 자발적 참여여부, 개인정보보호를 위한 익명성과 비밀보장, 대상자가 원할 때에는 언제든지 철회가 가능함, 예상되는 이득이나 위험에 대한 설명 등을 안내한 후 서면 동의서를 받은 후 실시하였다. 설문조사는 실험군과 대조군 모두 입원 시와 퇴원 시, 퇴원 후 4주에 총 3회 실시하였다. 입원 시와 퇴원 시 설문조사 후 설문지를 수거하면서 소정의 선물을 전달하였으며, 퇴원 4주 이후에는 응답률과 회수율을 높이기 위해 구글 설문지를 작성하고 모바일을 통해 설문지를 수거하였으며(URL: http://goo.gl/forms/INIXDfsRwh3qFuN23) 선물은 외래를 방문한 시점에 직접 전달하였다.

입원 시 시행하는 수술 전 교육에서 대조군은 기존에 병원에서 시행되고 있는 교육 안내문을 서면과 구두로 설명하였고, 실험군은 본 연구에서 개발한 불확실성 이론 기반 모바일 내비게이션 프로그램과 기존의 교육 매뉴얼을 함께 병행하여 제공하였다. 해당 병동 임상경력이 3년 이상이며, 본 프로그램의 개발과 평가에 참여한 병동 간호사 3인이 교육 내용, 시간, 방법 등을 일관되게 교육하였다.

5) 연구진행절차

6) 자료분석방법

자료는 SPSS 22.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차를 산출하였고, 실험군과 대조군의 동질성은 t-test와 χ²-test로 분석하였다. 중재 전후 집단 간 불확실성과 탄력성, 불확실성을 통한 성장의 효과는 t-test와 repeated measures ANOVA를 사용하여 분석하였다. 통계적 유의수준은 p<.05에서 채택하였다.

1) 가설 1

‘불확실성 이론 기반 모바일 내비게이션 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 불확실성이 낮을 것이다.’

불확실성은 실험군이 입원 시 95.16점, 퇴원 시 86.84점, 퇴원 후 4주 93.7점이었고, 대조군은 각각 98.03점, 97.20점, 98.73점으로 두 군 모두 입원 시보다 퇴원 시 낮아졌다가 퇴원 후 4주에 다시 높아졌다.

불확실성은 집단과 시점 간에 교호작용이 있었으며(p<.001), 실험군의 불확실성은 퇴원 시(p<.001)와 퇴원 4주 후(p=.061)에 대조군보다 낮아 가설 1은 지지되었다(Table 3).

Table 3
Comparison of Uncertainty, Resilience, Growth through Uncertainty between Experimental and Control Groups (N=61)

• Download Table

2) 가설 2

‘불확실성 이론 기반 모바일 내비게이션 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 탄력성이 높을 것이다.’

탄력성은 실험군이 입원 시 62.35점, 퇴원 시 75.10점, 퇴원 후 4주에 76.68점으로 증가하였으나 대조군은 각각 63.10점, 68.97점, 62.57점으로 증가했다가 감소하는 양상을 보였다. 탄력성은 집단과 시점 간에 교호작용이 있었으며(p<.001), 실험군의 탄력성은 퇴원 후 4주에 대조군보다 높아서(p<.001) 가설 2는 지지되었다(Table 3).

3) 가설 3

‘불확실성 이론 기반 모바일 내비게이션 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 불확실성을 통한 성장이 높을 것이다.’

불확실성을 통한 성장은 실험군이 입원 시 159.35점, 퇴원 시 168.52점, 퇴원 후 4주 170점으로 증가하였으나, 대조군은 각각 159.97점, 163.30점, 159.00점으로 증가했다가 감소하는 양상을 보였다.

불확실성을 통한 성장은 집단과 시점 간에 교호작용이 있었으며 (p=.012), 실험군의 불확실성을 통한 성장은 퇴원 후 4주에 대조군보다 높아서(p=.005) 가설 3은 지지되었다(Table 3).