1. 연구의 필요성

최근 간호학과 증원정책으로 인하여 2007년 128개였던 국내 간호학과(대학) 수가 2017년 현재 204개로 10년 사이에 약 60% 증가하였다[1]. 실습지 확보가 되지 않은 상태에서의 급격한 간호학과(대학)의 증가는 실습교육 환경의 악화로 이어질 수 있다. 간호대학생에게 임상실습은 간호지식과 술기의 적용과정을 배울 뿐 아니라, 전문직 간호사로서의 정체성을 확립하게 하는 중요한 과정이다. 대부분의 임상실습교육이 간호사 업무에 대한 역할 학습에 의존하기 때문에 간호사와 학생 간의 관계는 매우 중요한 의미를 지닌다. 간호대학생이 간호사와 긍정적인 관계를 형성한다면 학습이 강화될 수 있지만, 부정적인 관계는 학습을 방해할 뿐 아니라 심각한 스트레스로 작용할 수 있다[2, 3]. 실습교육 환경이 복잡해지고 간호사의 교육관련 부담이 증가함에 따라 간호대학생이 실습지에서 경험하는 부정적인 대인관계인 무례함(incivility)에 대한 관심이 증가하고 있다[4, 5, 6, 7].

무례함은 일반적으로 예의가 없음을 의미하지만[8], 간호학에서는 상대에게 해를 입히려는 의도된 행동은 아닐지라도 신체적, 심리적 스트레스를 일으키는 낮은 정도의 폭력성을 지닌 행동을 지칭하는 용어로 사용되고 있다[9, 10]. 간호대학생은 이론교육 혹은 임상실습 중 교수, 동료학생, 간호사 등으로부터 무례함을 경험하기도 하고 때로 간호대학생이 무례함을 행하기도 한다[6]. 임상실습 중 간호대학생이 경험하는 무례함은 간호대학생의 스트레스와 소진을 초래할 뿐 아니라 실습교육 전반에 부정적인 영향을 미치고 나아가 학생의 진로에도 영향을 미치므로 특히 중요하게 간주되고 있다[4, 5]. 무례함은 언어폭력, 따돌림과 같은 직접적인 표현 외에도 무시하는 말이나 표정, 노려보기, 성가신 존재로 여기는 등의 간접적인 표현들을 포함하는데, 임상실습 현장에서는 간접적인 무례함이 더 많이 발생하는 것으로 보고되고 있다[6, 11]. 무례함은 괴롭힘(bullying), 집단 폭력(mobbing), 해코지(harassment), 수평적 폭력(horizontal violence) 등과 같은 용어와 혼용되고 있다[12]. 이중 괴롭힘은 특정 개인에 대한 부정적 행동이 일정기간 동안 지속되며, 반복성을 가진다는 특성이 있어서 무례함보다 높은 정도의 폭력으로 간주된다. 일부 학자들[13, 14]은 무례함이 괴롭힘의 전 단계이고, 시간이 흐르면 괴롭힘으로 발전할 가능성이 있다고 주장하기도 한다.

약 50~100%의 간호대학생들은 임상실습현장에서 다양한 형태의 무례함 혹은 괴롭힘을 경험하고 있으며, 주제공자는 간호사이다[5, 9, 15]. Anthony와 Yastik [9]이 보고한 질적연구에 의하면 간호사들은 학생들을 교육대상으로 보기 보다는 방해자로 인식하여 이들을 의도적으로 배제하거나 혹은 공격적이고 예의 없는 행동을 한다. 간호대학생들이 무례함을 경험하게 되면 임상실습관련 스트레스가 더욱 심각해지며, 학습동기, 수행과정, 전문직관 확립에 방해를 받게 될 뿐만 아니라 간호사로의 진로 선택에도 부정적인 영향을 받는다[5, 9, 11, 16].

따라서 임상실습 현장에서 무례함에 대한 인식을 증진시키고, 무례함 경험을 줄일 수 있는 방안이 마련될 필요가 있다. 국외에서는 간호대학생의 임상실습 중 무례함 경험에 대한 연구가 비교적 활발히 이루어지고 있다. 임상실습 중의 무례함과 관련된 근거이론 연구[17], 무례한 행동 측정도구 개발[4], 무례함 관리를 위한 전략 탐구는 물론 간호대학생들이 행하는 무례함에 대한 연구[18, 19]도 보고되고 있다. 그러나 국내에서는 간호대학생을 대상으로 한 연구에서 “무례함”이라는 용어를 사용한 연구가 드물다. 최근 국내 간호대학생의 다양한 학습 환경에서의 무례함 경험에 대한 질적 내용분석 연구[20]가 보고된 바 있다. 이 연구에서는 임상현장을 여러 간호학습 환경의 일부로 포함시켜 분석하였고, 간호대학생들이 행한 무례함 행동과 이들을 향한 무례함을 동시에 다루고 있어 임상실습 중 간호대학생이 경험한 무례함을 심층적으로 다루었다고 보기 어렵다. 또한 Jo와 Oh [21]가 미국에서 개발된 무례함 측정도구[4]를 번역하여 한국어판 도구로 타당화하였으나 질적 면담 과정을 거치지 않아 국내의 사회·문화적 차이가 반영되었다고 보기 어렵다. 그러므로 임상실습 중 간호대학생들에게 가해지는 무례함에 대한 보다 심층적이고 포괄적인 질적 연구가 필요하다.

간호대학생들은 매우 다양하고 복잡한 임상실습 환경에서 독특한 사회화를 경험하는데 이 과정에서 무례함은 그들이 다루어야하는 기본적 사회 문제이다[17]. 무례함은 여러 상황에서 발생하고, 간호대학생이 처한 상황에 따라 다르게 받아들여질 수 있으며, 무례함에 대처하는 과정 역시 개인마다 차이가 있을 수 있다. 그러므로 무례함 경험의 사회·심리적 과정, 즉 어떤 맥락적 조건에서 무례함이 발생하고, 간호대학생이 무례함에 대해 어떠한 의미를 부여하는지, 대처과정은 어떠하며, 대처에 도움이 되는 요소 및 결과를 탐색하는 것은 무례함을 이해하고 예방하기 위한 전략적 측면에서 중요하다. 근거이론은 인간의 행동은 다른 사람들과의 상호작용을 통해 형성된다는 상징적 상호작용론을 바탕으로, 어떤 현상을 경험하는 구성원들이 공유한 문제를 발견하고 그 사회·심리적 과정을 심층적으로 탐구하여 이론적으로 설명하는 방법론이다[22]. 따라서 본 연구에서는 국내 간호대학생이 임상실습 중 경험하는 무례함에 대하여 어떻게 대처하고 적응하는지 그 과정과 의미를 근거이론적 접근을 통하여 살펴봄으로써 무례함 경험에 대한 이해를 돕고, 이를 줄일 수 있는 중재 프로그램 및 정책 개발에 기초자료를 제시하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 간호대학생의 임상실습 중 무례함 경험을 상황적 맥락 속에서 이해하고, 이 과정에서 사용된 전략과 관련 조건 및 결과와의 연관성을 탐색하여 무례함 경험에 관한 근거이론을 도출하는 것이다. 이를 위한 연구 질문은 ‘간호대학생들이 임상 실습 중 경험하는 무례함의 사회·심리적 과정은 어떠한가?’로 설정하였다.

1. 연구 설계

본 연구는 임상실습 중 간호대학생의 무례함 경험 과정을 근거이론방법을 적용하여 탐구한 질적 연구이다.

2. 연구 참여자

초기 연구 참여자는 D대학교의 간호학과 사무실 앞에 설치된 학생게시판에 연구 참여자 모집공고문을 부착하여 공개모집을 하였다. 연구 참여자는 임상실습 중의 무례함 경험을 생생하게 이야기해 줄 수 있으며, 1개 학기 이상의 임상실습 경험이 있는 학생이다. 참여자는 일 도시 인근의 대학교 간호학과에 재학 중인 3, 4학년으로 하였으며, 본 연구의 목적과 방법을 이해하고 서면으로 참여에 동의한 자이다.

참여자는 이론적 표집방법으로 선정하였는데, 임상실습 중 무례함을 경험하였거나 목격한 경험이 있는 학생들을 의도적으로 표집하기 위하여 노력하였다. 본 연구에서는 면담과 분석을 동시에 순환적으로 진행하였고, 분석한 면담 내용을 고려하여 다음 참여자를 선정하였다. 최초 참여자는 모집공고를 보고 참여한 3학년 학생 3명이었고, 이후 눈덩이 표집법을 이용하여 비슷한 경험이 있는 학생 3명을 소개 받았다. 이 때 참여자들이 가능한 여러 학교에 재학 중인 학생들로 구성될 수 있도록 고려하였고 소속 대학병원이 있는 경우와 없는 경우가 모두 포함될 수 있도록 하였다. 이들 6명은 주로 첫 학기 실습 중 경험한 무례함에 대한 이야기들을 하여, 초기 실습과정에서 경험하게 되는 무례함의 상황들을 파악할 수 있었다. 이후 좀 더 다양한 무례함 현상과 대처과정들을 확인하기 위하여 실습기간이 3학기 이상인 4학년 학생들을 추가 선정하였다. 이들과의 면담 내용이 무례함에 대한 다양한 대처과정을 보여주었으나 무례함 현상과 관련된 인과적, 중재적, 맥락적 상황을 보완하기 위하여 스스로 임상 실습에 잘 적응하고 있다고 평가한 3, 4학년 학생 5명을 추가로 선정하였다.

본 연구의 모든 참여자는 총 5개 대학교 간호학과에 재학 중인 16명으로, 3학년 9명, 4학년 7명이었으며, 남학생 3명, 여학생 13명이었다. 실습기간으로 나누어보면 16주 이상의 임상실습을 시행한 경우가 7명, 8주~15주의 임상실습을 시행한 경우가 9명이었다. 대학병원이 있는 학교의 학생이 8명, 대학병원이 없는 학교 학생은 8명이었다. 간호대학 4년 학제 일원화 이전의 3년제 대학의 학생이 7명이었고, 4년제 대학의 학생이 9명이었다. 학생들이 실습한 병원의 수는 2~4개였다.

3. 연구절차

자료수집은 2016년 2월 11일부터 10월 20일까지 일대일 심층면담을 통해 이루어졌다. 참여자별로 면담의 횟수는 1~3회까지 다양하였으며, 1회의 면담시간은 30분~1시간 30분이 소요되었다. 모든 면담은 연구자 중 1인이 진행하였으며, 면담 진행자는 참여자들과 알지 못하는 관계였다. 면담장소는 사생활을 보호할 수 있고 접근성이 좋은 대학교 세미나실 혹은 대학교 주변의 조용한 커피숍으로 선정하였다.

면담 시작 단계에 진행자와 참여자는 서로를 간단히 소개하였고, 학교생활 전반에 관한 이야기를 나누었다. 이후 임상실습 경험에 대한 질문을 시작하면서 심층면담을 이어나갔다. 면담은 반구조적으로 진행되었으며, 주요 질문은 ‘임상실습 중에 직접 혹은 간접적으로 경험한 무례함에 대하여 말씀해 주세요.’였다. 이 때 ‘무례함’의 정의가 필요한 참여자들에게는 설명을 제공하였다. 면담이 진행됨에 따라 질문이 점점 구체화되었는데, 부가적으로 ‘어떤 상황에서 무례함을 경험하였나요?’, ‘실습 중 무례함은 당신에게 어떤 영향을 주었습니까?’, ‘실습에서 무례함을 경험하였을 때 어떻게 대처하였습니까?’, ‘실습 중에 무례함을 경험하면서 당신의 대처 과정에 도움이 되었던 것은 무엇입니까?’ 등과 같은 질문을 하였다. 모든 면담내용은 음성 녹음기 2대를 이용하여 녹음하였다. 면담 중 참여자의 표정과 같은 비언어적 단서, 면담 상황, 연구자의 느낌 등을 면담 직후 간략하게 현장노트로 작성하였다.

각 면담 종료 1주일 이내에 녹음된 내용을 필사하였다. 필사 과정에서 불명확한 부분이나 추가할 내용이 있는 경우 2차 혹은 3차면담을 진행하였다. 면담은 자료가 포화되는 시점까지 진행하였는데, 15번째 참여자와의 면담에서 대부분의 내용이 반복됨을 확인하였고, 이후 16번째 면담에서 더 이상 새로운 내용이 나오지 않아 면담을 종료하였다.

4. 자료 분석

분석은 자료수집과 동시에 순환적으로 실시하였다. 우선 면담을 진행한 연구자 1인과 연구 보조원 1인이 녹음된 내용을 필사하였다. 녹음된 내용을 반복적으로 재생하여 참여자가 말한 언어대로 필사하였고, 참여자의 웃음이나 침묵 등이 녹음된 경우에 이를 그대로 기록하였다. 필사에 참여하지 않은 연구자 1인이 녹음 파일의 일부를 무작위로 선정하여 필사된 내용과 대조하여 정확성을 확인하였다.

필사한 면담 내용은 Corbin과 Strauss [22]의 근거이론방법인 개방코딩, 축코딩, 선택코딩의 단계를 거쳐 분석하였다. 이 분석과정은 모든 연구자가 참여한 10회 이상의 모임을 통하여 이루어졌다. 개방코딩에서는 필사된 자료를 줄 단위로 읽으면서 대상자들이 경험한 현상들을 이해하고, 이름을 붙이고 개념화하였으며, 자료들 간의 유사성과 차이점을 비교하면서 범주화하였다. 축코딩에서는 개방코딩에서 도출된 개념들을 연결하여 원인/맥락적 조건, 중심현상, 중재적 조건, 작용/상호작용 전략, 결과를 포함하는 패러다임 모형을 구성하였다. 선택코딩에서는 모든 범주들 사이의 관계를 통합적으로 설명할 수 있는 포괄적인 핵심범주를 도출하였다.

5. 연구결과의 타당성 확보 및 연구자 준비

연구결과의 엄밀성을 확보하기 위해 Guba와 Lincoln [23]이 제시한 평가기준인 사실적 가치, 적용가능성, 일관성, 중립성을 높이고자 노력하였다. 먼저 사실적 가치를 높이기 위해 임상실습에서 무례함을 경험한 간호대학생을 목적적으로 선정하였으며, 참여자가 무례함에 대한 자신의 경험을 충분히 진술할 수 있도록 하였다. 면담 직후 면담 내용을 요약, 설명하여 참여자에게 자신의 경험과 동일한지를 확인하였고 최종 분석 자료를 연구 참여자 3인에게 보여주어 참여자의 의도를 잘 반영하였는지를 확인하였다. 적용가능성을 높이기 위해 의도적으로 다양한 참여자를 선정하였고, 참여자의 진술에 더 이상 새로운 진술이 나오지 않는 포화상태가 될 때까지 자료를 수집하였다. 또한 본 연구의 참여자가 아닌 임상실습에서 무례함을 경험한 학생 3인에게 연구결과를 보여주어 자신의 경험에 적용이 가능한지를 확인하였다. 일관성을 높이기 위한 방안으로는 연구를 진행하는 동안 주질문을 계속 생각하면서 자료수집과 분석과정이 순환적으로 이루어지도록 하였고, 근거이론 연구 수행 경험이 풍부한 간호학 교수 2인에게 자료수집과 분석과정에 관해 지속적으로 자문을 구하였다. 마지막으로 중립성 유지를 위해서 본 연구주제와 관련된 연구자의 편견을 배제하고자 연구에 대한 선이해, 가정, 편견 등을 개인일지에 기술하는 과정을 연구시작부터 연구가 종료될 때까지 계속하였다.

본 연구의 모든 연구자들은 간호사로 5년 이상 병원에서 근무한 경험이 있으며, 2~15년 동안 간호학과에서 학생을 가르치고 있다. 병원과 학교에서의 경험을 통해 간호대학생이 임상실습 중 겪는 무례함에 대해 관심을 갖게 되었다. 연구자들은 질적연구 학회 및 워크숍 등에 꾸준히 참가하고 있으며, 근거이론 연구방법을 포함하여 다수의 질적 연구를 수행하고 발표한 적이 있다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 D대학교 기관생명윤리위원회(IRB)의 승인을 받은 후 진행되었다(IRB No. 2-104709-AB-N-01-201512-HR-039-02). 교수와 학생이 위계적 관계로 인식되어 연구 참여 및 면담 내용에 영향을 줄 것을 고려하여 참여자와 무관한 연구자(대학원생)가 면담을 진행하였다. 참여자들은 면담을 시작하기 전에 면담의 목적, 과정 그리고 녹음기를 사용하는 진행방법까지 제시되어 있는 설명문을 제공 받고, 연구 참여 동의서에 자필로 서명하였다. 면담 내용이 담긴 녹음 파일과 필사본은 익명성 보장을 위하여 연구 참여자 정보를 코드화하여 저장하였으며, 책임 연구자의 컴퓨터에 비밀번호를 설정하여 타인이 접근할 수 없도록 조치하였다. 모든 연구 자료와 녹음 내용은 연구결과 보고 및 발표 후 완전히 폐기할 것을 약속하였다.

1. 핵심범주: 정체성 위협

2. 임상실습 중 무례함에 대한 대처과정

본 연구 참여자들의 무례함에 대한 대처과정은 현실 충격기, 수동적 대처기, 체념적 수용기로 구분되었다(Figure 1). 이 과정은 시간의 흐름에 따라 순차적인 면이 있었으나, 참여자들이 단기간의 병동 실습을 마치고 또 다른 병동에서 무례함을 경험하게 되는 경우 1단계와 2단계를 생략하고 바로 3단계로 이행하기도 하였다. 또한 다른 병동에서 새로운 무례함을 경험하는 경우 다시 1단계부터 시작하기도 하였다.

Figure 1
The process of nursing students' experience of incivility during clinical placement.

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