1. 연구의 필요성

천식은 주증상인 기침, 호흡곤란, 천명음 등이 반복적으로 발현되고, 조절되지 못하는 경우 증상의 악화로 생명이 위험한 상태에 놓이게 된다[1]. 특히 아동기의 천식은 정확한 치료 및 지속적인 관리가 이루어지지 않을 경우 불가역적인 기도 변형이 초래되어 성인기로 이행되는 위험이 있다[2].

천식을 비롯한 알레르기 질환은 최근 수십 년간 전 세계적으로 증가하면서 사회·경제적, 심리적 부담이 되고 있다. 우리나라에서는 2015년 전체 천식 진료 환자 중 12세 이하의 아동이 35.0%로 가장 높은 비율을 차지했으며, 인구 10만 명당 천식 진료 연령대 별 환자 수에서도 진료를 가장 많이 받은 연령으로 나타났다[3]. 미국에서는 2014년 약 630만 명(8.6%)의 아동이 천식 진단 후 치료를 받고 있으며[4], 2014년 The Global Initiative for Asthma (GINA)의 보고서에 따르면, 천식 증상을 경험한 아동이 전 세계적으로 14%에 이르는 것으로 나타났다[1]. 아동의 천식 치료로 인한 경제적 부담과 약물 복용, 수면 장애, 주간의 피로, 질병의 악화로 인한 학교 결석 및 학업 성취도 저하는 아동 자신은 물론 그 가족의 삶의 질 또한 저하시킬 수 있다[5, 6].

World Health Organization (WHO)에서는 삶의 질을 ‘한 개인이 살고 있는 문화권과 가치체계의 맥락 안에서 자신의 목표, 기대, 규범, 관심과 관련하여 인생에서 자신이 차지하는 상태에 대한 개인적인 지각’이라고 정의하고 있는데[7], 이는 삶의 질을 개인의 건강과 삶 모두에 영향을 끼치는 물리적, 심리적, 사회적 안녕 상태를 총체적으로 고려한 것이다. 건강 관련 삶의 질은 환자의 건강 상태 및 치료의 기능적 효과로 표현될 수 있으며, 주관적이고 다차원적이며 신체적 기능, 심리적 상태, 사회적 상호 작용을 포함하는 개념이다[8, 9].

천식 아동의 건강관련 삶의 질은 천식의 중증도와 천식 증상조절의 저하, 알레르기원 같은 질병 특이 변수[10], 연령, 성별, 천식에 대한 지식 및 이해와 같은 개인적인 요인[11, 12], 질병에 대한 자기관리와 자기효능감[13]에 의해서 영향을 받게 된다. 또한 알레르기 행진(allergic march)에 의한 동반 알레르기 질환 역시 천식 아동의 건강관련 삶의 질에 영향을 주게 된다[14]. 천식은 아동은 물론 부모에게도 많은 부담을 주게 되며[6], 만성 질환 아동 부모의 스트레스와 삶의 질은 아동의 임상 증상, 행동의 특성, 그리고 삶의 질에 영향을 미친다[6, 15, 16]. 아동은 각 시기별 신체적, 정신적, 사회적 발달을 경험하면서 가정, 학교, 또래집단, 이웃 등 다양한 사회적 환경의 영향을 받으며 성장하기 때문에 아동의 건강 관련 삶의 질을 평가할 때는 아동의 건강 뿐 아니라 고유한 발달 특성이나 환경의 영향을 포함하여 고려해야 한다[8].

학령기는 6세에서 12세에 이르는 시기로, 구체적 사건이나 행동에 대해 논리적으로 관련지어 생각할 수 있고 능동적인 사고가 가능한 시기이다. 또한 아동이 자신 있는 활동에 대한 성공적인 경험을 통해 성취감을 느끼고 부모와 교사에게 인정을 받는 것을 중요하게 생각하며 점차 또래 집단과의 관계와 평가를 중요시하게 되는 시기이다. 따라서 이 시기에는 부모에 대한 전적인 의존과 관리보다는 아동이 주체가 되어야 효율적인 질병 관리를 수행할 수 있다[17]. 그러므로 천식 아동 스스로 질병을 관리할 수 있다는 자기효능감, 부모 뿐 아니라 또래와 교사의 지지를 포함한 사회적지지 정도가 아동의 삶의 질에 미치는 영향 정도를 확인할 필요가 있다.

본 연구의 이론적 기틀인 Wilson과 Cleary의 건강관련 삶의 질 모형[9]은 질병선상에 있는 대상자의 건강관련 삶의 질을 설명하기 위해 개발된 것으로 대상자의 질병 특성에 따라 모형을 변형하거나 모형의 일부를 적용하여 영향요인들과 건강관련 삶의 질과의 관계를 분석하는 연구들이 이루어져 왔다. 건강관련 삶의 질 모형은 대상자의 삶의 질이 개인의 생리적 건강상태 뿐 아니라 대상자의 개인적, 환경적 특성과도 연결되어 있음을 제시하고 있다. 그 동안 국내에서는 주로 만성 질환이 있는 성인을 대상으로 연구가 이루어져 왔으며, 아동을 대상으로 한 연구는 아직 없는 실정이다. 국외에서는 건강한 학령전기 아동의 건강관련 삶의 질 연구[18]와 아동의 구강 관련 삶의 질 연구[19] 등이 있다.

천식 아동의 건강관련 삶의 질에 대한 구조 모형 선행 연구로 국내에서 이루어진 연구는 아직 없는 실정이며, 국외에서는 천식 수용모델(acceptance of asthma model)을 근거로 한 연구[20], 가족의 적응력과 천식 아동과 부모의 삶의 질을 분석한 연구[21], 천식 증상 조절 정도와 돌봄 제공자의 근무 일수에 따른 아동의 삶의 질 모형 연구[22] 등이 있다. 그러나 이처럼 국외 선행 연구도 대부분 천식 아동의 건강관련 삶의 질 영향요인을 증상, 심리적 요인 등 단편적인 요인에만 초점을 맞춘 것이 대부분이다. 또한 선행연구 결과 천식 아동의 증상과 질병의 치료과정으로 인한 부모의 부담은 아동의 삶의 질에 영향을 준다고 보고되고 있으나[6], 부모의 삶의 질은 대부분 독립적인 결과 변수로 제시되고 있다[11, 21, 23]. 따라서 천식 아동의 건강 관련 삶의 질에 대한 부모의 삶의 질의 영향 정도를 확인할 필요가 있다.

이에 본 연구는 Wilson과 Cleary의 건강관련 삶의 질 모형[9]을 토대로 학령기 천식 아동의 건강관련 삶의 질 영향요인을 개인적, 심리적, 사회적으로 고려하고 부모의 삶의 질을 영향 변수로 하여 학령기 천식 아동의 건강관련 삶의 질에 대한 직접, 간접적 영향요인을 도출하고 그 경로를 분석하고자 한다. 이를 통해 학령기 천식 아동의 건강관련 삶의 질 향상에 기여하기 위한 중재전략을 개발하는 데에 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 학령기 천식 아동의 건강관련 삶의 질 모형을 구축하여 적합도를 검증하고, 요인들 간의 직·간접적 효과를 파악하는데 있다.

3. 이론적 기틀과 가설적 모형

본 연구는 학령기 천식 아동의 건강관련 삶의 질을 예측하기 위해 Wilson과 Cleary의 건강관련 삶의 질 모형[9]을 기반으로, 천식 아동 삶의 질에 대한 선행 연구[10, 24, 25, 26], 학령기 아동의 건강관련 삶의 질 관련 연구[6]를 고찰하여 천식 자기효능감을 포함한 8개의 핵심 요소를 도출하고 이들 요소들 간의 인과관계를 설정하여 이론적 기틀을 개발하였다(Figure 1).

Figure 1
Theoretical and hypothetical framework.

• Download Figure

Wilson과 Cleary의 건강관련 삶의 질 모형[9]에서 동반 알레르기 질환의 개수는 생물학적 기능에, 천식 지식과 천식 자기효능감은 개인적 특성에, 사회적지지 정도와 부모의 삶의 질은 환경적 특성에, 천식 증상 조절 정도는 증상조절 및 기능적 상태에 해당하는 요소이다. 이를 토대로 학령기 천식 아동의 건강 관련 삶의 질이 생물학적 기능인 동반 알레르기 질환의 개수, 개인적 특성인 천식 지식과 환경적 특성인 사회적지지 정도가 심리적 요소인 천식 자기효능감, 증상 조절 및 기능적 상태인 천식 증상 조절 정도, 주관적 건강인식, 환경적 요인인 부모의 삶의 질, 아동의 삶의 질에 각각 영향한다는 가정 하에 가설적 모형을 구축하였다.

그러나 본 연구에서 Wilson과 Cleary의 모형을 그대로 적용하여 학령기 천식 아동의 건강관련 삶의 질을 설명하는 것은 다음과 같은 한계가 있었다. 먼저 자기효능감은 과제를 완수하고 목표를 달성할 수 있다는 능력에 대한 신념으로 기존의 건강관련 삶의 질 모형에서는 심리적인 요소로 개인적인 요소에 포함시켜 그 영향정도를 확인하였다. 그러나 문헌고찰 결과 천식 아동의 증상 조절에 자기효능감이 중요한 요인으로 작용하고 있는 것으로 나타났다[24, 25, 26]. 아동의 자기효능감은 수행해야 하거나 회피해야 하는 활동에 대한 아동과 청소년의 천식 예방, 개발 및 지속 가능성에 중요한 역할을 하는 것으로 보고되었다[24, 25, 26]. 따라서 학령기 천식 아동의 자기효능감을 심리적 요인(psychological factor)으로 따로 분리하여 자기효능감이 증상 및 아동의 삶의 질에 미치는 영향 정도를 확인하는 것이 필요하였다.

또한 학령기 아동은 지속적인 건강관련 행위를 이행할 때 아동 자신의 의지도 중요하지만 가족이나 또래집단과 학교의 영향이 크므로, 사회적 지지를 환경적 요인으로 설정하여 아동의 삶의 질에 미치는 영향 정도를 확인하는 것이 필요하였다[6, 27, 28].

마지막으로 기존의 건강관련 삶의 질 모형에서의 환경적 요인은 영향을 주기만 하는 일방향의 성격을 띄고 있었으나 아동의 심리, 사회, 질병적 특성은 부모의 삶의 질에 영향을 주므로, 아동의 개인적, 질병적 특성이 부모의 삶의 질에 미치는 영향 정도를 확인하고 부모의 삶의 질이 아동의 삶의 질에 미치는 영향 정도를 확인하는 것이 필요하였다[6, 15, 16, 28, 29, 30].

이에 본 연구에서는 개인적 요인, 환경적 요인, 생물학적·생리적 요인, 심리학적 요인, 증상 조절 정도, 주관적 건강인식의 영역별 변수로 학령기 천식 아동의 삶의 질에 미치는 영향을 확인하는 것이 필요하다고 보았다. 가설적 모형에서의 외생 변수는 천식 지식과 동반 알레르기 질환의 개수, 사회적 지지이며, 내생 변수는 천식 자기효능감, 천식 증상 조절, 주관적 건강 인식, 부모의 삶의 질, 아동의 건강 관련 삶의 질이다(Figure 1).

1. 연구 설계

본 연구는 학령기 아동의 건강관련 삶의 질에 대한 가설적 모형을 구축하고, 모형의 적합성과 가설을 검증하는 구조모형 연구이다.

2. 연구대상

대상자는 2016년 7월부터 2017년 4월까지 서울시와 경기도 소재 초등학교에 재학 중이며, 천식으로 진단받고 소아청소년과 외래를 내원하는 아동과 그 부모 205쌍으로, 본 연구의 목적 및 방법을 이해하고 부모의 동의하에 연구 참여에 동의한 아동과 그 부모이다.

일반적으로 구조 방정식 모형에서 표본크기에 대한 이상적인 권장 수준은 200명이며, 구조 모형분석을 위하여 200~400개의 표본이 바람직하다[31]. 따라서 본 연구의 표본 수는 단일 기준치로 200개가 모델 검증에 필요한 임계치를 충족한다는 권고에 따라 산출되었다. 본 연구에서는 최소 임계치와 설문 응답 누락에 따른 탈락률을 고려하여 아동과 그 부모 205쌍을 편의 표출하고 자료를 수집하였으며, 이 중 응답이 누락된 설문지는 없었다.

3. 연구 도구

본 연구의 자료수집 도구는 구조화된 설문지를 사용하였으며, 도구의 개발자에게 도구의 사용에 대한 승인을 받았다. 대상자의 인구학적 특성은 성별, 연령, 키, 몸무게, 주관적 건강인식, 아동의 형제수, 출생 순위, 부모의 성별, 연령, 학력, 가족의 경제 수준, 어머니의 직업 여부, 부모의 흡연 유무를 조사하였다. 질병 관련 특성으로는 천식 진단 연령, 천식관련 입원 경험, 동반 알레르기 질환 유무와 종류 및 개수, 천식 가족력에 대해 조사하였다.

연구 도구 중 천식 지식, 사회적지지, 천식 증상 조절(12세 이상), 천식 자기효능감, 주관적 건강인식, 건강 관련 삶의 질은 아동이, 부모의 삶의 질은 아동의 부모가 응답하였고, 천식 증상 조절(4세~11세)은 부모와 아동이 함께 응답하였다.

4. 자료수집 방법

대상자 선정 기준에 부합한 아동과 그 부모에게 연구 목적을 설명하여 부모가 연구 참여를 허락하고 아동이 연구 참여를 동의한 후에 설문지를 배부하였다. 설문지는 아동과 부모가 직접 작성하였으며, 작성 시간은 약 30분이 소요되었다. 설문 작성을 마친 아동과 부모에게는 소정의 답례품을 제공하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 C대학교 기관 윤리 심의 위원회(Institutional Review Board)의 심의를 거쳐 승인을 받은 후 수행되었다(승인번호:MC16QISI0069). 모든 연구 대상자에게 연구 대상자의 자발적인 참여과정, 익명보장, 철회가능, 불이익과 해악 없음 등을 서면으로 동의를 얻어 연구 대상자의 윤리적 측면을 고려하였다.

6. 자료 분석 방법

수집된 자료는 SPSS Ver. 22.0 프로그램과 AMOS Ver. 22.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자와 부모의 일반적 특성, 질병관련 특성과 관련된 각 변수들은 기술통계로 분석하였으며, 측정 도구의 신뢰도 검증은 Cronbach's α와 Kuder-Richardson 20 [KR-20]으로 분석하였고, 측정 변수간의 상관관계는 Pearson's Correlation coefficient로 분석하였다.

표본의 정규성은 SPSS Win Ver. 22.0 프로그램을 이용한 다변량 정규성 검증을 통하여 평균, 표준편차, 왜도(Skewness), 첨도(Kurtosis)를 이용하여 확인하였다. 모형에 대한 검증으로 AMOS Ver. 22.0프로그램을 이용하여 가설적 모형에 대한 적합도를 검증하였다. 모형의 적합도 평가는 χ², Normed χ², Goodness of Fit Index (GFI), Adjusted Goodness of Fit Index (AGFI), Comparative normed of Fit Index (CFI), Standardized Root Mean Square Residual (SRMR)을 사용하여 분석하였다. 가설적 모형의 직접효과, 간접효과와 총효과의 통계적 유의성을 검증하기 위해 부트스트래핑(Bootstrapping) 방법을 사용하였다.

1. 대상자의 특성

학령기 천식 아동 대상자는 총 205명으로 평균 연령은 10.50세였으며, 남자가 64.5%, 출생 순위는 첫째가 57.5%로 가장 많았으며, 형제자매는 평균 1.70명이었다. 학년은 3학년이 23.9%, 학업 성취도는 중상이라고 응답한 군이 39.5%로 가장 많았다(Table 1).

Table 1
General and Disease - Specific Characteristics of the Children and Their Parents (N=205)

• Download Table

천식 진단을 받은 연령은 평균 7.00세, 천식 유병기간은 평균 39.50개월이었고, 천식으로 인해 입원한 횟수는 평균 1.40회였다. 다른 알레르기 질환 동반 여부는 있다고 응답한 군이 82.4%였으며, 동반 알레르기 질환의 개수는 평균 1.07개였다. 동반 알레르기 질환은 알레르기성 비염이 62.7%로 가장 많았다. 천식의 가족력이 있다고 응답한 군이 41.5%였으며, 가족 중 천식이 있는 사람은 어머니라고 응답한 군이 60.0%였다.

연구에 참여한 학부모 중 93.2%는 어머니였으며, 부모의 평균 연령은 41.00세였다. 학력은 아버지가 전문대졸 이상 68.3%, 어머니가 전문대졸 이상이 64.9%였다. 가족의 소득 수준 평균은 평균 580.05만원이었으며, 어머니의 63.4%는 직업이 없다고 응답하였고 흡연율은 44.9%였다. 부모 중 흡연자가 있는가에 대한 응답은 있다고 응답한 군은 44.9%였다.

2. 측정 변수에 대한 서술적 통계와 확인적 요인 분석

대상자의 천식 지식은 평균 13.75점(도구범위 0~26), 동반 알레르기 질환의 개수는 1.07개, 사회적 지지는 평균평점 3.14점(도구범위 1~4), 자기효능감은 평균 43.99점(도구범위 20~60), 천식 증상조절은 평균 69.78점(도구범위 5~100), 주관적 건강인식은 평균평점 3.80점(도구범위 1~5), 부모의 삶의 질은 평균평점 3.54점(도구범위 1~5), 아동의 삶의 질은 평균평점 3.88점(도구범위 1~5)이었다.

단일 변량 정규성 검정 결과 왜도 −.98~.45, 첨도 −1.08~1.89로 절대값이 왜도 3, 첨도 10을 넘지 않아 단일변량 정규분포의 조건을 충족함을 확인하였다[31].

구성요인들의 타당도를 평가하기 위한 확인적 요인분석(Confirmatory Factor Analysis [CFA]) 결과 표준화된 요인 부하량(Standard Factor Loading [SFL])이 기준치 이상 나왔고(λ>.5), 개념 신뢰도 역시 .7 이상, Average Variance Extracted (AVE) 역시 .5 이상으로 나와 집중 타당성에 문제가 없는 것으로 나타났다(Table 2).

Table 2
Descriptive Statistics of the Measured Variables (N=205)

• Download Table

또한 주요 변수 간 판별 타당성을 확인하기 위해 상관행렬과 분산 추출 지수와의 관련성을 확인하였다. 본 연구의 주요 변수들의 분산 추출지수와 다중상관 지수 비교 결과 본 연구의 대상자에 대한 측정 모형의 잠재 변수 간의 상관계수는 .04~.80의 범위로 상관계수의 절대값이 모두 .85 미만이기 때문에 다중 상관계수의 값이 작아 요인간 판별 타당성을 확보하는 것으로 확인되었다[31].

3. 가설적 모형의 적합도 검증

가설적 모형 검증에 앞서 확인적 요인 분석 결과 학령기 천식 아동의 삶의 질에 대한 천식 지식, 동반된 알레르기 질환의 개수, 사회적 지지가 천식 자기효능감, 천식 증상 조절, 주관적 건강인식, 부모의 삶의 질을 설명하는 측정 모형이 비교적 양호한 모형임이 검증되어 모델 수정 없이 가설적 모형을 검증하였다.

본 연구의 연구 모델 적합도 지수는 χ²=116.29 (p<.001), Normed χ²=2.91, GFI=.93, AGFI=.83, CFI=.96, RMR=.04, TLI=.92, NFI=.94, RMSEA=.09으로 나타났다. 연 구 결 과 R MSEA는 .08~.10 사이로 보통의 적합도를 나타냈고[45], AGFI의 값이 기준치에 다소 부합되지 않았으나 AGFI는 모형의 간명성을 고려하여 GFI값을 조정하므로 미약한 인과관계를 모형에 삽입할 경우 감소하는 경향이 있다. 또한 AGFI는 다소 좋은 결과를 나타내지 않았다는 연구 결과가 있어 근래에는 AGFI를 잘 보고하지 않는 경향이 있다[45]. 따라서 Normed χ², GFI, CFI, RMR, TLI, NFI 값의 양호도를 근거로 설정한 학령기 천식 아동의 삶의 질 가설 모형이 적합한 것으로 판단하였다.

4. 가설적 모형의 경로계수 추정

가설적 모형 분석 결과 가설적 구조 모형의 24개의 경로 중 18개가 유의하였다(Figure 2). 천식 자기효능감에서 천식 지식(β=.18, p=.010), 동반 알레르기 질환의 개수(β=−.16, p=.021), 사회적 지지(β=.29, p=.011)가 유의한 경로로 나타났으며, 영향 변수들의 천식 자기효능감에 대한 설명력은 16.0%였다. 천식 증상 조절에서는 천식 지식(β=.18, p=.002), 사회적 지지(β=.15, p=.011), 천식 자기효능감(β=.49, p<.001)이 유의한 경로로 나타났으며, 천식 증상 조절에 대한 영향 변수들의 설명력은 38.7%였다. 주관적 건강 인식에서는 사회적 지지(β=.12, p=.014), 천식 자기효능감(β=.50, p<.001), 천식 증상 조절(β=.31, p<.001)이 유의한 경로로 나타났고, 주관적 건강인식에 대한 영향 변수들의 설명력은 63.2%였다. 부모의 삶의 질은 사회적 지지(β=.27, p<.001), 천식 자기효능감(β=.24, p=.010), 주관적 건강 인식(β=.29, p=.002)이 유의한 경로로 나타났으며, 부모의 삶의 질에 대한 영향 변수들의 설명력은 49.8%였다. 아동의 삶의 질은 천식 지식(β=.12, p<.001), 천식 자기효능감(β=.32, p<.001), 주관적 건강 인식(β=.23, p<.001), 부모의 삶의 질(β=.17, p<.001), 천식 증상 조절(β=.31, p<.001)이 유의한 경로로 나타났고, 아동의 삶의 질에 대한 영향 변수들의 설명력은 83.5%였다.

Figure 2
Effect analysis in the structural equation model.

• Download Figure

5. 가설적 모형의 효과 분석

가설적 모형의 직접효과, 간접효과, 총효과는 Table 3과 같다.

Table 3
Standardized Direct, Indirect, and Total Effects for the Hypothetical Model

• Download Table

먼저 천식이 있는 학령기 아동의 천식 자기효능감에 대하여 사회적 지지(β=.29, p<.001), 천식 지식(β=.18, p=.011), 동반 알레르기 질환의 개수(β=−.16, p=.021)는 유의한 직접효과가 있었다.

천식 증상조절에 대해 천식 자기효능감은 유의한 직접효과(β=.49, p<.001), 사회적 지지는 유의한 직접효과(β=.15, p=.011)와 간접효과(β=.14, p=.010)가 있었고, 천식 지식도 유의한 직접효과(β=.18, p=.002)와 간접효과(β=.09, p=.013)가 있었다.

주관적 건강인식에 대해 천식 증상 조절은 유의한 직접효과(β=.31, p<.001)가 있었다. 천식 자기효능감은 유의한 직접효과(β=.50, p<.001)와 간접효과(β=.15, p=.010)가 있었으며, 사회적 지지 역시 유의한 직접효과(β=.12, p=.014)와 간접효과(β=.24, p=.010)가 있었다. 천식 지식은 유의한 간접효과(β=.17, p=.010)가 있었다.

부모의 삶의 질에 대해 주관적 건강 인식은 유의한 직접효과(β=.29, p=.002)가 있었다. 천식지식(β=.13, p=.010)과 천식 증상 조절(β=.09, p=.029)은 유의한 간접효과가 있었다. 천식 자기효능감은 유의한 직접효과(β=.24, p=.010)와 간접효과(β=.23, p=.010)가 있었으며, 사회적 지지는 유의한 직접효과(β=.27, p<.001)와 간접효과(β=.20, p=.010)가 있었다.

아동의 삶의 질에 대해 부모의 삶의 질은 유의한 직접효과(β=.17, p<.001)가 있었고, 사회적 지지는 유의한 간접효과(β=.35, p=.010)가 있었다. 천식 자기효능감은 유의한 직접효과(β=.32, p<.001)와 간접효과(β=.38, p=.010)가 있었고, 천식 증상 조절도 유의한 직접효과(β=.31, p<.001)와 간접효과(β=.10, p=.010)가 있었으며, 천식 지식 역시 유의한 직접효과(β=.12, p<.001)와 간접효과(β=.21, p=.010)가 있었다.