1) 모유수유중재

모유수유중재란 모유수유에 대한 정보제공 혹은 교육을 목적으로 임산부에게 시행하는 모유수유 교육 및 시범과 격려, 가정방문을 통한 지지, 재교육 및 상담 등을 말한다[12]. 본 연구에서는 세계보건기구와 유니세프의 성공적인 모유수유 10단계를[13] 기본으로 임산부의 모유수유율 향상을 위해 시행하는 모든 교육 및 지지를 의미한다.

2) 모유수유율

세계보건기구가 제시한 영아 영양분류체계를 이용하여 I단계는 완전 모유수유, II단계는 모유수유를 인공수유보다 많이 하고, III단계는 모유수유와 인공수유를 같은 빈도로 실천하며, IV단계는 모유수유를 인공수유보다 적게 실천하는 단계를 말하고, V단계는 완전 인공수유를 말한다[14]. 본 연구에서 모유수유율이란 I단계 완전모유수유를 지속하는 어머니의 백분율을 의미한다.

1) 선정기준

2) 제외기준

자료분석을 위한 제외기준은 다음과 같다. 1) 연구대상자가 고위험 신생아 또는 고위험 임산부인 연구, 2) 간호사에 의해 수행되지 않은 연구, 3) 산후 1, 3, 6개월 모유수유율을 연구결과로 다루지 않은 연구, 4) 한국어나 영어로 출판되지 않은 연구, 6) 비무작위실험연구.

1) 체계적 검색

자료 검색과 수집은 심의면제에 관한 기관 생명심의위원회의 승인(IRB No MNUIRB—20170112-SB-001-01)을 받았다. 자료검색은 2017년 1월 9일 이전까지 검색 가능한 것을 모두 포함하였으며 Bidwell과 Jensed의 코지모델에 따라 검색하였다. Core에 국외 검색은 PubMed, EMBASE, The Cochrane Register Controlled Trials를 검색에 이용하였고, 국내 검색은 K ISS, KoreaMed, KMbase, NDSL, KiSTi을 이용하였다. Standard 검색은 주요 저널 수기검색 및 주제별 DB 검색방법으로 국외 검색은 CINAHL을 이용하였고, 국내 검색은 한국간호과학회지, 병원간호사회, 아동간호학회지, 성인간호학회지, 모자보건학회지, 부모자녀건강학회, 여성건강간호학회지, 간호행정학회지, DBpia에 게재된 논문을 대상으로 하였다. Ideal 검색은 회색 문헌이나 학위논문, 출판되지 않은 논문을 검색하는 것으로 RISS와 Google Scholar를 이용하여 수기로 검색하였다. 국내·외 자료검색에 이용된 검색어의 선정과 검색전략을 수립하기 위하여 핵심질문(PICO-SD)을 바탕으로 일차 예비검색을 하였고, MeSH 용어와 text word를 AND/OR 및 절단 검색을 적절히 적용하였다. 그 결과, 검색의 범위와 데이터베이스별로 특성화된 키워드를 종합하였고, 민감도와 특이도를 높일 수 있는 의학주제표목(Medical Subject Headings [MeSH])와 생명과학분야 용어색인(EMTREE)을 이용한 검색전략을 수립하였다. 대상자(Participants)는 ‘Pregnant Women’ [MeSH Terms], ‘Maternal’ [Text Word], ‘Pregnancy’ [MeSH Terms], ‘Antenatal’ [All Fields], ‘Prenatal’ [All Fields], ‘Perinatal’ [All Fields], ‘Postnatal’ [All Fields], ‘Maternity’ [All Fields]이었고, 국내 연구에서는 ‘임산부’, ‘임부’, ‘산부’, ‘산모’, ‘분만 후 산모’이었다. 중재(Intervention)는 ‘Breast feeding’ [MeSH Terms], ‘Educational status’ [MeSH Terms], ‘Beast milk’ [All Fields], ‘Breast feeding intervention’, ‘Health education’ [MeSH Terms]이었다. 국내 연구에서는 ‘출산 전 교육’, ‘모유수유 교육프로그램’, ‘모유수유 증진 간호 중재프로그램’, ‘모유수유 임파워먼트 프로그램’, ‘모유수유 클리닉’, ‘모유수유 전화 상담’, ‘모유수유 워크북 프로그램’, ‘모유수유 교육 가정방문’, ‘시스템다이내믹스’(모유수유 지속모델), ‘모유수유 스마트폰 앱’으로 포괄적 추출을 위해 선행문헌을 보고 용어를 추출했다. 일반적으로 PICOTS-SD 중 COTS는 특별히 필요하지 않은 경우 검색어에 포함하지 않지만, 본 연구는 모유수유의 중재의 일차변수를 확인하기 위한 것으로 결과 검색어를 시행하였다. 결과(Outcomes)에 대한 검색어로 ‘Exclusive breastfeeding’ [Text Word], ‘Breastfeeding rates’ [All Fields], ‘Breastfeeding duration’ [All Fields]이었고 국내 연구에서는 ‘완전 모유수유 실천율’, ‘모유수유실태’, ‘모유수유 지속률’을 이용하였다.

2) 문헌 수집과 선별

자료검색, 자료선별, 선정의 전 과정은 과거 체계적 문헌고찰 연구에 참여한 연구자 2명에 의해 각각 독립적으로 2017년 1월 9일부터 19일까지 시행하였다. 의견불일치가 있는 경우 문헌 선정 및 배제기준에 의해 2명의 연구자가 함께 검토하였으며 일치되지 않는 항목은 제삼자(메타분석과 해당 분야의 전문가인 간호학 교수)와 의견을 나눈 후 문헌을 선별하였다. 서지관리 프로그램은 Refworks를 이용하여 모든 문헌의 서지정보를 동일하게 관리하였으며, 배제되는 문헌에 대해서는 단계별로 기록을 남겼다.

3) 문헌의 질 평가

포함된 문헌들의 질 평가는 코크란 연합의 무작위대조군 연구 질평가 도구(Risk of Bias [RoB])를 이용하였다[15]. 질 평가는 전문확보 후 최종 선택된 논문을 대상으로 연구자 2인이 독립적으로 실시하였고 일치되지 않는 항목은 제삼자(메타분석과 해당 분야의 전문가인 간호학 교수)와 의견을 나눈 후 재검토하여 결론을 도출하였다. 질 평가 방법으로 무작위 배정 순서 생성(random sequence generation), 배정순서 은폐(allocation concealment), 연구 참여자와 연구자에 대한 눈가림(blinding of participants and personnel), 결과 평가에 대한 눈가림(blinding of outcome assessment), 불충분한 결과 자료(incomplete outcome data), 선택적 보고(selective reporting), 기타 비뚤림의 총 7개 항목으로 구성되어 있으며, 기술된 내용에 따라 비뚤림의 위험이 낮음(low risk), 높음(high risk), 불확실(unclear)로 평가하였다.

1) 일반적 특성

체계적 문헌고찰에 포함된 16편의 연구의 특성을 분석한 후 코딩표를 이용하여 정리하였다. 코딩표는 저자, 출판연도, 출판국가, 실험군과 대조군 수, 초산모와 경산모 여부, 모유수유중재시점, 중재장소, 중재단위, 중재기간, 중재프로그램, 결과변수로 구성하였다.

2) 모유수유중재의 주제

모유수유중재의 주제는 세계보건기구와 유니세프의 성공적인 모유수유 10단계의 내용을 바탕으로 Wong 등[16]이 제시한 것을 기준으로 빈도분석 하였다. Wong 등[16]에서 모유수유중재의 주제는 올바른 젖 물리기 방법, 모유수유 빈도, 충분한 모유수유 섭취, 수유신호, 정상 모유 공급, 아기의 요구에 의한 젖 먹이기, 완전모유수유장점, 전문가와 동료집단의 도움이용, 모유가 부족하다는 잘못된 인식, 모아동실, 인공젖꼭지 사용 피하기, 인공유 단점, 모유수유 시 가족의 지지, 직장복귀 후 모유 지속방법이 포함되었다.

3) 모유수유중재의 효과크기 산출

대상 연구의 결과변수를 확인한 결과 산후 1, 3, 6개월 모유수유율의 전반적인 효과크기와 모유수유중재시점, 중재단위의 1, 3, 6개월 모유수유율에 대한 효과크기를 산출하였으며, 통계분석은 Review Manager 5.2 software를 사용하였다. 이분형 데이터인 모유수유율은 각 실험군과 대조군의 모유수유자의 수를 발생빈도(Event)로 구하여 메타분석에 이용하였다. 효과크기는 효과추정치(Pooled Risk Ratio [RR])를 사용하였다. 효과크기 이질성(heterogeneity)은 숲 그림(forest plot)을 통해 연구들의 효과값의 방향과 연구 간 신뢰구간이 서로 겹치는지를 확인하였으며, Higgin's I²값과 코크란 Q 테스트로 이질성에 대한 양적 평가를 하였다. 코크란 Q 테스트는 Chi-square의 귀무가설 검정으로 평가하고, Higgin's I² 값은 I²=0%는 이질성이 없음, I²=25%는 작은 크기 이질성, I²=50%는 중간 크기 이질성, I²=75%는 큰 크기 이질성으로 판단하였다[15]. 각 연구의 표본, 중재방법, 중재기간 및 측정도구 등이 서로 다양한 점을 고려하여 산후 1, 3, 6개월 모유수유율의 분석에서 한 항목이라도 I²=50%의 중간 크기 이상 이질성이 존재한다고 판단되는 경우에는 변량효과 모형(Random effects model)을 사용하여 분석하였으며, I²=50%의 중간 크기 이하인 경우는 고정효과 모형(Fixed effects model)을 사용하여 분석하였다[17]. 중재 하위그룹별 효과크기는 논문의 개수가 2개 이상인 경우만 산출하였다.

1) 모유수유중재의 전체효과

체계적 문헌고찰에 포함된 16편의 연구 중 출산 후 모유수유중재의 효과크기에서 이상치를 보인 De Oliveira 등[Appendix-2]의 연구 1편을 제외한 15편을 대상으로 분석하였다. 모유수유중재를 적용한 논문 15편 중에서 효과크기를 분석할 수 있는 논문은 1개월 14편, 3개월 8편, 6개월 11편이었다. 모유수유중재의 산후 모유수유율의 전체 효과크기는 1.08 (95% CI 1.03~1.13)로 실험군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Z=3.01, p=<.001). 하위영역별로 살펴보면 1개월 효과크기는 1.08 (95% CI 1.02~1.15)로 실험군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(Z=2.65, p=.008), 3개월 효과크기와 1.13 (95% CI 0.98~1.30), 6개월 효과크기는 1.02(95% CI 0.92~1.14), 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=1.62, p=.11; Z=0.42, p=.68). 전체 효과크기 이질성은 I²=39%(Chi²=52.73, df=32, p=.01)였으며, 1개월 I²=56% (Chi²=29.71, df=13, p=.005), 3개월 I²=34% (Chi²=10.69, df=7, p=.15), 6개월 I²=11% (Chi²=11.26, df=10, p=.34)로 중간 정도의 이질성이 있다고 할 수 있다(Figure 3).

Figure 3
Effect of breastfeeding intervention at 1, 3, and 6 months postpartum.

• Download Figure

2) 중재시점과 산후 1, 3, 6개월 모유수유율

출산 전 모유수유중재를 적용한 논문 6편 중에서 효과크기를 분석할 수 있는 논문은 1개월 6편, 3개월 4편, 6개월 5편이었다. 출산 전 모유수유중재의 효과크기는 1.04 (95% CI 1.00~1.08)로 실험군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=1.91, p=.06). 하위영역별로 살펴보면 1개월 효과크기 1.03 (95% CI 0.99~1.07), 3개월 효과크기 1.15 (95% CI 0.97~1.37), 6개월 효과크기 1.17 (95% CI 0.90~1.51)로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=1.43, p=.15; Z=1.63 p=.10; Z=1.14, p=.25). 효과크기의 이질성은 I²=36% (Chi²=22.01, df=14, p=.08)였으며 1개월 I²=26% (Chi²=6.75, df=5, p=.24), 3개월 I²=49% (Chi²=5.88, df=3, p=.12), 6개월 I²=43% (Chi²=7.02, df=4, p=.14)의 중간 이하의 이질성이라고 할 수 있다(Figure 4A).

Figure 4
Effect of prenatal and postnatal breastfeeding intervention at 1, 3, and 6 months postpartum.

• Download Figure

출산 후 모유수유중재를 적용한 논문 8편 중에서 효과크기를 분석할 수 있는 논문은 1개월 7편, 3개월 4편, 6개월 6편이었다. 출산 후 모유수유중재의 효과크기는 1.08 (95% CI 0.99~1.16)로 실험군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=1.83, p=.07). 하위영역별로 살펴보면 1개월 효과크기 1.13 (95% CI 0.99~1.30), 3개월 효과크기 1.08 (95% CI 0.90~1.29), 6개월 효과크기 1.01 (95% CI 0.92~1.11)로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=1.74, p=.08; Z=0.79, p=.43; Z=0.20, p=.84). 효과크기의 이질성은 I²=42% (Chi²=27.77, df=16, p=.03)였으며 1개월 I²=66% (Chi²=17.90, df=6, p=.006), 3개월 I²=30% (Chi²=4.28, df=3, p=.23), 6개월 I²=0% (Chi²=3.23, df=5, p=.66)로 중간 정도의 이질성이 있다고 할 수 있다(Figure 4B).

3) 중재단위와 산후 1, 3, 6개월 모유수유율

(1) 집단 교육

집단 교육을 적용한 논문 3편 중에서 효과크기를 분석할 수 있는 논문은 1개월 3편, 6개월 2편이었으며 3개월 논문은 1편으로 메타 분석을 시행하지 못하였다. 집단 교육의 효과크기는 1.02 (95% CI 0.98~1.07)로 실험군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=1.11, p=.27). 하위영역별로 살펴보면 1개월 효과크기 1.02 (95% CI 0.98~1.06), 6개월 효과크기 1.15 (95% CI 0.81~1.64)로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=1.02, p=.31; Z=0.78, p=.43). 효과크기의 이질성은 I²=0% (Chi²=0.93, df=4, p=.92)였으며 1개월 I²=0% (Chi²=0.47, df=2, p=.79), 6개월 I²=0% (Chi²=0.02, df=1, p=.88)로 이질성이 없었다(Figure 5A).

Figure 5
Effect of breastfeeding intervention unit on 1, 3 and 6 months.

• Download Figure