1) 프로그램의 이론적 모델 선정

간호수기 완전학습 프로그램의 개발을 위해 간호수기학습의 특성과 기존 교육방법과 차별화되는 효과를 기대할 수 있는 프로그램 개발을 위한 학습법 모델을 선정하였다. 즉, 숙련성과 완전성이 요구되고 단계별 학습이 선행되어야하는 간호수기교육의 특성과 부합되며, 기존의 수기 교육방법이 시뮬레이션 교육, 실습동영상 및 모형을 활용하여 학습자에게 다양한 학습경험을 통해 지식과 기술의 통합에 효과[4, 5]를 나타내기는 하였으나 특정 절차나 업무에 대한 숙련도성취의 효과를 기대하기에는 제한적이었던 점을 보완하기 위해 Bloom [16]의 완전학습 모델(Figure 1)을 적용하였다. 완전학습이란 학습자가 다음 단계로 진행하기 전에 현재 단계에서 요구되는 숙련도를 반드시 성취하도록 하여 학생의 대다수가 주어진 과제의 완전습득을 지향하는 학습방법이다[6].

Figure 1
Process of mastery learning.

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2) 간호수기 선정 및 성취수준 결정

완전학습을 적용할 수기 선정을 위하여 간호교육평가원에서 제시한 난이도 상, 중, 하 영역 20개 핵심간호수기와 본 학과의 교육과정에서 추가된 2가지 수기(특별구강간호, 환자이동)를 포함한 총 22개 간호수기를 대상으로 조사하였다. 조사대상은 본 학과 졸업간호사 15명과 당해 연도 임상실습지도자 17명 총 32명이며, 조사 내용은 신규 간호사로서 완전하게 습득하고 졸업해야 하는 수기를 상, 중, 하 영역별로 각각 1순위와 2순위에 체크하도록 하였다.

이 때, 완전학습은 각 수기의 수행을 위해 반드시 수행해야 하는 절차를 수행하여 본 연구팀에서 정한 성취수준 준거점수를 달성한 것으로 정의하였으며, 성취수준 준거점수는 Angoff 방법으로 결정하였는데, Angoff 방법이란 절대평가를 위한 통과점수 결정에 가장 많이 사용되는 방법으로 선정된 전문가 집단에 의해 평가 대상자들이 최소한 달성하여야 하는 기준 점수를 정하도록 하는 것이다[17]. 본 연구에서는 관찰평가에 대한 최소 통과점수를 Angoff 방법에 의해 산출하였으며, 준거 점수 산출을 위한 전문가 집단으로 학생실습 교육을 담당하고 있는 교수 6명과 임상실습지도자 7명 총 13명이 참여하였다. Angoff 방법에 의해 산출한 준거 점수는 선정된 수기 체크리스트의 각 항목에 ‘반드시 수행해야한다’는 항목에 체크된 비율을 계산한 후 각 항목의 비율을 합하여 총 문항 수로 나누어 산출하였다[18].

3) 프로그램 구성

Griswold-Theodorson 등[19]이 제시한 완전학습의 7가지의 원칙 즉, 사전 수행평가, 명확한 학습목표 및 성취수준 설정, 학습목표 달성을 위한 학습활동 참여, 형성평가를 통한 성취수준 달성확인, 성취수준 달성 까지 계속교육 및 성취수준 달성 후 심화학습 운영에 따라 내용을 구성하였다.

4) 간호수기 완전학습 프로그램 예비적용 및 평가

(4) 연구도구

가. 간호수기 성취수준

선정된 간호수기를 주어진 시간 내에 Angoff 방법에 의해 산출한 준거 방법에 의해 본 연구팀에서 정한 수행평가점수 이상을 받는 경우 성취수준을 달성한 것으로 간주하였다.

나. 간호수기 수행평가점수

2명의 훈련된 평가자가 본 간호학과에서 사용하고 있는 선정된 간호수기 체크리스트를 활용하여 평가한 평균점수를 의미한다. 점수산정은 각 항목을 시행할 경우 1점, 시행하지 않을 경우 0점을 주어 합산 한 다음 100점으로 환산한 2명의 평가자 점수를 평균한 값으로 점수가 높을수록 해당 간호수기를 잘 수행함을 의미한다.

사용된 간호수기 체크리스트 중 정맥주사 요법과 수혈 수기 체크리스트는 한국간호평가원[3]이 핵심기본간호수기 항목 및 프로토콜개발 연구의 결과로 제시한 20개의 핵심기본간호수기의 항목별 프로토콜을 기본으로 하여 정맥주사 요법은 간호평가원 항목 28문항을 그대로 사용하였고, 수혈의 경우 간호평가원에서 제시한 26문항 이외에 수혈 처방 확인, 수혈시작 15분 후 부작용 관찰과 주입속도조절, 수혈 종료 후 대상자 상태 확인이 추가되어야 한다는 의견이 제시되어 5문항이 추가되어 총 31문항으로 확정하였다. 환자이동은 본 간호학과에서 사용 중인 체크리스트인 21문항을 사용하였다.

한국 간호평가원에서 제시한 정맥주사 요법과 수혈 프로토콜 및 본 간호학과에서 사용 중인 환자이동 체크리스트에 대한 내용타당도 검증은 임상실습교육을 담당하는 교수 6명과 임상실습지도자 7명을 포함 총 13명의 전문가 집단에게 의뢰하였다. 체크리스트의 타당도 확인을 위해 Polit 와 Beck [20]이 제시한 내용타당도 산출방법에 근거하여 각 항목에 대해 ‘전혀 적절하지 않다’, 1점, ‘적절하지 않다’ 2점, ‘적절하다’ 3점, ‘매우 적절하다’ 4점을 주도록 하였다. 다음으로 각 항목별로 3,4점을 표시한 전문가의 숫자에 근거하여 항목별 내용타당도(item content validity index [I-CVI]) 및 각 체크리스트 별 도구내용타당도(scale content validity index [S-CVI])를 산출하였다(Table 1). 산출결과를 구체적으로 살펴보면, 정맥주사 요법, 수혈 및 환자이동 모두 각 문항별 I-CVI가 .70 이상이었는데, 이는 10명이내의 전문가에 의한 내용타당도의 경우 I-CVI가 .78 이상일 때 우수한 것으로 판단할 수 있다[20]는 기준에 근사한 수준으로, 특히 전문가 수가 증가할수록 평가자간 일치도가 감소할 수 있음[20]을 고려할 때, 13명의 전문가에 의한 본 연구의 체크리스트들의 I-CVI는 적절한 것으로 판단할 수 있다고 사료되어 모든 항목들이 최종 체크리스트에 포함되었다.

Table 1
Angoff Scores on the Intravenous Therapy, Transfusion, and Patient Transfer by Clinical Instructors (N=13)

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한편, 각 체크리스트 별 S-CVI는 정맥주사 요법이 .94, 수혈이 .95, 그리고 환자이동이 .95로, S-ICV가 .90이상일 때 우수한 내용 타당도로 판정할 수 있다[20]는 기준을 충족하여 세 체크리스트 모두 내용타당도가 우수한 것으로 확인되었다.

간호수행 체크리스트를 이용한 수행점수 평가에 대한 신뢰도는 서로 다른 2인이 동일한 관찰에 비슷한 점수를 주는 정도를 확인하는 평가자간 신뢰도를 확인하였다. 이를 위해 수행점수가 연속형 변수이므로 급내 상관계수(Intraclass Correlation Coefficients)를 이용하였으며, 분석결과 정맥주사 요법, 수혈 및 환자이동에서 각각 .77, .81, .81로 나타나, 급내 상관계수가 .80 이상일 때 평가자간 평가가 일치되는 것으로 판단할 수 있다[21]는 기준에 근사하거나 상회한 수치로 3가지 체크리스트 모두 평가자간 신뢰도가 적절한 것으로 사료되었다.

1) 프로그램의 이론적 모델 적용

학생 개개인의 수행능력에 따라 각 수기를 순차적으로 학습해 나가도록 하면서 교육과정 동안 학습 대상자를 평가하고, 평가 결과에 따라 반복적인 연습 및 피드백을 제공하는 전략을 포함하여 학습자가 성취기준에 도달하도록 Bloom [16]의 완전학습 모델을 적용하여 프로그램을 구성하였다.

2) 간호수기 선정

본 연구에서 완전학습을 적용할 수기는 상, 중, 하 영역에서 각각 1개 항목씩 선정하였는데, 그 이유는 22개 수기항목 모두를 반복학습을 통한 완전학습 성취는 시간, 비용, 인력의 제한이 있기 때문이다. 따라서 실행가능성을 위해 각 난이도 별로 포함된 수기항목의 중요도에 대해 임상에서 일하는 간호사들의 의견을 조사한 결과(Table 2) 난이도 상에서는 심폐소생술 적용 17명(53.1%), 난이도 중에서는 수혈요법 14명(43.8%), 난이도 하에서는 활력징후 19명(59.5%)이 응답하여 1순위로 나타났다. 또한 이러한 조사결과를 참고하면서 연구팀은 본 간호학과 교육과정 내에서 가르치고 있는 핵심간호수기 내용 검토와 신규간호사로서 임상에서 바로 흔하게 수행하고, 실수가 발생할 경우 환자의 생명에 위협을 줄 수 있는 항목에 대한 논의를 거쳐 다음과 같이 완전학습 프로그램에 포함시킬 수기를 결정하였다.

Table 2
The Priority of Nursing Skills Ranked by Preceptors and Staff Nurses (N=32)

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즉, 상 영역에서 1순위로 조사된 심폐소생술 및 제세동기 적용은 학생 전원이 기본 심폐소생술 교육을 이수하였으므로 중복을 피해 12명(37.5%)으로 2순위의 1위로 응답한 정맥주사요법을 선정하였다. 중 영역은 1순위로 조사되고 임상실습에서 학생들이 직접수행의 기회가 거의 없는 수혈요법으로 정하였다. 하 영역에서 1순위로 조사된 활력징후는 임상실습 과목에서 학생들의 수행 빈도가 가장 많아 학습기회가 충분하다고 사료되어 제외하고, 본 연구에서는 2 순위로 제안된 환자이동을 포함하기로 결정하였다.

3) 프로그램 구성 및 예비적용

간호수기 완전학습 프로그램 구성 및 운영은 Griswold-Theodorson 등[19]이 제시한 완전학습의 원칙에 따라 다음과 같이 구성하고 운영하였다.

먼저 사전수행 평가 원칙에 따라 사전 수행평가를 실시하여 학생들의 수준을 파악하고, 진단평가 결과 수행평가점수와 성취수준 달성여부를 학생들에게 알려주었다.

다음으로 학습목표 및 성취수준 설정 원칙에 따라 본 연구팀이 속한 대학의 학습성과 중 ‘핵심기본간호수행능력’ 성과 달성하기 위해 ‘대상자의 요구해결을 위한 간호술을 선택하여 수행한다’는 학습목표를 설정하였다. 또한 완전학습의 달성여부를 확인하기 위한 성취수준은 주어진 시간 내에 Angoff 방법에 의해 산출한 준거 방법에 의해 본 연구팀에서 정한 수행평가 준거점수 이상을 받는 경우 성취수준을 달성한 것으로 간주하였는데, 본 연구팀 내에서 결정한 Angoff 방법에 의해 산출한 준거 점수는 정맥주사요법 92점, 수혈요법 94점, 환자이동 95점이었다(Table 1).

학습목표 달성을 위한 학습활동 참여 원칙에 따라서는 각 수기별 성취수준을 달성하지 못한 학생은 교정학습으로 진입하여 반복학습을 받도록 하였다.

즉, 성취수준 달성까지 계속 교육 원칙에 따라 사전 수행평가에서 성취수준을 달성하지 못한 학생들을 위한 교정학습은 다음과 같이 구성하여 운영하였다. 교정학습을 위한 1차 반복학습은 각 수기의 이론적 지식에 대한 강의를 대상학생 전체에게 30분을 진행한 후 온라인 동영상을 이용하여 수기 절차에 대한 강의를 30분 진행하였다. 1차 반복학습이 종료된 후 형성평가를 실시하여 학생들에게 성취수준 여부를 알려주었다. 성취수준이 달성된 학생은 심화학습을 통한 자기주도 학습을 하도록 하였으며, 성취수준을 달성하지 못한 학생은 2차 반복학습을 받도록 하였다. 2차 반복학습은 2명의 동료끼리 짝을 지어 수기를 시행하고, 동료가 촬영한 동영상을 통해 서로 피드백을 하여 미비한 점을 확인하도록 하며, 평가자는 학생이 작성한 기록지를 이용하여 교정해주는 첨삭지도를 실시하였다. 이 때 학습자는 동료와 평가자로부터 받은 피드백 내용을 정리하는 성찰일지를 작성하도록 하였다. 2차 반복학습 후에도 형성평가를 실시하여 성취수준 달성여부를 알려주어 심화학습과 3차 반복학습이 필요한 학생들을 선별하여 알려주었다. 3차 반복학습은 평가자와 함께 성찰일지를 검토하여 미흡한 점을 확인하고 개별지도를 통한 반복학습을 진행하였다. 3차 반복학습 후에도 형성평가를 실시하여 성취수준 달성여부를 확인하고 알려주었으며, 성취수준을 달성하지 못할 경우 재교육 기회를 주어 성취수준이 달성될 때까지 계속교육을 실시하였다. 교정학습 과정에서 형성평가가 학습자들이 학습과정이 아닌 평가로 인지하지 않도록 평가자와 평가자의 사전교육에서 강조하였을 뿐 아니라 프로그램 운영과정에서도 주의를 기울였다. 또한 교정학습 활동과정에서 학습자의 우수한 점과 보완점 등을 학습자에게 개별적으로 피드백하여 학습강화와 동기가 일어나도록 하였다. 학생 1인당 완전학습 프로그램 참여시간은 개인차가 있지만 교정학습 3차를 모두 참여할 경우 210분~230분이 소요되었다.

또한 성취수준 달성 후 심화학습 운영 원칙에 따라 각 수기별 성취수준이 달성 된 경우 완전학습이 되었다고 판단하고 심화학습을 하도록 하였다. 심화학습은 지침서를 활용하여 스스로 정리하는 자가학습으로 진행하여 자기주도학습이 일어나도록 하였으며, 심화학습 지침서의 내용은 각 수기별 학습목표, 각 수기별 적응증, 수행 전·후 간호, 부작용 발생 시 해결책, 대상자 및 보호자 교육, 간호기록지 작성으로 구성하였으며, 추가적으로 참고문헌 및 관련 정보 사이트를 제공하였다.

1) 가설 1: 수기 별 성취수준 달성분포 차이

‘완전학습 적용군과 비적용군의 정맥주사요법, 수혈요법 및 환자이동 수기의 성취수준 달성분포는 차이가 있을 것이다’는 수기 별 중재 후 성취수준 달성여부가 두 군 간에 유의한 차이가 있어 가설은 지지되었다(Table 3-A). 즉, 정맥주사요법은 실험군 12명(92.3%)과 대조군 6명(50.0%)이 성취수준을 달성하였으며(χ²=5.96, p=.030), 수혈요법은 실험군 11명(91.7%)과 대조군 4명(33.3%)으로(χ²=9.56, p=.009), 환자이동은 실험군 12명(100.0%)과 대조군 7명(58.3%)으로(χ²=8.71, p=.015) 수기 별 모두 통계적으로 유의하게 실험군과 대조군간의 성취수준 달성분포의 차이가 있었다. 그러나 정맥주사요법과 수혈요법의 실험군의 사후평가에서 성취수준을 달성하지 못한 대상자가 각각 1명씩 나타났는데 이는 수행평가점수는 성취수준을 달성하였으나 제한된 시간 내의 수행을 마무리 하지 못한 것에 기인한 것이었다. 또한 실험군의 반복학습 후 형성평가를 통해 달성한 성취수준 분포는 다음과 같다(Table 3-A). 정맥주사요법의 경우 1차 형성평가를 11명에게 실시하여 4명(36.3%)이 성취수준을 달성하였으며, 2차 형성평가를 7명에게 실시하여 5명(71.4%)이 성취수준을 달성하였고, 3차 형성평가는 2명에게 실시하여 2명(100.0%) 모두 성취수준을 달성하였다. 수혈요법의 경우도 1차 형성평가를 12명에게 실시하여 4명(33.3%)이 성취수준을 달성하였고, 2차 형성평가를 8명에게 실시하여 7명(87.5%)이, 3차 형성평가는 1명에게 실시하여 100.0% 성취수준을 달성하였다. 환자이동의 경우에는 1차 형성평가를 13명에게 실시하여 12명(92.3%)이 성취수준을 달성하였으며, 2차 형성평가는 1명에게 실시하여 100.0% 성취수준을 달성하였다

Table 3
Testing the Effectiveness of Mastery Learning Program for Nursing Skills
Table 3-A. Comparison of the Distribution of Pass and Non-pass between the Groups and after the Intervention

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2) 가설 2: 수기 별 실험군과 대조군의 수행평가점수 차이

‘완전학습 적용군과 비적용군의 정맥주사요법, 수혈요법 및 환자이동 수기의 수행평가 점수는 차이가 있을 것이다'는 수기 별 중재 후두군 간 수행평가 점수에 유의한 차이가 있어 가설은 지지되었다. 즉, 실험군과 대조군의 각 수기에 대한 사전 수행평가점수의 동질성을 확인한 결과(Table 3-B) 정맥주사요법은 실험군 수행평가점수의 중위수(78.80)와 대조군 수행평가점수의 중위수(85.70)에 유의한 차이가 없었으며(z=1.75, p=.087), 수혈요법도 실험군 수행평가점수의 중위수(66.12)와 대조군 수행평가점수의 중위수(79.02)에서 유의한 차이가 없었다(z=1.68, p=.101). 환자이동에서도 실험군 수행평가점수의 중위수(95.20)는 대조군 수행평가점수의 중위수(90.47)와 유의한 차이가 없어(z=0.44, p=.689) 수기 별 사전수행평가점수의 동질성은 확보되었다.

Table 3-B
Comparison of the Scores of Nursing Skills between the Groups before and after the Intervention

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완전학습 수행 후 수기 별 사후 수행평가점수 차이를 검증한 결과(Table 3-B) 정맥주사요법은 실험군 수행평가점수의 중위수(96.42)가 대조군의 수행평가점수의 중위수(91.85)보다 통계적으로 유의하게 높았으며(z=2.03, p=.043) 효과크기(Cohen's d)는 2.54였다. 수혈요법에서는 실험군의 수행평가점수의 중위수(96.77)가 대조군의 수행평가점수 중위수(90.32)보다 통계적으로 유의하게 높았으며(z=2.51, p=.012) 효과크기(Cohen's d)는 2.12였다. 환자이동에서도 실험군의 수행평가점수의 중위수(100.00)가 대조군의 수행평가점수 중위수(95.23) 보다 통계적으로 유의하게 더 높았으며(z=3.21, p=.002) 효과크기(Cohen's d)는 2.02였다.

또한 사전 수행평가점수와 사후 수행평가점수의 차이평균에 대한 검증결과(Table 3-B) 정맥주사요법은 실험군의 중위수(17.62), 대조군 중위수(8.93)로 실험군에서 사전 수행평가점수와 사후 수행평가점수의 차이가 유의하게 더 컸으며(z=2.45 p=.014), 수혈요법도 실험군의 중위수(29.30), 대조군의 중위수(11.30)로 실험군에서 사전수행평가점수와 사후 수행평가점수의 차이가 유의하게 더 컸다(z=2.52, p=.010). 그러나 환자이동은 실험군의 중위수(4.80), 대조군의 중위수(4.76)로 사전 수행평가점수와 사후 수행평가점수의 차이평균은 유의한 차이가 없었다(z=1.79, p=.077).

3) 실험군의 완전학습 효과

완전학습 프로그램이 수기 수행능력 향상에 도움이 되는 지를 확인하기 위하여 실험군을 대상으로 수기 별 사전 수행평가점수와 반복학습 후 형성평가 점수 차이를, 반복학습 후 형성평가 점수와 사후 수행평가점수의 차이를 검증하였다(Table 3-C). 반복학습 후 형성평가 점수는 각 단계별 반복학습 후 성취수준이 달성되었을 때의 수행평가점수로 분석하였다. 정맥주사요법은 사전 수행평가점수의 중위수(78.80)보다 반복학습 후 형성평가점수의 중위수(96.40)가 유의하게 높았으나(z=2.94, p=.003), 반복학습 후 형성평가점수의 중위수(96.40)와 사후 수행평가점수의 중위수(96.42)는 유의하게 차이를 보이지 않았다(z=.42, p=.678). 수혈요법에서도 사전 수행평가점수의 중위수(66.12) 보다 반복학습 후 형성평가점수의 중위수(93.54)가 유의하게 높았으나(z=2.81, p=.005), 반복학습 후 형성평가점수의 중위수(93.54)와 사후 수행평가점수의 중위수(96.77)는 유의한 차이를 보이지 않았다(z=.94, p=.348). 그러나 환자이동의 경우 사전 수행평가점수의 중위수(95.20)와 반복학습 후 형성평가점수의 중위수(95.23)가 유의한 차이를 보이지 않았고(z=1.65, p=.098), 반복학습 후 형성평가점수의 중위수(95.23)보다 사후 수행평가점수의 중위수(100.00)가 유의하게 높았다(z=2.12, p=.034).

Table 3-C
Changes in the Score of Nursing Skills during Mastery Learning in the Experimental Group

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