1. 연구의 배경 및 필요성

다른 어느 곳보다 낙상이 빈번하게 일어날 수 있는 의료기관에서[1], 낙상은 환자안전 문제와 직결되어 낙상 발생률은 전세계적으로 간호의 질을 평가하는 대표적인 지표로 사용되고 있다[2]. 국내 의료기관 대부분이 환자안전사고 관련 통계의 발표를 주저하고 있어 우리나라 입원환자의 낙상발생률을 정확하게 파악하는 것이 어렵지만, 3차 종합병원에서 1년간 전체 입원 환자 중 15세 이상 환자의 낙상 발생률은 0.19%로 입원환자 1000명당 1.9명이 낙상하는 것으로 추정되며[3], 미국의 경우 급성의료기관 입원환자의 낙상발생률이 1.9~3%에 달하고[4], 낙상환자의 약 30%가 심각한 상해 수준에 이른 것으로 나타났다[5]. 또한, 입원환자의 의료소송 중 낙상과 관련된 소송이 7%정도를 차지하고 있는데 대부분의 낙상이 환자의 부주의로 발생하지만 간혹 간호사의 태만에 대한 책임을 묻는 사례가 있어 간호사들이 낙상 위험요인을 사정하고 적절한 중재를 제공하는 것은 매우 중요하다[6].

이러한 낙상의 위험도를 미리 파악하고 예방하기 위해 그 동안 국외에서 낙상 위험 사정 도구를 개발하고 검증하는 연구가 활발하게 진행되어 왔는데[7, 8, 9], 낙상 위험 사정 도구 중 Morse Fall Scale(MFS)이 가장 많이 사용되고 있다[10]. 비록 MFS가 측정자간 신뢰도가 0.96으로 높고 낙상환자의 78%, 비낙상환자의 83%를 예측할 정도로 타당도가 높지만[11], 이러한 도구를 활용하여 낙상 위험을 파악하여도 모든 낙상을 예방하는 것은 불가능하다. Kim 등[12]의 연구에 의하면 낙상 위험을 평가한 낙상 고위험군과 저위험군 두 그룹간 낙상 발생률이 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 특히 낙상이 가장 빈번하게 발생하는 장소인 병실에서 발생한 낙상의 경우 약 70%가 사전 평가에서 고위험군이 아닌 것으로 나타났다. Jang과 Lee [13]의 연구에서도 환자를 MFS의 낙상 고위험군의 기준인 45점 이상과 이하로 구분하여 비교한 결과 낙상 고위험으로 판별된 군보다 저위험으로 판별된 군에서 낙상 발생률이 오히려 더 높게 나타났다. 이들 연구에 의하면 현재 임상에서 사용하고 있는 낙상 위험도 예측 도구가 실제 낙상 발생을 잘 예측하지 못하고 있는 것을 알 수 있다.

DiBardino 등[14]이 수행한 병원에서의 다학제적인 낙상 예방 전략에 대한 메타분석에서 낙상위험을 사정하고, 위험요인에 대해 교육하고, 낙상위험을 경고하는 것을 포함한 다양한 중재가 비록 효과크기는 작지만 통계적으로 유의미하게 낙상발생률을 감소시키는 것으로 나타났다. Miake-Lye 등[15]은 체계적 문헌 고찰을 통해 낙상 예방의 핵심적인 요인 중 하나로 낙상사정을 들고, 이를 위해 리더쉽의 지지, 중재 디자인시 현장 간호사의 참여, 다학제적 위원회의 가이드 등을 제안하였다.

지금까지 국내의 낙상 연구는 지역사회, 요양시설 및 재가 노인을 대상으로 낙상 예측 요인분석과 낙상 예방중재 연구[16], 의료기관 내 특정 영역의 낙상 관련 연구[17], 낙상 위험 사정 도구에 대한 연구[18, 19]가 주를 이루고 있으며 종합병원에서 전반적인 낙상발생 위험요인과 낙상도구항목을 같이 살펴본 대규모 연구가 부족한 실정이다. 따라서 낙상 발생 위험이 높은 환자들이 많이 입원하는 종합병원 입원 환자를 대상으로 낙상 발생위험 요인과 현재 사용중인 낙상도구를 살펴볼 필요가 있다.

이에 본 연구는 일개 종합병원의 낙상발생보고서와 전자간호기록(Electronic Nursing Record [ENR]) 자료에서 낙상환자, 비 낙상환자의 MFS 평가 점수 및 신체적, 정서적, 사회적 상태를 포함한 복합적인 위험요인을 조사하여 낙상 발생현황 및 낙상환자의 특성을 기술하고, 낙상 환자군과 비낙상 환자군간 이들 특성의 차이를 규명하여 낙상발생에 영향을 미치는 요인을 파악한 후 현재 사용 중인 낙상 위험 사정 도구(MFS)를 적절성을 평가하는 데 활용하고자 한다.

1. 연구설계

일개 종합병원의 낙상발생보고서와 전자간호기록 자료를 이용하여 입원환자의 낙상발생 현황과 낙상 환자의 일반적인 특성, 임상적 특성을 파악하고 입원 기간 동안 낙상이 발생한 낙상 환자군과 낙상이 발생하지 않은 비낙상 환자군의 특성을 비교하여 낙상발생 위험요인을 파악한 후향적 사례-대조군 연구(case-control study)이다.

2. 연구대상

본 연구대상의 포함기준은 2014년 6월 1일부터 2015년 5월 31일까지 1년간 S시에 소재한 2,700병상의 일개 상급종합병원에 입원한 19세 이상 성인환자이다. 이 기간 동안 환자 중증도 및 진료 환경이 특수한 부서인 소아청소년병원, 정신과 병동에 입원하거나 입원시와 낙상시에 MFS을 작성하지 않는 부서인 응급실, 외래, 중환자실의 환자는 제외되었다. 또한 기록의 오류가 있는 환자도 제외되었다.

3. 자료 수집 도구 및 변수

자료는 본 연구팀이 개발한 증례기록지를 이용하여 환자관련 일반적 특성은 전자간호기록에서, 낙상발생시 환자의 일반적 사항과 낙상관련요인은 낙상발생보고서에서, 낙상 발생 위험과 관련된 요인은 낙상 위험 사정 도구에서 수집하였다.

4. 자료수집방법

본 연구는 연구 대상 병원 임상연구심의위원회(Institutional Review Board [IRB])의 심의를 거쳐 승인(AMC IRB 2015-0742)을 받은 후 수행하였다. IRB 승인 후 연구자 4명이 2014년 6월 1일부터 2015년 5월 31일까지 작성된 낙상 발생 보고서를 이용하여 낙상 환자를 추출하였다.

사례군인 낙상 환자군의 경우, 낙상위험사정 도구, 낙상발생 보고서, 전자간호기록에서 낙상관련 변수를 수집하였다. 대조군인 비낙상 환자군의 경우, 낙상위험사정 도구, 전자간호기록에서 자료를 수집하였다.

증례기록지를 이용하여 자료를 수집하는 과정에 자료수집자 4명이 대상자 5건의 사례에 대한 자료를 수집한 후 계산한 Fleiss Kappa 점수가 .83이 된 후에 적합한 것으로 판단하고 자료수집을 시작하였다.

수집된 자료는 연구진 외 다른 사람은 볼 수 없도록 관리하였다. 대상자의 신상을 구별할 수 있는 정보는 기호로 대체하였으며 대상자 정보보호를 위하여 자료에 대한 파일은 연구자의 암호화된 컴퓨터 사용, 자물쇠로 채워진 방 안에서 보관하였으며 수집된 정보는 연구 종결 후 3년 동안 의무보관 예정이며, 이후 폐기하도록 한다.

5. 자료분석방법

수집한 자료는 SPSS/WIN 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 낙상 환자군과 비낙상 환자군의 일반적 특성 및 임상적 특성, 낙상관련 특성은 서술통계로 분석하였다. 낙상발생에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 낙상 환자군과 비낙상 환자군의 일반적, 임상적 특성 및 낙상 위험 사정 도구 항목 등을 one way ANOVA, t-test, Chi-square test를 이용하여 단변량 분석을 하였다. 단변량 분석에서 낙상발생과 통계적으로 유의한 관계가 있는 것으로 나타난 변수(p<.05)와 나이와 성별을 포함하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 하였다.

1. 대상자의 일반적 특성과 임상적 특성 및 동질성 검정

낙상 환자군 447명의 평균 연령은 61.37세이고, 60~69세가 30.6%로 가장 많았고, 50~59세 22.6%, 70~79세 22.4%순으로 나타났으며, 이 중 남성이 55.5%, 여성이 44.5%이었다. 최종 학력은 고졸이 35.6%로 가장 많았으며, 초졸 20.6%, 대졸 19.3% 순으로 나타났으며, BMI는 정상(18.5≤BMI<25)이 62.8%로 나타났다. 평균재원일수는 37.01±53.58일이었으며, 입원 후 낙상발생일까지 평균 21.52일이 소요되었다. 입원기간 중 수술을 받은 환자는 143명이며, 수술을 받지 않은 환자는 304명이었다. 진료과별 환자분포를 살펴보면 내과계 환자가 59.1%를 차지하였는데 이 중 혈액내과와 종양내과 환자가 26.8%로 가장 많았고, 소화기 내과 환자가 14.5%로 그 다음으로 많았다. 외과계 환자가 40.9%를 차지하였는데, 이 중 일반외과 환자가 23.9%로 가장 많았다. 주 진단명은 신생물이 57.7%로 가장 많았고, 간질환을 포함한 소화기 질환이 11.0%순이었고, 이차진단명은 고혈압이 37.8%로 가장 많았고, 당뇨가 28.0% 그 다음으로 많았다(Table 1). 낙상환자가 복용 중이었던 약물은 진통제로 쓰이는 마약제제 38.0%, 항고혈압제 33.6%, 하제 21.3%, 이뇨제 19.7%, 수면제 15.2% 순으로 나타났다(Table 3).

Table 1
Differences in Fall Risk Factors between Fallers and Non-fallers (N=4114)

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Table 3
Comparisons of Fall Related Factors at Admission between Fallers and Non-fallers (N=4114)

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비낙상 환자군 3667명의 평균연령은 58.23세이고, 이 중 남성이 61.5%, 여성이 38.5%이었다. 평균재원일수는 38.53일이었으며, 진료과별로는 내과계 환자 61.9% 중 소화기 내과 환자가 27.2% 로 가장 많았고, 혈액내과와 종양내과 환자가 22.9%로 그 다음으로 많았다. 대상자 중 외과계 환자는 38.1%였으며, 일반외과 환자가 23.4%로 가장 많았다.

낙상 환자군과 비낙상 환자군의 진료과 분포와 입원기간의 동질성을 검정한 결과 두 그룹간에 간에 동질한 것으로 확인되었다(Table 1).

2. 낙상관련 특성

낙상 환자군의 낙상 발생 장소는 병실이 57.7%로 가장 많았고, 화장실 17.2%, 복도 14.1%순으로 나타났다. 낙상 발생 시 관련된 행동은 ‘보행 중 다리에 힘이 풀려 낙상’ 23.9%, ‘침대에서 내려오다 낙상’ 20.8%, ‘보행 중 물건에 걸려 낙상’ 8.7%순으로 나타났다. 낙상발생 시 관련된 시설은 ‘해당관련시설 없음’이 39.1%로 가장 많았고, 침대 21.3%, IV pole 14.5%순이었으며, 낙상 발생 시 옆에 있었던 사람 여부는 58.6%가 혼자 있을 때 발생했고, 38.9%가 보호자나 간병인이 옆에 있을 때 발생하였다. 낙상 후 91.7%의 대상자는 의식상태가 명료하였다. 낙상 발생 시간은 밤 근무시간에 42.3%, 낮 근무시간에 30.4%, 초저녁 근무시간에 26.6% 발생하였다. 낙상 발생시 대상자의 63.3%는 말초정맥관을 가지고 있었고, 22.4%는 중심정맥관을 가지고 있었다. 배액관을 가진 환자는 29.8%, 의료기기를 사용중인 환자는 19.9%로 나타났다(Table 2).

Table 2
The Characteristics of Fall Events (N=447)

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낙상 후 상해 정도를 살펴보면, ‘위해 없음’이 70.5%, ‘경미한 위해’가 27.5%로 나타났고, 낙상 후 검사(중복측정)로는 20.1% 환자가 X-ray 검사를 받았고 9.8% 환자가 CT 검사를 받았고, 2.9% 환자가 혈액검사를 받았다. 낙상 후 받은 치료는 집중관찰이 99.3%, 단순 드레싱 10.5% 순으로 나타났다. 낙상으로 입은 신체적 손상은 찰과상 11.4%, 열상 7.2%, 반상출혈 6.9%순으로 나타났다.

3. 낙상 발생 영향 요인

낙상 발생에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 낙상 환자군과 비낙상 환자군의 입원 시 상태를 비교한 결과 일반적 특성 요인 중에서 성별(χ²=6.05, p=.014), 나이(χ²=19.13, p=.004), 교육 정도(χ²=17.99, p=.003), BMI (χ²=10.76, p=.013), 수술력(χ²=43.98, p<.001), 진단명(χ²=13.26, p=.010)이 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 1). 그리고 신체적인 요인에서는 배변장애(χ²=6.41, p=.011)가 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 복용 약물을 비교한 결과 진통제(χ²=73.70, p<.001), 수면제(χ²=39.37, p<.001), 항우울제(χ²=5.32, p=.021), 항정신신경용제 (χ²=4.71, p=.030), 항암제(χ²=6.21, p=.013), 항부정맥제(χ²=9.70, p=.002), 혈관확장제(χ²=15.36, p<.001), 근이완제(χ²=12.57, p<.001) 복용 여부가 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 그러나 항고혈압제, 변비약, 이뇨제, 항간질약, 항히스타민제, 벤조디아제핀계 복용여부는 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3).

낙상 위험 사정 도구의 항목에서는 입원 시 낙상 위험군(χ²=29.32, p<.001), 낙상의 과거력(χ²=8.22, p=.004), 이차진단(χ²=11.83, p<.001), 보행보조기구 사용여부(χ²=25.47, p<.001), 보행(χ²=42.21, p<.001), 시력장애(χ²=12.04, p=.001), 청력장애(χ²=12.18, p<.001), 전신쇠약(χ²=6.11, p=.013) 항목이 낙상 환자군과 비낙상 환자군에서 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 4).

Table 4
Comparisons of the Morse Fall Scale Factors at Admission between Fallers and Non-fallers (N=4114)

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다음 단계로 단변량분석에서 낙상 환자군과 비낙상 환자군에서 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타난 성별, 나이, 교육 정도, BMI, 수술력, 진단명과, 진통제, 수면제, 항우울제, 항정신신경용제, 항암제, 항부정맥제, 혈관확장제, 근이완제 복용여부, 배변장애 등 환자의 신체적 특성을 로지스틱 회귀분석의 독립변수로 포함하였다. 또한 MFS의 낙상 위험군, 낙상의 과거력, 이차진단, 보행보조기구 사용여부, 보행과 시력장애, 청력장애, 전신쇠약 등을 독립변수로 추가하여 분석한 결과 낙상 발생에 유의한 영향을 미치는 요인으로 성별, BMI, 수술력, 배변장애, 보행장애, 시력장애, 청력장애, 진통제, 수면제, 항부정맥제, 혈관확장제, 근이완제 항목이 낙상발생에 유의하게 영향을 미치는 변수로 나타났다(χ²=256.28, p<.001).

낙상 발생에 유의하게 영향을 미치는 변수를 하나씩 살펴보면 여자가 남자에 비해 낙상이 1.26배 많이 발생하는 것으로 나타났다(OR=1.26, p=.037). 보행의 경우 보폭이 좁고 허약하게 걷는 그룹이 정상 그룹에 비해 1.37배 낙상이 더 많이 발생하는 것으로 나타났다(OR=1.37, p=.027). 또한 다른 사람이나 기구의 도움 없이 움직일 수 없는 그룹이 정상 그룹에 비해 1.62배 낙상이 더 많이 발생하는 것으로 나타났다 (OR=1.62, p=.033). 시력장애가 있는 환자가 없는 환자보다 2.28배 낙상이 더 많이 발생하고 (OR=2.28, p=.017), 청력장애가 있는 환자가 없는 환자보다 2.38배 낙상이 더 많이 발생하는 것으로 나타났다(OR=2.38, p=.045).

BMI 수치가 30 이상인 비만 환자가 정상 BMI 환자에 비해 0.48배 낙상이 덜 발생하는 것으로 나타났다(OR=0.48, p=.045). 수술을 받은 환자가 받지 않은 환자에 비해 0.49배 낙상이 덜 발생하는 것으로 나타났으며(OR=0.49, p<.001), 배변장애가 있는 환자가 배변장애가 없는 환자에 비해 0.67배 낙상이 덜 발생하는 것으로 나타났다(OR=0.67, p=.002).

환자가 복용하는 약물 중에서는 진통제, 수면제, 항부정맥제, 혈관확장제, 근이완제를 사용한 환자가 사용하지 않은 환자에 비해 1.80~2.45배 낙상이 더 많이 발생하는 것으로 나타났다(Table 5).

Table 5
Logistic Regression Analysis of Fall Events

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