1) 낙상

낙상은 일반적으로 “가구, 벽 또는 다른 물체에서 휴식을 위한 자세 변화가 아니라 의도하지 않게 지면, 바닥 또는 다른 낮은 수준에 있는 것을 의미한다[10].” 본 연구에서 의미하는 낙상은 본인의 의지와 상관없이 균형을 잃고 넘어져 발바닥 이외 신체의 일부가 지면 또는 바닥에 닿는 사고를 말한다.

2) 위해 낙상

위해 낙상은 “타박상, 열상, 골절, 의식 상실 또는 환자의 통증이 있는 경우를 의미하며[14].” 본 연구에서는 본인의 의지와 상관없이 발생한 낙상으로 인한 손상을 의미한다. 즉, 낙상으로 인해 타박상, 열상, 골절, 의식 상실, 통증 등이 유발된 경우이다.

1) 낙상 위험도

본 연구에서는 전자 의료기록에 있는 Morse 등[26]의 낙상 사정 도구(Morse Fall Scale)를 사용하였다. 이 도구는 최근 3개월 이내 낙상 경험(없음: 0점, 있음: 25점), 이차적 진단(없음: 0점, 있음: 15점), 보행시 도움이 필요한 정도(보조기 불필요/와상 상태/휠체어 사용/돌봄자가 도와주는 경우: 0점, 목발/지팡이/보행기를 사용하는 경우: 15점, 주변 기구를 잡고 이동하려고 하는 경우: 30점), 정맥 수액 요법/헤파린록트(없음: 0점, 있음: 20점), 걸음걸이(정상/와상/부동/휠체어: 0점, 허약함: 10점, 장애가 있음: 20점), 정신상태(자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음: 0점, 자신의 기능수준을 과대평가하거나 한계를 잊어버림: 15점)의 6개 항목으로 전체 0점부터 125점까지로 구성되었다. 0~50점은 일반군, 51~125점은 낙상 고위험군으로 분류하며, 본 연구에서는 51~125점에 해당하는 대상자를 낙상 고위험 환자로 판단하였다.

2) 낙상 건수 감소율

미국 건강관리 향상기구에서 제시한 낙상 예방 지침[27], 요양병원 인증조사 기준집-의료기관 평가 인증원[28]과 보건복지부에서 제시한 제1차 환자안전종합계획[29]에서 낙상 예방 활동의 성과지표로 제시한 1,000 재원일당 낙상 발생 보고 건수의 비율을 사용하였다. 낙상 발생 보고 건수는 낙상 발생 보고서를 활용하였다. 낙상 건수 감소율은 (낙상 발생 보고 건수/총 재원 일당)*1,000일로 산출하고, 위해 낙상 건수 감소율은 (위해 낙상 발생 보고 건수/총 재원 일당)*1,000일로 계산한다. 낙상 건수 감소율 및 위해 낙상 건수 감소율이 높을수록 낙상 예방 효과가 좋음을 의미한다.

1) 프로그램의 구성

목표달성이론 기반 개별 맞춤형 낙상 예방 프로그램은 문제 사정, 목표 설정, 구성 및 교류 작용의 절차에 따라 구성되었다(Table 1). 문제 사정은 S시 G요양병원에서 발생하는 사고 중 낙상의 비율이 높음을 확인하고, 간호사, 환자, 그리고 돌봄자 20명을 대상으로 낙상 예방 프로그램에 대한 요구도 조사를 시행하였다. 그 결과 낙상과 낙상 후유증에 대한 불안감과 낙상 예방 프로그램에 대한 요구도가 높음을 확인할 수 있었다.

Table 1
Fall Prevention Program Based on the King's Goal Attainment Theory

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목표 설정은 낙상 관련 문제를 사정한 후 분석한 결과에 근거하여 낙상 건수와 위해 낙상 건수를 감소시키는 것으로 설정하였다.

개별 맞춤형 낙상 예방 프로그램은 목표달성이론[22]을 기반으로 집단 교육과 개별 교육으로 구성하였고, 개인적 시스템(환자, 돌봄자, 간호사, 팀 매니저), 대인 관계적 시스템(환자-돌봄자-간호사-팀 매니저), 사회적 시스템(교육, 가족, 병원)을 적용하였다. 간호사, 환자, 돌봄자, 그리고 팀 매니저가 낙상 예방의 필요성을 인지하고 개인적으로 시행하는 낙상 예방 활동을 개인적 시스템이라고 하였고, 의사소통과 상호 작용을 통한 낙상 예방 활동을 대인 관계적 시스템이라고 하였다. 예로, 낙상 예방 점검표 작성(돌봄자-환자, 간호사-환자), 낙상 예방 점검표 인수인계(돌봄자-돌봄자, 간호사-간호사), 낙상 예방 점검표 비교(간호사-돌봄자), 낙상 예방 활동에 대한 피드백(팀 매니저-간호사-돌봄자-환자) 등이 있다. 사회적 시스템은 반복적인 개별 맞춤형 낙상 예방 교육, 가족의 지지, 그리고 병원 전산 시스템으로 구성하였다.

선행 연구를 근거로 노인 환자의 낙상 현황 및 영향 요인들을 확인하고, 미국 건강관리 향상기구에서 제시한 낙상 예방 지침[27], 요양병원 인증조사 기준집-의료기관 평가 인증원[28] 그리고 보건복지부에서 제시한 제1차 환자안전종합계획[29]의 안전보장 활동에 관한 내용 등에서 필요한 항목을 선별하여 요양병원 특성에 맞게 낙상 예방 프로그램을 구성하였다. 낙상 예방 지침서에는 장소별, 옮겨 앉기, 보행시, 보조기 사용으로 구분하여 그 상황에 대한 사진 및 교육 내용을 편집하여 책자로 만들고, 낙상 예방 점검표는 총 16문장으로 환자에게 필요한 낙상 예방에 관한 내용을 넣어 간호사와 돌봄자가 매일 표시하며 환자를 돌보도록 하였다. 낙상 예방 지침서와 낙상 예방 점검표는 요양병원 인증평가 조사위원 1명, 재활의학과 의사 1명, 물리치료사 2명의 검토와 검증을 받았으며, 낙상 예방 프로그램은 간호대학 교수 1명, 환자 안전 전담자 1명, 수간호사 6명의 검토와 검증을 받았다. 환자에게는 개별 교육을 반복하고, 간호사와 돌봄자에게는 집단 교육을 실시한 후 개별 교육을 반복하도록 구성하였다.

1회 차의 주제는 ‘상호 목표 설정’으로, 목표는 ‘낙상 감소를 위한 목표 설정’이다. 본 연구를 주관한 팀 매니저는 개인별로 20~30분 동안 간호사, 환자, 그리고 돌봄자를 소개하고 목표를 설정하였다. 간호사, 환자, 그리고 돌봄자의 낙상에 대한 직접 및 간접 경험을 토대로 낙상에 대한 두려움과 부담감에 대한 생각을 나누고, 환자에게 필요한 낙상 예방 필요성에 대하여 공감하며 상호 목표를 설정하도록 한다. 2회 차의 주제는 ‘낙상 예방 교육 및 시범’으로, 목표는 ‘낙상 예방 지침서 교육을 받은 후 낙상 예방 활동을 향상하는 것’이다. 60분 동안 간호사와 돌봄자 집단별로 낙상 예방 지침서와 낙상 예방 점검표에 대한 내용을 알려주고, 시범을 통하여 교육하도록 한다. 3회 차의 주제는 ‘개별 낙상 예방 교육 및 시스템 교육’으로, 목표는 ‘1회 차와 2회 차 개별 교육과 집단 교육 이후 개선되지 않은 부분을 확인하여 개선하고 시스템 교육을 통하여 낙상예방 활동을 향상하는 것’이다. 20~30분 동안 개별 맞춤형 낙상 예방 교육을 하고 시범을 보이고, 추가된 병원 낙상 예방 시스템을 이용하여 낙상 예방 활동을 하도록 한다. 4, 5, 6회 차의 주제는 ‘개별 맞춤형 낙상 예방 교육 및 시범’으로, 목표는 개별 맞춤형 낙상 예방 교육 및 시범 후 개선되지 않는 부분을 줄이고 낙상 예방 활동을 향상하는 것’이다. 3회 차의 교육 및 시범 이후 지속해서 개선되지 않은 부분에 대해 20~30분 동안 개별 맞춤형 낙상 예방 교육 및 시범을 보이고, 팀 매니저는 환자와 돌봄자가 지속해서 개선되지 않는 부분에 대해서 연구대상자와 함께 상담하면서 해결 방안을 모색하도록 한다(Figure 2).

Figure 2
Conceptual framework of a fringed fall prevention program on the King's goal attainment theory.

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2) 프로그램의 진행 과정

2017년 9월부터 2017년 11월까지 개별 교육과 집단 교육은 팀매니저 주관하에 진행되었다. 팀 매니저는 S시 G요양병원에서 병원 질 향상 업무를 하는 간호사로서 간호사, 환자 그리고 돌봄자를 위한 낙상 예방 프로그램을 총괄하였다. 다른 연구자 3명은 프로그램 구성과 대상자들이 프로그램에 참여할 수 있도록 교육을 함께 진행하였다. 본 연구에서는 목표달성이론[22]을 근거로 이론적 기틀을 세우고, 간호사, 환자 그리고 돌봄자에게 목표달성이론을 적용한 개별 맞춤형 낙상 예방 프로그램을 제의하였다. 반응으로는 간호사, 환자, 그리고 돌봄자가 목표달성이론을 적용한 개별 맞춤형 낙상 예방 프로그램 참석에 동의하였다. 상호 작용으로는 팀 매니저, 간호사, 환자, 그리고 돌봄자가 낙상 예방 프로그램에 대한 필요성을 인식하고, 낙상 및 위해 낙상 감소를 위한 목표를 설정하였다. 교류 작용으로 팀 매니저가 간호사, 환자, 그리고 돌봄자에게 개별 교육과 집단 교육을 시행하였고, 개인적 시스템, 대인 관계적 시스템, 사회적 시스템을 중재 프로그램에 적용하였다.

다른 낙상 예방 프로그램과 가장 큰 차이는 팀 매니저와 대상자가 함께 목표를 설정할 뿐 아니라 시스템을 통하여 지속적으로 교류작용을 한다는 것이며, 궁극적으로 목표달성은 낙상 및 위해 낙상을 감소시키는 것이다.

환자에게는 개별 맞춤형 낙상 예방 교육을 하고, 시범을 보여주었다. 환자가 반복적으로 낙상 예방 지침서를 시청할 수 있도록 유튜브에서 쉽게 보는 방법을 설명하였고, 주 1회 낙상이 발생하지 않으면 낙상 예방 성공 스티커를 붙이도록 하여 환자가 낙상 예방 활동에 적극적으로 참여하도록 하였다. 편마비 또는 움직임이 불편한 환자의 경우 간호사와 돌봄자의 도움을 받아 스티커를 붙이도록 하였고, 3개월간 낙상이 발생하지 않아 포도송이가 완성된 환자에게는 물티슈 한 팩을 선물로 주었다. 팀 매니저는 환자의 낙상 예방 프로그램 참여를 격려하고, 환자는 팀 매니저에게 낙상 예방 활동 참여시 힘든 점 및 의견을 함께 공유하였다.

돌봄자에게는 개별 맞춤형 낙상 예방 교육을 하고, 시범을 보여주었다. 환자 침상 옆에 붙어 있는 낙상 예방 점검표에 환자와 돌봄자가 잘 지켜지지 않는 부분을 표시하도록 하여 돌봄자 뿐 아니라 환자와 간호사가 함께 공유할 수 있도록 하였다. 유튜브를 통해 언제든지 낙상 예방 지침서를 시청할 수 있게 하였고, 돌봄자가 바뀌면 환자에게 필요한 낙상 예방 활동에 대하여 인수인계를 하도록 하였다. 팀 매니저는 돌봄자의 낙상 예방 프로그램 참여를 격려하였고, 돌봄자는 팀 매니저에게 담당 환자의 낙상 예방 활동 시 어려운 점 및 의견을 공유하였다.

간호사에게는 개별 맞춤형 낙상 예방 교육을 하고 시범을 보여주었다. 전자 의료기록 시스템에 낙상 예방 점검표를 삽입하여 매일 담당 환자 및 돌봄자의 낙상 예방 활동이 잘 되고 있는지 표시하고 잘 지켜지지 않는 부분에 대하여 교육을 하도록 하였다. 인수인계를 통하여 환자와 돌봄자의 부족한 낙상 예방 활동을 지속해서 간호할 수 있도록 하였다. 팀 매니저는 간호사의 낙상 예방 프로그램 참여를 격려하였고, 간호사는 팀 매니저에게 낙상 고위험 환자의 낙상 예방 활동 시 어려운 점 및 의견을 함께 공유하였다(Table 1).

1) 낙상 건수 감소율

목표달성이론을 적용한 개별 맞춤형 낙상 예방 프로그램에 참여한 중재군은 대조군보다 낙상 건수 감소율이 높았다.

중재군은 1,000 재원 일당 낙상 건수가 중재 전 3.38에서 3개월 중재 후 1.69로(p=.044), 중재 6개월 후에는 3.26에서 0.76으로 낮아졌다(p=.049).

반면에 대조군의 1,000 재원 일당 낙상 건수는 중재 전 1.94에서 3개월 중재 후 1.49로, 6개월 후 1.98에서 1.01로 감소하였으나 유의한 차이가 없었다(Table 3).

Table 3
Effects of Fall Prevention Program on Outcome Variables

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2) 위해 낙상 건수 감소율

목표달성이론을 적용한 개별 맞춤형 낙상 예방 프로그램에 참여한 중재군과 대조군의 위해 낙상 건수 감소율은 유의한 차이가 없었다.

중재군은 1,000 재원 일당 위해 낙상 건수가 중재 전 1.48에서 3개월 중재 후 0.42로, 중재 6개월 후에는 1.50에서 0.25으로 감소하였으나 유의한 차이는 없었다.

한편 대조군의 1,000 재원 일당 위해 낙상 건수는 중재 전 1.21에서 3개월 중재 후 0.75로, 6개월 후 1.24에서 0.76으로 감소하였으나 유의한 차이가 없었다(Table 3).