1. 연구의 필요성

결핵은 인류역사상 가장 오래된 질병 중 하나이며 새로운 치료전략과 지속적 감시(surveillance)에도 불구하고 여전히 전 세계 주요 사망원인이다. 전 세계 인구의 1/3이 폐결핵 감염자로 추정되며 2014년에는 9.6백만 폐결핵환자가 발생하였으며 1.5백만 명이 폐결핵으로 사망하였다[1]. 세계 보건기구(World Health Organization, WHO)는 2015년까지 결핵 발병율과 사망률을 1990년대의 50.0%로 줄이고 2050년까지 결핵 발생률을 연간 1백만 명 당 1명 미만으로 유지하는 것을 목표(사실상의 ‘결핵 퇴치’)로 현재보다 결핵 관리를 활성화 할 것을 주창하였다[2]. 1960년대 우리나라의 주요 사망원인이었던 폐결핵은 1965년 5.1%에서 1995년 1.0% 수준으로 감소하였으나 2000년 이후부터 다시 매년 3만 명 이상의 폐결핵 환자가 발생하고 있으며 2014년 OECD 회원국 중 폐결핵 발생률, 유병률 및 사망률이 1위 국가로[1] 폐결핵은 여전히 우리나라의 주요 건강문제이다.

폐결핵을 포함한 만성질환은 질병 그 자체 및 만성질환으로 인한 장기 치료 등으로 인해 삶의 구조 및 삶의 질에 변화를 가져온다[3]. 특히 폐결핵 환자는 다른 만성질환자에 비해 치료과정에서 경험하는 ‘신체적인 부담’, ‘전염차단을 위한 격리’, ‘항 결핵 약제의 부작용’, ‘불확실한 예후에 대한 두려움’, ‘약제내성으로 인한 치료실패’, ‘약제변경으로 인한 치료연장’ 등의 질병부담이 상대적으로 크다[4]. 최근 연구에서 폐결핵환자가 경험하는 건강관련 삶의 질은 다른 만성질환자에 비해 현저히 낮으며[5], 낮은 삶의 질의 지속기간이 더 긴 것이 확인되었다[6]. 그럼에도 불구하고 결핵은 우리나라에서 과거에 퇴치된 질환으로 인식되어 소홀히 여겨져 왔으며 결핵환자에 의 접근이 용이하지 않아서 폐결핵환자의 삶의 질에 대한 이해와 탐색이 충분히 이루어지지 않았다. 국외연구는 주로 폐결핵 호발 국가인 인도, 중동, 아프리카 지역의 국가를 중심으로 이루어졌는데 대부분 폐결핵 발생 및 사망의 분포 및 양상에 관한 것이며 몇 안 되는 폐결핵환자의 삶의 질 연구는 인구사회학적 특성, 질병관련 특성 또는 사회적 지지, 우울 등의 요인과의 단편적 관계 확인에 그치고 있다[3].

건강관련 삶의 질(이하 ‘삶의 질’)은 개인의 일상적 삶에서의 신체적, 심리적, 경제적, 영적, 및 사회적 기능에 대한 주관적 만족을 포괄하는 개념으로 한 개인의 신체적·정신적 건강 상태를 잘 나타내준다[7]. 따라서 삶의 질은 임상 연구 및 실무에서 환자의 치료 및 간호 중재의 최종결과 지표로 개발되어 활용되고 있다[8]. 삶의 질 개념의 포괄성으로 인해 학자들이 제시한 설명모형은 다양한 차원의 관련요인을 포함하고 있다[9]. 만성질환자의 삶의 질 설명에 가장 널리 적용되는[9] Wilson과 Cleary의 삶의 질 수정모형[10]은 생물학적 요인, 증상, 기능적 상태, 전반적 건강 인식이 삶의 질을 설명하는 것이 주된 맥락이면서, 이 모든 요인이 환자의 개인적, 환경적 특성과도 연결되어 있는 다층구조이다[10]. 하지만 만성질환자들의 삶의 질의 포괄성 및 다차원 요인의 복잡성에도 불구하고 폐결핵환자를 대상으로 한 삶의 질 연구는 주로 선택적 관심 변수와 삶의 질과의 관계 탐색에 그치고 있다[11, 12, 13, 14]. 이들 선행연구에서 확인된 요인에는 학력 및 소득과 같은 사회경제적 특성, 질환으로 인한 생리적 증상 및 기능, 주관적 건강인식이 있으며[12] 우울은 삶의 질에 부정적 방향으로 영향을 미치는 것으로 확인되었다[14]. 최근 연구에서 우울은 신체기능상태의 약화나 가족지지 등에 의해 영향을 받기도 하며[12], 결핵환자의 가족지지의 매개를 통해 삶의 질에 영향을 주기도 했다[12]. 특히 낙인은 다른 만성질환자와 달리 폐결핵환자의 건강관련 삶의 질에 영향을 미치는 주요한 요인임이 확인되었다[11]. 앞서 살핀 선행연구결과 및 삶의 질 설명모형에 근거할 때 폐결핵환자의 삶의 질을 이해하기 위해서는 사회경제적 특성, 질병관련 특성, 심리적 특성뿐 아니라 낙인과 같은 사회·문화적 특성까지의 다양한 요인을 고려한 다차원의 경로를 확인할 필요가 있음을 알 수 있다.

따라서 본 연구는 Wilson과 Cleary의 삶의 질 수정모형[10]과 선행연구에서 일관성 있게 관련이 있는 것으로 확인된 요인을 반영하여 폐결핵환자의 삶의 질 모형을 포괄적으로 구축하고 이를 실증적 자료를 통해 검증하고자 한다. 본 연구결과를 통해 폐결핵환자의 삶의 질을 명확하면서도 통합적으로 이해함으로써 이들의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 구체적 중재방법과 정확한 개입지점에 대한 근거를 제시하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구는 폐결핵 입원환자의 삶의 질을 설명하기 위해 Wilson과 Cleary의 삶의 질 수정모형[10]과 선행연구고찰결과를 기초로 포괄적 삶의 질 모형을 구축하여 모형의 적합도를 검증하고 폐결핵 입원 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인의 경로와 직·간접효과의 크기 등을 다각도로 규명하고자 한다.

3. 연구의 개념적 기틀 및 가설적 모형

본 연구의 개념 틀은 Wilson과 Cleary의 삶의 질 수정모형[10]에 포함된 개인적 특성, 환경적 특성, 생리적 기능, 증상, 기능상태, 및 건강지각의 6개 개념 중 ‘생리적 기능’의 개념은 제외하였다. Wilson과 Cleary의 삶의 질의 설명모형[7]에 포함된 생리적 기능은 질병의 위험성을 나타내는 것으로 결핵 진단자체가 생리적인 요인에 포함된다. 본 연구는 폐결핵 위험을 공통적으로 가지고 있는 폐결핵환자만을 대상으로 건강관련 삶의 질 모형을 구축하고자 하는 것이며 기존 연구에서 폐결핵 환자의 생리적 기능 수준(초치료 여부, 활동성 여부, 유병기간 등)에 따른 삶의 질이 유의한 차이가 없는 것으로 확인되어[12, 14] 생리적 기능을 모형에 포함하지 않았다. 또한 기존연구에서 환경 특성에 해당하는 ‘사회적 지지’ 와 사회문화적 특성을 반영하는 ‘낙인’이 삶의 질에 주요 영향요인으로 확인되어[4, 11] 환경적 특성의 개념을 ‘개인 간 수준’ 및 ‘지역사회 수준’으로 개념을 구분하였다. 따라서 본 연구의 개념모형은 개인적 특성, 개인 간 수준 환경 및 지역사회 수준 환경, 증상, 기능상태, 건강지각의 6개 영역으로 구성된다.

Wilson과 Cleary의 삶의 질 수정모형[10]에 의하면 개인적 특성과 환경적 특성은 모형에 포함된 나머지 3개의 개념(증상, 기능상태, 건강지각) 모두에 기초적으로 영향을 주는 다중 경로를 가진다. 한편 증상, 기능상태 및 건강지각은 순서대로 일방향의 경로로 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 설명된다. 그러나 본 연구에서는 폐결핵환자의 삶의 질의 영향요인에 관한 선행연구 고찰결과를 기초로 ‘증상’, ‘기능상태’의 경로를 일방향이 아닌 다중 경로로 설정하였다 [12, 14, 15](Figure 1).

Figure 1
Path diagram for the hypothetical model.

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1. 연구 설계

본 연구는 선행연구를 토대로 하여 폐결핵환자의 삶의 질을 예측하는 가설적 모형을 제시하고, 수집된 자료를 통해 모형의 적합성과 가설을 검증하는 구조모형 구축 연구이다.

2. 연구 대상

연구대상자는 폐결핵으로 진단받고 결핵치료전문기관 2개소에서 입원치료중인 20세에서 79세의 환자이다. 자료 수집은 2015년 8월 1일부터 2015년 9월 3일까지 연구 참여에 동의한 전체 입원환자 약 290명을 대상으로 설문지를 배부하여 총 265부가 회수되어 응답률은 91.4%이다. 회수된 설문지 중 편중반응을 보이거나 결측치가 있는 9부를 제외한 총 256부를 분석하였다. 구조 방정식 모형 분석에 필요한 표본크기는 최대우도법을 활용할 때는 최소 150개 정도가 필요하며 200~400개 정도면 바람직하다[16]는 이론적 근거에 기초하였다.

3. 연구 도구

4. 연구 진행절차 및 자료수집 방법

본 연구에서 사용한 연구도구는 개발자 및 번안자에게 전화와 메일을 통해 도구사용에 대한 허락을 받았다. 연구 대상자의 윤리적 측면의 보호를 위하여 MN대학교(IRB No. 20150519-SB-004-01)와 1개 연구의료기관에서 연구윤리심의위원회의 승인(승인번호: IRB-15-13)을 받았다. 연구의료기관의 연구윤리심의위원회의 승인은 기관장과 간호부서장에게 연구목적과 자료수집방법을 설명하여 1차 승낙을 받은 후 의료기관의 입원환자를 보호하기 위한 절차에 따라 연구의료기관 윤리심의위원회의에서 직접 연구계획서를 발표함으로써 연구승인을 받았다. 1개 연구의료기관은 기관장의 서면 승인을 받은 후 진행하였다.

본 연구의 자료수집을 위해 조사방법론, 연구이론 및 연구실습 교과목을 수강하고 학기 중 설문 경험이 있는 전남 소재 일개대학교 간호학과 4학년 학생 5명을 대상으로 본 연구에 대해 교육하고 설문조사 방법을 훈련하여 조사원으로 활용하였다. 자료수집은 2015년 8월 1일부터 9월 3일까지 전라남도 소재의 MNH병원과 경상남도 소재의 MNTH병원에서 이루어졌다. 대상자의 보호와 기관의 특성상 연구자들의 보호를 위해 최소한의 조사자를 투입하여 설문을 진행하라는 권고에 따랐으며, 조사원의 보호를 위해 활동성 폐결핵환자의 입원병동과 다제내성 병동은 병동 근무 간호사와 연구자가 직접 진행하였다.

연구대상자에게는 1주일 전 병원의 게시판을 통해 연구참여 대상모집에 대해 공고하였으며 본 연구가 병원과는 전혀 관련이 없는 연구임을 먼저 알려 연구 참여에 대한 자기결정권 행사에 영향이 없도록 하였다. 또한 폐기능 검사 시 교차 감염을 예방하기 위해 1회용 마우스피스와 필터를 사용하였다. 연구의 목적과 익명성 및 비밀 보장, 연구 참여 철회 가능성에 대해 서명하고 자발적인 참여의사를 밝힌 대상자에 한해서 서면 동의서를 작성하고 자가 보고식으로 설문에 응답하도록 하였다. 단 시력, 문해력 등의 사유로 설문문항의 가독이 어려운 대상자에게는 조사원과 연구자가 직접 설문을 읽어 주고 대상자의 답변을 설문지에 대신 표기하는 방법으로 조사를 시행하였으며 설문지 작성 후 비타민C를 사례품으로 제공하였다.

5. 자료 분석 방법

수집된 자료는 SPSS 20.0과 AMOS 20.0 Program을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 측정변수들은 서술적 통계로 분석하였으며 측정도구의 신뢰도는 Cronbach's 계수를 산출하여 검증하였고, 정규성 검증은 왜도와 첨도의 절대값으로 확인하였다. 측정모형의 타당도는 확인적 요인분석으로 집중타당도(Convergent Validity)와 판별타당도(Discrimination Validity)로 검증하였다. 가설적 모형의 적합도는, 근사오차평균자승의 이중근(Root Mean Squared Error of Approximation [RMSEA]), 표준원소 간 평균차이 (Standardized Root Mean Square Residual [SRMR]), 적합도지수 (Goodness of Fit Index [GFI]), 표준적합지수(Normed Fit Index [NFI]), 비교적합지수(Comparative Normed of Fit Index [CFI]), 터커-루이스 적합지수(Tuker-Lewis Index [TLI]), 간명비교적합지수(Parsimonious Comparative Fix Index [PCFI]) 등을 이용하였다. 모형의 간접효과와 총 효과의 통계적 유의성은 Bootstrapping 방법으로 검증하였다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 평균연령은 52.63±14.86세였으며 40대(23.4%)와 50대(24.2%)가 47.6%로 가장 많았다. 남성(74.2%)의 비율이 높았으며 결혼상태는 미혼(33.2%)과 기혼(34.8%)이 대부분이었다. 교육수준은 고졸(41.8%)이 가장 많았으며 무학이 9.8%로 나타났다. 직업은 무직(40.2%)이 가장 많았으며 현재의 직업상태가 결핵 발병과 관련이 있다고 응답한 대상자가 17.2%였다. 가구의 소득수준은 100만원 이하인 경우가 46.1%, 101~200만원인 경우가 25.4%로 대상자의 71.5%가 200만원 이하의 저소득계층에 해당되었고 대상자의 12.5%가 일정한 주거가 없는 것으로 확인되었다.

연구대상자의 결핵질환 유병기간은 평균 1.24년으로 대부분이 1년 미만(62.5%)인 것으로 나타났으나 4년 이상인 경우도 5.9%에 해당하였다. 대상자의 54.7%는 처음 결핵을 치료하는 것으로 조사되었으며 재치료를 하는 경우는 45.3%였다. 결핵약제에 대한 감수성자는 50%였으며 나머지 50%는 내성자(14.5%), 다제내성자(27%), 광범위 약제내성자(7.7%) 및 만성배균자(0.8%)인 것으로 나타났다. 대상자의 59.8%는 동반질환을 가지고 있었으며 동반질환은 당뇨병(26.6%), 고혈압(10.9%), 만성폐쇄성폐질환(9.4%), 기타(12.9%) 순으로 나타났다. 균도말 상태에서 대상자의 양성이 33.2%였으며 음성이 66.8%였다.

2. 연구변수의 서술적 통계

본 연구에서 사용된 측정 변수에 대한 서술적 통계 및 정규성 검증 결과는 Table 1과 같으며, 최대우도법(maximum likelihood)으로 확인적 요인 분석을 실시한 결과 요인부하량(factor loading)이 0.5 이하인 항목 중 개인적 특성의 측정변수 중 요인부하량이 낮은 교육 수준의 측정변수를 제외하였다. 본 연구에서 사용된 도구의 신뢰도 Chronbach's α는 모두 .82이상이었으며, 정규성 검정 결과 모든 변수의 왜도와 첨도의 절대값이 1미만으로 나타나 일반적으로 왜도와 첨도의 절대값이 2와 7을 벗어나지 않으면 정규분포를 따른다는 가정 기준을 만족하여 정규성이 유지되었다[25].

Table 1
Descriptive Statistics of Measured Variables (N=256)

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3. 구조모형 분석

2) 측정 모형의 타당성 평가

자료의 정규성 검정 결과 모든 변수의 왜도와 첨도의 절대값이 1미만으로 나타나 자료가 정규분포를 따른다는 가정을 만족한다는 기준[25]을 충족하여 최대우도법으로 모형을 추정하였다. 또한 표본의 수는 256개로 기준에 부합되었다. 측정모형의 신뢰성과 타당도를 검증하는 과정에서 개인적 특성을 설명하는 측정변수인 교육수준과 주관적 경제 상태의 집중타당도가 확보되지 않아 표준회귀계수가 0.5이하인 개인적 특성의 측정변수인 ‘교육수준’을 제거하여 측정모형의 확인적 요인분석을 실시하였다. 그 결과 연구의 요인 모두 표준 화계수값이 0.5이상으로 나타났으며, 임계비(Critical Ratio [C.R])는 6이상, p<.001로 나타나 집중타당도의 확보여부를 판단할 때 요인부하량, 임계비(C.R) 및 통계적 유의성 모두를 고려해야 한다[26]는 기준을 충족하여 집중타당도가 확보되었다(Table 2). 판별타당도는 두 구성 개념 간 각각의 평균분산추출(AVE)값이 상관계수 제곱(R2)보다 크면 확보된 것으로 판단되는 기준[26]에 의해 판별 타당도가 확보되었다(Table 3). 한편, 측정변수들 간 상관계수는 .00~.75였으며, 결핵에 대한 자신의 관점과 타인 관점에 대한 본인의 지각 사이의 상관계수(.75)가 가장 큰 것으로 확인되었다. 이에 모든 상관계수의 절대값이 .85이하임을 확인할 수 있어 변수간의 다중공선성의 가능성을 배제할 수 있었다[25].

Table 2
Factor Loading of Confirmatory Factor Analysis

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Table 3
The Correlation Coefficient between the Latent Variables

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5) 가설적 모형의 효과 분석

폐결핵 입원환자의 삶의 질과 관련된 요인들의 표준화한 직접효과, 간접효과, 총 효과는 Table 4에 제시하였다. ‘증상’은 삶의 질에 직·간접 효과를 모두 가지며 총 효과가 -.75로 6개의 개념 중 가장 큰 것으로 나타났다. 다음으로 ‘사회적 지지’가 .44, ‘건강지각’이 .39로 총 효과의 크기가 높은 것으로 나타났으나 ‘건강지각’의 총 효과는 삶의 질에 직접효과인 반면 ‘사회적 지지’는 증상을 통한 간접 효과가 유의하였다. 지역사회수준 환경인 ‘낙인’은 증상을 통한 간접효과 -.25를 감안하여 -.21의 총 효과를 보였다. 개인적 특성은 총 효과의 크기가 .19로 직접효과는 유의하지 않았고 간접효과만 유의하였으며, 기능상태는 삶의 질에 대해 효과가 없는 것으로 나타났다.

Table 4
Standardized Direct, Indirect and Total Effects for Hypothetical Model (N=256)

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폐결핵 입원환자의 삶의 질은 개인적 특성, 사회적 지지, 낙인, 증상, 기능상태, 건강지각에 의해 64.1% 설명되었고, 개인적 특성, 사회적 지지, 낙인은 증상을 44.3% 설명하는 것으로 나타났다. 또한 폐결핵 입원환자의 건강지각은 개인적 특성과 사회적 지지, 낙인, 증상, 기능상태에 의해 44.8% 설명되었다.