조현병 재발예방 프로그램 실시 후 실험군은 대조군보다 병식이 향상되었다. 이러한 결과는 초기경고증상 인식이 조현병 환자의 병식과 높은 상관성이 있음을 나타낸 연구[13]와 재발경고징후를 주 내용으로 하는 정신교육을 통해 병식 향상을 보인 연구[24, 25]를 지지하는 결과이다. 이는 이 재발예방 프로그램이 목표한 바에 도달한 것으로서, 자신의 초기경고증상과 자신에게 일어났던 변화를 탐색하는 과정에서 환자는 스스로에게 문제가 있었다는 것을 깨닫게 되었다고 본다. 또한 간호사와의 대화는 이러한 자각을 촉진시키며, 제공받은 정신 교육적 정보가 합쳐져 병식 향상의 결과를 나타난 것이라 생각한다. 그러나 유병기간 평균 10년 이상의 외래 통원치료중인 조현병 환자에게 재발예방 프로그램을 적용한 연구에서는 병식이 향상되지 않았음을 보고하였다[1]. 본 연구결과와 상반된 이 연구결과를 토대로 만성화 과정에 있는 조현병 환자의 병식을 향상시키는 것은 어렵다는 것을 확인할 수 있으며, 조현병 환자의 재발예방과 회복을 위해서는 중재 시기가 매우 중요하다는 것을 확인할 수 있다. 이로서 본 연구결과 조현병 환자들에게 제공하는 조기 중재는 병식 향상에 효과적이라는 것을 확인하였다.

본 연구 결과 조현병 재발예방 프로그램의 제공은 임파워먼트에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다. 임파워먼트 점수에서 유의한 변화가 나타나지 않은 이유로 임파워먼트 측정도구의 민감성 부족, 제공된 중재 양의 부족 및 병식과 임파워먼트와의 부적 상관성 등으로 추정해볼 수 있다. 본 연구에 참여한 대상자들 대부분이 “나도 할 수 있을 것 같다.”, “내 치료의 주체는 나 자신이다.”라며 구두로 자신감을 표현하였기 때문에, 본 연구에서 사용한 임파워먼트 측정도구가 이러한 미세한 변화를 측정하기에는 민감성이 부족했을 가능성을 제기한다. 또한 임파워먼트 향상의 유의한 결과를 보인 선행연구[26]가 10~12회기로 구성된 중재였다는 점으로 미루어 보아, 본 연구에서 제공한 3회기 중재기간이 다소 부족했을 수도 있다. 한편 병식 향상이 낙인에 영향을 주고, 낙인은 임파워먼트를 감소시키는 결과를 야기한다고 보고한 연구결과를 토대로 한다면 대상자들의 병식 증가가 일시적으로 자신감을 떨어뜨렸을 것이라고 추론할 수 있다[24]. 환자가 자신의 병의 경험을 회상하고, 초기경고증상을 확인하는 과정에서 병식과 함께 우울감이 증가되고, 미래의 재발 가능성을 염두에 두면서 많은 스트레스를 받게 된다는 연구[13]도 이러한 해석을 뒷받침해주는 근거이다. 본 연구자는 오랜 임상 경험과 프로그램 운영자로서 볼 때 임파워먼트 향상이 기각된 주요 원인은 환자가 프로그램에 참여하면서 조현병에 대한 부정적인 인식이 급작스럽게 생기면서 나타난 일시적인 반작용 효과일 가능성이 높다고 본다. 퇴원 후에 임파워먼트 점수를 측정하는 후속연구를 제안한다.

본 연구에서 적용한 재발예방 프로그램은 재발예방의 가장 중요한 예측 요인인 치료준수를 향상시키는 데에 효과가 있는 것으로 나타났다. 이는 재발경고 신호를 주 내용으로 한 정신교육 프로그램이 치료에 대한 태도를 향상시켰다는 연구결과[25]와 일치한다. 본 연구결과는 초기 재발경고 신호에 대한 인식과 이에 대처하는 훈련을 통해 자신에 질병을 이해하였을 뿐 아니라 치료를 잘 받아야겠다는 태도의 변화가 나타났음을 말해준다.

본 연구에서는 치료준수를 측정하기 위해 McEvoy 등[21]이 개발한 구조화된 면담도구인 Insight and Treatment Attitude Questionnaire (ITAQ)를 사용하였다. 치료준수 이행 여부를 직접 측정하기에는 시간적 제약이 있으므로 개인의 행동은 행위에 대한 태도에 의해 유발된다고 주장한 합리적 행위이론(Theory of Reasoned Action)을 기반으로 치료에 대한 태도를 측정하여 치료준수 행동을 예측하였다[27]. 본 연구에서는 연구결과의 국제비교 가능성을 강화하기 위해서 국제적으로 사용빈도가 높은 ITAQ 도구를 수정 없이 사용하였다. 그 때문에 ITAQ의 2개의 하위차원의 하나인 ‘정신질환의 인식’에 대한 5개 문항이 병식 측정도구와 부분적으로 유사한 문항을 측정하게 되었다. 이를 보완하기 위하여, ‘치료의 필요성에 순응’에 해당하는 6문항만으로 치료준수의 차이를 추가분석한 결과, 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 이 추가분석을 통해 본 연구의 중재가 치료준수 향상에 효과적임을 명확하게 확인하였다고 본다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구는 중재 제공자와 사전 사후 자료수집자가 동일하여 호손 효과(Hawthorne effect)의 가능성을 배제할 수 없다. 또한 실험군, 대조군이 한 병동 내에 있을 경우 발생할 확산효과를 막기 위해 시간 차이를 두어 연구를 시행하였기에 실험군, 대조군을 무작위 할당하지 못하였다. 추후 연구에서는 맹검을 이용한 무작위할당 실험연구를 제안한다. 또한 본 연구에서는 두 집단의 결과변수에 대한 사전 동질성이 확보되지 않아 정규분포하지 않았음에도 불구하고 결과변수의 사전점수를 공변량으로 하는 ANCOVA 분석을 선택하였다. 그러므로 본 연구결과 해석에 한계가 있으며 이를 보완한 후속연구를 제안한다.

본 연구에서 사용된 재발예방 프로그램은 그동안 정신간호 분야에서 적용한 정신 사회적 중재 프로그램과 다음과 같은 점에서 차이가 있다.

첫째, 기능적 기술훈련이 아닌 질병관리 능력의 향상에 초점을 두었다는 것이다. 조현병 환자에게 제공되는 정신 사회적 중재는 만성화 단계의 환자에게 적합한 사회기술 훈련, 일상생활 훈련, 직업 재활 등의 기능적 기술훈련 프로그램이 78.6%로 대부분을 차지하고 있으나 실제로 조현병 환자에게 기능적 기술훈련 보다는 질병관리 프로그램이 치료 효과가 더 좋은 것으로 밝혀졌다[28]. 또한 초기 단계의 조현병 환자에게는 만성화를 예방하기 위한 질병관리 프로그램을 적용하는 것이 시기적으로 매우 중요하기 때문에, 퇴원을 앞두고 있는 입원중의 조현병 환자를 대상으로 했다는 점에서 본 연구 결과는 매우 의미 있다고 생각한다.

둘째, 일대 일의 개별적인 접근법을 사용했다는 점이다. 현재까지 보고된 프로그램 적용 연구들은 주로 집단 방식을 채택하였는데[25] 집단 방식이 다른 환자들과 상호작용을 돕고 서로 지지할 수 있다는 장점[26]이 있으나, 그룹에 참여한 환자 개개인의 프로그램 이해 및 수용 정도를 확인하기 어렵다는 단점이 더욱 크다고 할 수 있다. 특히 많은 시간과 노력이 요구되기에 현실적으로 적용하기 어려운 점은 있으나, 증상발현, 중증도, 경과 그리고 치료반응이 개인에 따라 매우 다양한 조현병의 경우에는 개인별 접근이 그룹방식보다 더 효과적이라고 보고되고 있는 바[11], 본 연구결과는 이를 입증하였다.

셋째, 대상자 참여를 촉진시킬 수 있는 그림카드놀이, 역할극, 및 대화기법 등을 이용한 점이다. 간호학을 포함한 정신건강 영역에서 적용되는 프로그램은 주로 치료자가 정보를 제공하고 교육하는 방식을 선호하고 있으나, 조현병 환자는 전반적인 인지적 결함으로 인해 주의력, 언어적 이해력에 두드러진 결함을 갖고, 설득, 훈시, 정보를 교육하는 방식은 환자가 강압적으로 느껴서 저항이 생길 수 있다[5]. 본 연구에서는 그림으로 초기증상을 나타낸 카드를 제작하고 카드놀이 형식을 적용하여 환자의 흥미를 유발하였다. 또한 스스로 대처전략을 탐구하고 역할극을 통해 재발에 대비하도록 하며, 전반적인 흐름은 간호사와 환자간의 대화방식으로 진행하였다. 대화는 연구자와 대상자가 동등한 위치에서 대상자 자신이 치료의 주체가 됨을 자각할 수 있게 하는 내용에 초점을 맞추었다. 최근 만성화가 되기 전 단계의 조현병 환자가 입원하는 급성기 병동은 단기입원의 추세를 따르고 있기 때문에 퇴원 전 환자 스스로 자신의 상태를 파악하고, 치료의 주체가 되어 외래 통원치료에 적극적으로 참여하게 하는 것은 지역사회 적응과 재발예방에 필수적이다. 그러므로 퇴원 전 받게 되는 재발예방 중재는 퇴원 후 환자의 예후에 매우 중요한 역할을 담당하게 되는데, 현재는 시간, 비용, 혹은 의료시스템의 문제로 많은 부분을 지역사회에서 대신하고 있다. 준비되지 않은 상태로 지역사회로 돌아가는 조현병 환자는 위기 상황에 닥쳤을 때 초기 대처를 잘 할 수 없기 때문에 결국 재발률이 높아질 것이라고 예상할 수 있다. 그러므로 본 프로그램은 퇴원을 앞두고 있는 조현병 환자에게 매우 중요하고, 단기간의 입원 치료라는 현재의 치료 추세에 따라 3회기로 구성하였다.

조현병 환자에게 적용하는 프로그램에서 효과적인 회기와 기간에 대해서는 기간이 길수록 효과적인 중재[10]라는 주장과는 상반되게 조현병 환자의 경우 기간이 길어지면 집중력과 흥미가 저하되고 효과도 줄어든다는 보고도 있어[28] 연구마다 그 결과의 차이가 있다. 그러나 그 동안의 초기경고증상 인식 관련 연구들은 대부분 짧은 회기를 제시하였으며 초기경고증상 인식의 효과는 1시간씩 3회기의 중재만으로 충분하다는 연구가 있고[12], Choi 등[24]은 주 2~3회씩 13~20주 동안 적용하도록 되어있는 Social and Independent Living Skills Program (SILS)을 현 실정에 맞게 주 1회 4~5주간의 단축판으로 제작하여 질병에 대한 인식과 전반적 임상상태의 유의한 호전을 보인바 있다. 또한 Kim 등[25]은 입원한 급성기 환자를 대상으로 4회기 정신교육 프로그램을 통해 병식과 치료태도에 대한 효과를 입증하였다. 그러므로 본 연구의 3회기 프로그램은 단기 입원 후 퇴원을 앞둔 급성기 환자에게 효과와 적용 가능성 면에서 적절하다고 판단된다.

이 연구의 결과 보고에는 배제되었으나 간과할 수 없는 점은 환자-간호사와의 관계이다. 환자-간호사간의 대화방식으로 진행되었던 본 프로그램에 참석한 환자들은 “차라리 암이었으면 좋았을 것 같다. 아무에게도 말할 수 없었다. 너무 외로웠다.”며 그 동안 질병을 갖고 살아가면서 겪었던 힘든 점들을 자발적으로 이야기 하였고, 자살시도, 낙태경험, 어려웠던 성장배경, 성 문제, 재발에 대한 두려움 등 그 동안 누구에게도 말하지 못했던 문제에 대하여 털어놓았다. 간호사는 입원 기간 중 환자와 가장 가까이에서, 긴 시간을 보내게 된다. 그러한 간호사가 병동에서의 일상적 간호 관리가 아닌 독립적인 공간에서 일대일로 시행되도록 구조를 갖춘 프로그램을 진행하는 것이 초기경고증상의 인식과 대처전략의 연습이라는 본 연구의 목적 이외에 환자-간호사의 관계 향상의 효과를 준 것으로 생각한다. 이것은 초기경고증상을 적용한 프로그램이 환자-간호사간의 치료동맹(working alliance)에 영향을 주었다는 선행연구와 일치하는 결과이며[1], 입원 시기의 치료진과의 관계는 치료에 대한 환자의 태도와 치료준수에 중요한 역할을 하는 결정요인이라는 점에서[7, 9] 매우 의미 있는 결과로 여겨진다. 결과적으로 본 프로그램을 통해 형성된 환자-간호사의 관계는 연구의 궁극적인 목적인 치료준수에 매개 역할을 할 것으로 기대된다. 또한 본 연구자는 프로그램 수행 중 측정도구를 통해 드러나지 않은 대상자들의 주관적인 만족감을 확인할 수 있었다. 따라서 대상자들의 프로그램 참여 경험에 대한 질적 연구나 혼합적 설계 연구를 통해 프로그램의 효과를 검증하는 연구를 제안한다.

본 프로그램에서 환자가 자신의 초기경고증상을 인식하도록 하는 도구로 초기증상을 그림으로 나타낸 카드를 사용하였다. 카드의 장점은 환자에게 관심과 흥미를 유도하는 것 외에 자신에게 일어났던 일, 자신의 병에 대해서 잘 표현하게 하고, 타인과 의사소통 시 혹은 도움을 구할 때 유용한 도구가 될 수 있다[22]. 조현병 환자들은 자신의 상태를 명확하게 표현하기 어렵고, 자신의 증상을 부정하거나 자신에게 일어났던 일에 대해 표현하는 것을 꺼리는 경향이 있다. 그러나 연구에 참여한 대부분의 환자들이 55장의 카드 중 반 이상을 자신이 경험한 증상이라며 선별하였고, 1회기에서 증상을 잘 표현하지 않던 환자도 2회기에서 카드를 본 후에는 여러 장의 카드를 고르고, 그와 관련된 경험에 대해 자세한 설명을 하였다. 이는 증상을 나타내는 그림 카드를 사용하였기에 환자들이 자신이 경험한 증상을 회상하기가 용이하였을 것이라고 생각된다.

현재 조현병 증상에 관한 정보는 대부분 환자의 직접적인 진술로부터 얻고 있고, 조현병의 원인이나 병태생리의 규명에 있어서도 현상학이 매우 중요하다. 더불어 질병을 진단할 객관적 검사도구가 전무한 것을 고려할 때 본 연구에서 시도한 그림카드 활용법은 매우 의미 있다고 본다. 특히 환자들이 음성증상 내용의 카드를 양성증상 카드보다 많이 고르고, 더 힘든 점이었다고 호소한 것은 눈여겨봐야 할 점이다. 그 동안 객관적으로 기술이 용이한 망상과 환청을 제외한 다른 주관적 증상은 무시되어 왔고, 환자가 호소하는 내용 자체보다는 의료진의 관찰에 의하여 해석되고 판단된 기술에 초점이 맞춰졌던 현재의 의료 현실에서 환자들은 세상과 단절되고 음성증상으로 인해 더 큰 고통을 받아왔을 것이다. 더구나 음성증상은 병의 예후와 밀접한 관련이 있고, 양성증상보다 본질적인 조현병의 증상으로 인식되고 있는 관점[29]에서 자신의 음성증상에 대한 탐색 및 자각은 본 연구에서 개발한 프로그램의 의의를 더한다.

본 연구에서는 퇴원을 앞둔 조현병 환자를 대상으로 재발의 강력한 예측요인인 병식, 임파워먼트 및 치료준수를 향상시키기 위한 재발예방 프로그램을 개발하여 적용하고 그 효과를 검증하였다. 그림 카드를 이용한 개인별 맞춤식 중재를 통해 환자별 특성, 시간에 따른 변화 및 환자의 치료요구에 초점을 두고, 자신의 초기경고증상 인식과 대처 전략을 연습하였다. 연구결과 조현병 재발예방 프로그램은 재발예방에 긍정적인 영향을 주는 간호중재임을 확인할 수 있었다. 그러므로 본 연구의 조현병 재발예방 프로그램을 단기 입원병동에서 퇴원 시 추후관리 교육 차원에서 활용할 것을 권장하고자 한다.