1. 연구의 필요성

의료관련감염(Healthcare-Associated Infection)이란 환자가 입원 뿐 아니라 외래진료를 포함하여 의료기관을 방문한 지 48시간 후, 퇴원 후 2주 이내, 수술 후 30일 이내 발생하는 모든 감염을 말하며, 이는 병원 근무자 등 관련 종사자들의 감염까지 포함한다[1]. 최근 고령 인구, 만성 퇴행성 질환자, 항암제 및 면역억제제 치료를 받는 환자 등 면역이 저하되어 감염에 취약한 환자들이 증가하고, 항생제 사용량 증가에 따른 항생제 내성균의 증가, 의료기술 향상에 따른 침습적 시술의 증가, 인공의료기구의 사용 건수 증가 등으로 의료관련감염의 위험은 더욱더 증가하는 추세이다[2]. 중증도가 높은 환자의 경우 혈역학적 감시, 수액 주입, 투석, 정맥 영양 공급, 대량 수혈, 승압제 투여, 항암제나 항생제 투여 등을 위한 목적으로 중심정맥관을 삽입한다[3, 4, 5]. 중심정맥관의 다양한 이점에도 불구하고 중심정맥관의 침습적 삽입에 따른 혈류감염의 발생은 사망률 증가, 의료비용 증가, 재원기간 연장을 초래한다[6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

전국병원감염감시체계(Korean Nosocomial Infection Surveillance System [KONIS])의 2018년 보고에 따르면 국내 중환자실의 의료관련감염은 혈류감염 47.4%, 요로감염 27.5%, 폐렴이 25.1%를 차지하며[14], 중심정맥관 관련 혈류감염률은 2015년, 2016년, 2017년, 2018년 각각 1,000 카테터-일 당 2.04, 2.21, 2.20, 2.43이었다[15]. 이는 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control & Prevention [CDC]) [16]에서 보고한 2015년, 2016년, 2017년 미국 내 중심정맥관 관련 혈류감염률 0.99, 0.89, 0.84보다 2배 이상 높은 결과이며, 의료관련감염을 줄이기 위한 다양한 노력에도 불구하고 2018년 국내의 중심정맥관 관련 혈류감염률은 소폭 증가하였다[14].

중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 발생의 환자 요인으로는 중심정맥관 거치일, 중환자실 종 류, 중환자실 재원기간, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) 점수, 기저질환, 스테로이드 사용 여부 등이 있으며, 카테터 삽입 시무균술 이행도, 비숙련된 의사에 의한 반복된 삽입, 대퇴정맥(Femoral vein)과 같은 하지정맥삽관, 최대멸균차단 이행수준 등도 중심정맥관 관련 감염을 유발한다. 또한 반복적인 천공은 혈관벽과 피하조직에 손상을 줄 수 있어 박테리아의 침입으로 인한 혈류감염의 위험을 증가시킨다[17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

중심정맥관 관련 감염을 줄이기 위해 2011년 미국 CDC는 중심정맥관 삽입 시 최대멸균차단, 손 위생, 의료진의 교육과 훈련, 철저한 무균술 시행, 알코올을 포함한 0.5% 이상 클로르헥시딘을 사용한 피부소독, 대퇴정맥보다는 쇄골하정맥(Subclavian vein)의 사용, 불필요 시 중심정맥관 즉시 제거 등을 주된 내용으로 의학적 근거에 입각한 표준화된 진료지침을 발표하고 이 지침이 번들(한 묶음)로 이행되어야 함을 강조하였다[24]. 중심정맥관 번들이행 지침은 세계보건기구를 통해 전 세계적으로 널리 보급되어 적극적으로 활용되고 있으나, 중심정맥관 관련 감염은 여전히 예방이 가능한 병원감염으로 고려되며, 발생 건수를 최소화하기 위한 지속적인 노력이 요구되며, 다양한 중재방법들이 연구되고 있다.

최근에 고려되는 지침 중 하나로 일반적인 감염 관리 방법을 적용함에도 불구하고 높은 중심정맥관 관련 감염이 나타나는 경우, 중심정맥관 삽입 부위 피부의 박테리아 성장을 억제하기 위해 ‘클로르헥시딘 글루콘산(Chlorhexidine gluconate [CHG])’ 테가덤 드레싱을 제한적으로 사용하도록 권고하였다[25, 26]. 외국의 선행 연구에 따르면, CHG 테가덤 드레싱을 적용한 경우 1,000 카테터-일 당 중심정맥관 관련 혈류감염률이 5.87에서 1.51로, 1.30에서 0.50으로 감소하였고, 1,000 카테터-일 당 중심정맥관 균집락률 또한 10.90에서 4.30으로 감소해, CHG 테가덤 드레싱이 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 감소에 효과적인 것으로 나타났다[27, 28, 29, 30, 31, 32]. 이에 미국 CDC는 CHG 테가덤 드레싱 사용에 관한 권장 사항을‘2017년 중심정맥관 삽입 지침’에 추가로 포함하였다[33].

하지만 국내의 경우, 외국보다 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염률이 2배 이상 높음에도 불구하고 CHG 테가덤 드레싱을 배제한 중심정맥관 번들을 적용한 연구만 이루어졌을 뿐 새롭게 도입된 CHG 테가덤 드레싱 방법이 포함된 중심정맥관 번들을 적용한 연구는 찾아보기 힘들었다. 이에 본 연구는 CHG 테가덤 적용중심정맥관 번들 이행군(이하 ‘CHG 테가덤군’)과 기존의 중심정맥관 번들 이행군(이하 ‘일반 테가덤군’)의 중심정맥관 번들 이행정도, 중심정맥관 균집락 발생 유무, 중심정맥관 관련 혈류감염 발생 유무를 조사하여 향후 중심정맥관 관련 혈류감염을 최소화하기 위한 임상적 기준을 마련하는데 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 CHG 테가덤군과 일반 테가덤군에서 발생하는 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 발생률을 분석하고, 환자특성과 중심정맥관 번들이행 특성에 따른 감염발생 유무와 감염에 영향을 미치는 요인을 확인하는 것이다.

1) CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 일반적, 임상적, 중심정맥관 관련 특성을 비교한다.

2) CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 발생률을 분석한다.

3) CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 환자특성에 따른 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 발생 유무를 분석한다.

4) CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 중심정맥관 번들이행 특성에 따른 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 발생 유무를 분석한다.

5) 대상자의 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염에 영향을 미치는 요인을 확인한다.

1. 연구설계

본 연구는 중심정맥관 삽입 치료를 받은 환자를 대상으로 CHG 테가덤군과 일반 테가덤군에서 발생하는 중심정맥관 균집락률과 중심정맥관 관련 혈류감염률을 파악하고, 대상자 특성과 번들이행정도에 따른 감염유무와 감염영향요인을 확인하기 위해 수행한 서술적 조사 연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 표적 모집단은 2018년 1월 1일부터 2018년 12월 31일까지 1년간 경기지역 소재의 300~500병상 규모의 KONIS 참여 종합병원에서 중심정맥관을 삽입한 만 15세 이상 모든 환자들이다. 연구대상 제외기준은 (1) 터널식 중심정맥관을 삽입한 자, (2) 외부병원에서 중심정맥관을 삽입한 자, (3) 중심정맥관 삽입 후 보유 기간이 2일 미만인 자이다[14]. 자료 수집을 위해 경기지역에 소재하고, 300~500병상 규모이고, KONIS에 참여하는 13개의 종합병원을 접근하였고, 그 중 중심정맥관 번들 체크리스트를 사용하고 있고 조사를 허락한 일반 테가덤을 사용하는 2개 종합병원과 CHG 테가덤을 사용하는 2개 종합병원에서 자료 수집을 진행하였다. G*Power 3.1을 이용하여 유의 수준(α) = .05, 검정력(β) = .80, 효과크기(f²) = .15, 예측변수의 수 = 12로 계산하였을 때 필요한 최소 표본수는 127명이었으나, 중심정맥관 관련 감염에 영향을 미치는 요인분석에서 표본의 크기는 적어도 200 케이스 이상일 것을 제언한 선행연구[34]를 참조하여 일반 테가덤 사용자 200명, CHG 테가덤 사용자 200명, 총 400명의 자료 수집을 목표로 진행하였으며, 일반 테가덤 사용자 200명, CHG 테가덤 사용자 200명이 확보되면 조사를 중단하였다.

3. 연구도구

4. 자료 수집

2019년 1월부터 5월까지 약 5개월간 자료 수집을 위한 의무기록 분석을 진행하였다. 자료 수집은 본 연구자가 직접 해당 의료기관을 방문하여 의무기록 열람절차에 따라 접근 허가를 받은 후 진행하였다. 각 의료기관에서 2018년 1월부터 12월까지 중심정맥관 삽입 치료를 받은 대상자의 명단을 받아 1번에서 400번까지 임의번호를 부여하였고, 해당 대상자의 의무기록을 일일이 검토하면서 대상자의 일반적, 임상적, 중심정맥관 관련 특성과 중심정맥관 번들이행정도를 확인하였다.

5. 연구의 윤리적 고려

자료 수집 전 연구 대상자들의 윤리적 보호를 위해 부산대학교의 Institutional Review Board (IRB) 심의를 거쳐 연구 수행에 대해 승인을 받고(승인번호-PNU IRB/2018_127_HR), 본 연구에 포함된 4개 병원에 윤리심의위원회가 없어 부산대학교의 IRB 연구윤리 심의 결과로 해당 병원의 연구윤리심의를 대체하였다. 연구자는 해당 병원 간호부에 연구목적과 자료수집절차, 자료의 익명성 유지 등을 설명하였고, 간호부는 해당 병원 기관장과 행정팀과의 팀회의를 거쳐 연구진행을 서면 동의하였다.

6. 자료분석

수집된 자료는 SPSS WIN 21.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 일반적, 임상적, 중심정맥관 관련 특성에 대한 CHG 테가덤군과 일반 테가덤군 간 차이는, 연속형 변수는 평균과 표준편차로 분석하였고, 범주형 변수는 chi-square 또는 Fisher's exact test를 이용하여 분석하였다. 번들이행도는 빈도와 백분율을 이용하여 분석하였으며 중심정맥관 균집락률과 중심정맥관 관련 혈류감염률은 1,000 카테터-일 당 감염 건수로 분석하였다. CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 대상자 특성과 중심정맥과 번들이행 특성에 따른 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염발생 유무는 t-test와 Chi-square test를 통해 분석하였으며, 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 발생 유무에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해서 로지스틱 회귀분석(Logistic regression analysis)을 실시하였고 p < .05일 때 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

1. CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 대상자 특성과 중심정맥관 번들이행 특성

CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 대상자 특성 비교 결과, CHG 테가덤군의 129명(64.5%), 일반 테가덤군의 124명(62.0%)이 내과가 주 진료과이었으며, CHG 테가덤 군의 103명(51.5%)이 여자이었고, 일반 테가덤군의 107명(53.5%)이 남자이었다. 평균 연령은 CHG 테가덤군은 72.5세(± 13.35)이었고, 일반 테가덤군은 73.4세(± 13.07)이었으며 두 군 모두 80.0세 이상이 가장 많았다. 입원기간은 CHG 테가덤군이 21.94일(± 18.29), 일반 테가덤군이 21.43일(± 19.68)로 비슷하였고, 스테로이드를 복용하는 대상자는 두 집단 모두 31명(15.5%)이었다. CHG 테가덤군 중 166명(83.0%)가 기저질환을 가지고 있었고, 그 중 높은 비율을 나타낸 기저질환은 Peripheral vascular disease 79명(39.5%), Diabetes mellitus 72명(36.0%), Dementia 38명(19.0%)이었다. 일반 테가덤군의 160명(80.0%)이 기저질환을 가지고 있었고, 그 중 Peripheral vascular disease 62명(31.0%), Diabetes mellitus 53명(26.5%), Chronic pulmonary disease 47명(23.5%)으로 높은 비율을 나타내었다. 중환자실 입실한 환자는 CHG 테가덤군이 149명(74.5%), 일반 테가덤군의 145명(72.5%)으로 비슷한 분포를 나타내었고, 중환자실 재원기간은 CHG 테가덤군이 12.43일(± 11.24), 일반 테가덤군이 12.79일(± 13.56)이었으며, APACHE II 점수는 CHG 테가덤군이 19.12점(± 10.17), 일반 테가덤군이 19.58점(± 8.48)이었다. 중심정맥관 거치기간은 CHG 테가덤군이 13.96일(± 12.74), 일반 테가덤군이 15.29일(± 15.15)이었고, CHG 테가덤군의 8 6명(43.0%)과, 일반 테가덤군의 131명(65.5%)이 쇄골하정맥에 중심정맥관을 삽입한 것으로 나타났다. CHG 테가덤군의 18명(9.0%)과, 일반 테가덤군 21명(10.5%)이 중심정맥관 삽입실패로 재시도를 하였다. CHG 테가덤군과 일반 테가덤군 간 차이를 보인 특성은 기저질환 유무와 중심정맥관 삽입부위였으며, Chronic pulmonary disease는 일반 테가덤군에서 높은 비율을 나타내었고(p = .031), Diabetes mellitus는 CHG 테가덤군에서 높은 비율을 나타내었다(p = .040). 삽 입 부 위 중 쇄 골하정맥(p < .001)은 일반 테가덤군에서 높은 비율을 나타내었고, 대퇴정맥(p = .015)과 Cubital fossa vein (p = .002)은 CHG 테가덤군에서 높은 비율을 나타내었다. 그 외 두 군간 차이를 보인 환자특성은 없었다(Table 1).

Table 1
General, Clinical, and Central Line-Related Characteristics of the Participants in the CHG Tegaderm and Tegaderm Groups (N = 400)

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2. CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 중심정맥관 균집락률과 중심정맥관 혈류감염률

CHG 테가덤군의 일반 테가덤군의 중심정맥관 관련 감염발생율은 Table 2와 같다. 중심정맥관 삽입일수는 CHG 테가덤군이 2,791일, 일반 테가덤군이 3,057일이었다. CHG 테가덤군의 중심정맥관 균집락률은 1.43/1,000 카테터 삽입일이었고, 중심정맥관 관련 혈류감염률은 1.79/1,000 카테터 삽입일이었다. 일반 테가덤군의 중심정맥관균집락률은 3.93/1,000 카테터 삽입일이었고, 중심정맥관 관련 혈류감염률은 5.89/1,000 카테터 삽입일이었다. 일반 테가덤군 대비 CHG 테가덤군의 상대적 중심정맥관 균집락율은 0.33이었고, 중심정맥관 관련 상대적 혈류감염률은 0.28이었다.

Table 2
Incidence of Catheter Colonization and Central Line-Associated Bloodstream Infections (N = 400)

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CHG 테가덤군에서 중심정맥관 균집락 원인균주는 Staphylococcus aureus 2건, Coagulase negative staphylococcus, Escherichia coli가 각 1건씩 나타났으며, 중심정맥관 관련 혈류감염의 원인 균주는 Acinetobacter baumanii가 2건, Enterococcus faecium, Coagulase negative staphylococcus, Candida albicans가 각각 1건으로 나타났다. 일반 테가덤군에서는 중 심정맥관 균 집락 원인균주는 Staphylococcus aureus가 4건, Coagulase negative staphylococcus, Klebsiella pneumonia, Candida albicans가 각각 2건, Enterococcus faecium, Escherichia coli가 각각 1건으로 나타났으며, 중심정맥관 관련 혈류감염의 원인 균주는 Staphylococcus aureus, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia가 각각 4건씩, Enterococcus faecium이 2건, Coagulase negative staphylococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans가 각각 1건씩 분리되었다(Table 2).

3. CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 대상자 특성에 따른 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염

CHG 테가덤군에서 대상자 특성에 따른 중심정맥관 균집락 발생 유무를 비교한 결과 입원기간(p = .007), 중환자실 재원기간(p < .001), 삽입 시 재시도(p = .041)에서 유의한 차이가 있었다. 평균 입원기간은 중심정맥관 균집락이 발생한 경우는 46.25일(± 27.61)이었고, 그렇지 않은 경우는 21.44일(± 17.81)이었으며, 중환자실 평균 재원기간은 중심정맥관 균집락이 발생한 경우는 36.25일(± 25.08), 그렇지 않은 경우는 8.71일(± 10.05)이었다. 삽입시 재시도는 중심정맥관 균집락이 없는 경우에서 16명(8.2%)에게 재시도하였고, 균집락이 있는 경우에서 2명(50.0%)에게 재시도한 것으로 나타났다. 중심정맥관 관련 혈류감염 발생 유무에서 유의한 차이를 보인 환자특성은 없었다.

일반 테가덤군에서 대상자 특성에 따른 중심정맥관 균집락 발생 유무를 비교한 결과, 입원기간(p = .044), 중 환자실 재 원기간(p = .005), 삽입 시 재시도(p = .026)에서 유의한 차이가 있었다. 평균 입원기간은 중심정맥관 균집락이 발생한 경우는 32.50일(± 30.46)이었고, 그렇지 않은 경우는 20.72일(± 18.69)이었다. 중환자실 평균 재원기간은 중심정맥관 균집락이 발생한 경우는 19.33일(± 28.04)이었고, 그렇지 않은 경우는 8.71일(± 10.05)이었으며, 삽입시 재시도는 중심정맥관 균집락이 발생한 경우는 4명(33.3%)에게, 그렇지 않은 경우는 17명(9.0%)에게 재시도한 것으로 나타났다. 환자특성에 따른 중심정맥관 관련 혈류감염 발생 유무는, 중환자실 재원기간(p = .048), 내경정맥(Jugular vein) 삽입(p = .004), 삽입 시 재시도(p = .027)에서 유의한 차이가 있었다. 평균 중환자실 재원기간은 중심정맥관 관련 혈류감염이 발생한 경우 19.29일(± 26.00)이었고, 그렇지 않은 경우는 12.10일(± 11.45)이었으며, 내경정맥 삽입은 중심정맥관 혈류감염이 발생한 경우는 6명(33.3%)에게, 그렇지 않은 경우는 14명(7.7%)에게 이루어졌으며, 삽입시 재시도는 혈류감염이 발생한 경우는 5명(27.8%)에게, 그렇지 않은 경우는 16명(8.8%)에게 재시도한 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3
Catheter Colonization and CLABSI Cases according to the Characteristics of the Participants in CHG Tegaderm and Tegaderm Groups (N = 400)

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4. CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 중심정맥관 번들이행정도와 번들이행 특성별 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염

CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 중심정맥관 번들 관련 특성을 비교한 결과, 번들 구성 요소 모두를 이행한 경우는 CHG 테가덤군은 98명(49.0%)이었고, 일반 테가덤군은 52명(26.0%)이었다. 번들 구성요소 모두 이행(p < .001), 중심정맥관 삽입부위로 상지 선택(p = .034), 손 위생 수행(p < .001), 최대멸균차단(p = .016), 알코올 포함 0.5% 이상 클로르헥시딘을 사용한 피부소독(p < .001)의 번들 이행 항목에서 CHG 테가덤군과 일반 테가덤군 간 유의한 차이가 있었다. 손위생 수행은 CHG 테가덤군에서 163명(81.5%), 일반 테가덤군에서 131명(65.5%)에서 이루어졌고, 최대멸균차단 수행은 CHG 테가덤군에서 109명(54.5%), 일반 테가덤군에서 85명(42.5%)에서 이루어졌으며, 알코올 포함 0.5% 이상 클로르헥시딘을 사용한 피부 소독은 CHG 테가덤군과 일반 테가덤군 각각 192명(96.0%)과 92명(46.0%)에서 수행되어 CHG 테가덤군에서 높은 수행율을 보였다. 중심정맥관 삽입부위로 상지를 선택하는 경향은 CHG 테가덤군과 일반 테가덤군에서 각각 180명(90.0%)과 191명(95.5%)으로 일반 테가덤군에서 높았다. CHG 테가덤군과 일반 테가덤군의 번들이행 특성에 따른 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 발생 유무를 분석한 결과, 유의한 차이를 보인 특성은 없었다(Table 4).

Table 4
Catheter Colonization and CLABSI Cases according to Central Line Bundle Compliance in the CHG Tegaderm and Tegaderm Groups (N = 400)

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5. 중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 발생에 영향을 미치는 요인

중심정맥관 균집락과 중심정맥관 관련 혈류감염 발생에 영향을 미치는 인자를 파악하기 위해 CHG 테가덤군과 일반 테가덤군은 드레싱 유형으로 구분하고, 대상자 특성과 번들이행정도를 포함하여 로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 중심정맥관 균집락 발생에 영향을 미치는 인자는 ‘드레싱 유형’ (p = .029)과 ‘삽입 시 재시도 여부’(p = .005)이었으며, 테가덤군이 CHG 테가덤군에 비해 5.49배(95% CI: 1.19~25.27), 중심정맥관 삽입 시 실패 후 재시도한 경우 9.46배(95% CI: 1.93~46.24) 중심정맥관 균집락 발생이 높았다. 중심정맥관 관련 혈류감염 발생에 영향을 미치는 인자는 ‘드레싱 유형’ (p = .017)과 ‘번들이행도’ (p = .002)이었으며, 일반 테가덤군이 CHG 테가덤군에 비해 4.22배(95% CI: 1.29~13.83), 중심정맥관 번들이행을 한 개라도 누락되었을 경우가 번들 항목 모두를 이행했을 때 보다 19.03배(95% CI: 2.90~124.93) 중심정맥관 관련 혈류감염 발생이 높았다(Table 5).

Table 5
Predictors of Catheter Colonization and CLABSI (N = 400)

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