1. 연구의 필요성

제왕절개 수술은 우리나라 출산의 상당 부분을 차지하고 있다. 2018 한국 보건사회연구원 통계에 따르면 제왕절개 수술 비율은 42%로 꾸준한 증가 추세에 있다[1]. 전통적으로는 전신마취 하 제왕절개를 시행했지만, 근래에는 제왕절개 시 경막 외 척추 마취 또는 척추 마취와 같은 부위마취를 적용하는 경우가 증가하고 있다. 이는 부위마취가 전신마취에 비해 산모 심폐기능에 대한 안정성이 높고, 신생아에게 마취제 전달이 되지 않으며, 분만 직후 신생아와의 빠른 만남이 가능하고, 수술 후 산모가 빠른 회복을 할 수 있다는 장점이 있기 때문이다[2]. 이러한 마취 방법의 변화에도 불구하고 산모가 제왕절개 수술 후 경구섭취를 시작하는 시간의 변화는 찾아보기 힘들다. 통상적으로 임상 실무에서 제왕절개 수술 후 산모의 경구섭취 시작은 복강 내 가스 배출 이후 또는 수술 후 24시간 이후에 시작하였다[3]. 복부 수술 후 경구섭취 시간을 지연하는 목적은 장 폐색 등의 위장관계 합병증 발생을 줄이기 위함이었다[4]. 그러나 수술 후 금식 시간이 길어지는 경우 오히려 장 폐색이 발생할 수 있으며 이로 인해 입원기간이 길어질 수 있다[5]. 또한 제왕절개 수술을 받은 산모는 오랜 금식시간으로 인하여 심한 갈증을 느끼고, 허기짐을 호소하기도 한다.

최근 수술 후 회복력 향상 (enhanced recovery after surgery [ERAS])에 대한 관심이 증가하면서 수술 후 환자의 합병증 발생을 줄이고, 안전하고 효과적으로 회복을 하기 위한 방법들이 제시되고 있다. 그 중 수술 후 회복력 향상에서 중요하게 여기는 위장관 운동성 회복을 위한 방법으로 껌 씹기, 조기 이상 및 수술 후 조기 경구섭취 등이 권고 되었다[6]. 제왕절개 산모를 대상으로 조기 경구섭취중재 문헌을 메타분석한 연구를 살펴보면 조기 경구섭취(수술 후 6~8시간 이내 경구섭취)를 하는 것이 산모의 장 운동 회복을 촉진시키고, 복강내 가스 배출 시간을 앞당겨 복부 팽창을 감소시키는 등[7], 산모에게 유익하고, 안전성이 확인되었다고 보고 하였다[8]. 또한 제왕절개 수술 산모를 대상으로 조기 경구섭취를 중재로 한 무작위 대조군 실험 연구 결과 조기 경구섭취는 산모의 조기 이상 시간을 앞당기고, 만족도를 증가시키며, 장 폐색이나 오심, 구토 증상 등의 수술 후 위장관 합병증을 증가시키지 않는다고 보고하였다[9, 10, 11]. 산과학 교과서에 따르면 수술 후 수 시간 이내에 조기 경구섭취를 권장하고 있고[12], 제왕절개 수술과 관련된 최신 가이드라인에서는 수술 당일에 일반 식사를 시작하도록 권고하기도 하여[13] 조기 경구섭취를 적극 권장하고 있다. 이에 임상 실무에도 제왕절개 수술 후 산모에게 조기 경구섭취를 적용하는 것이 필요하다.

기존의 체계적 문헌고찰과 메타분석들을 살펴보면 전신마취와 척추 마취를 포함하여 1980년부터 2014년까지 시행된 연구를 분석하였다[7, 8]. 그 결과 제왕절개 후 산모의 조기 경구섭취 시작 시간을 수술 후 6~8시간으로 제시하였다[8]. 한편, 2014년 이후 척추 마취 또는 경막 외 마취 등 부위마취로 제왕절개 수술을 받은 산모를 대상으로 한 무작위 대조군 실험연구에서는 수술 후 즉시 경구섭취부터 2시간, 4시간, 6시간 이내 등 조기 경구섭취 중재법을 선행연구에서 제시한 시간보다 단축하여 적용하였다[14, 15, 16]. 또한, 선행 메타분석과 체계적 문헌 고찰에서는 장 기능과 위장관 합병증 발생 여부 및 재원 기간을 통합하여 분석하였으나 산모의 수술 후 회복에 영향을 미치는 결과는 찾아보기 어려웠다[7, 8]. 제왕절개 수술을 받은 산모의 수술 후 회복에 미치는 영향을 평가하기 위한 방법으로는 장 기능, 위장관 합병증 뿐만 아니라 ERAS에서 제시한 수술 후 회복과 관련된 변수들이 중요한데[6], 그 중 조기 이상, 수액의 정맥주입 조기 중단, 유치도뇨관 제거 등에 대한 분석은 현재까지 정립이 잘 되어 있지 않은 실정이다. 따라서 제왕절개를 받은 산모의 최신 가이드라인에 따른 수술 후 조기 경구섭취가 산모의 장 기능, 위장관 합병증 및 수술 후 회복과 관련된 변수에 미치는 영향을 통합하여 분석할 필요가 있다. 이에 본 연구는 메타분석을 통하여 부위마취로 제왕절개 수술을 받은 산모의 수술 후 조기 경구섭취의 유용성과 안정성을 재평가하고, 임상 실무에서 적절한 조기 경구섭취 시간을 정립하는 근거를 제시하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 부위마취로 제왕절개 수술을 받은 산모(이하 수술 후 산모라 함)의 조기 경구섭취가 장 기능, 위장관 합병증 발생 및 수술 후 회복에 미치는 영향을 확인하는 것으로 구체적인 목표는 다음과 같다.

1) 수술 후 산모의 조기 경구섭취와 지연 경구섭취가 수술 후 경과에 미치는 영향을 비교한 문헌의 특성을 파악한다.

2) 조기 경구섭취와 지연 경구섭취가 수술 후 산모의 장 기능에 미치는 영향을 파악한다.

3) 조기 경구섭취와 지연 경구섭취가 수술 후 산모의 위장관 합병증 발생에 미치는 영향을 파악한다.

4) 조기 경구섭취와 지연 경구섭취가 수술 후 산모의 수술 후 회복에 미치는 영향을 파악한다.

3. 용어의 정의

1. 연구 설계

본 연구는 부위마취 하 제왕절개 수술을 받은 산모의 조기 경구섭취와 지연 경구섭취가 수술 후 경과에 미치는 영향을 비교한 무작위 대조군 실험 연구를 대상으로 수행된 메타분석 연구이다. 본 연구는 preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis (PRISMA)의 체계적 문헌고찰 보고 지침에 따라 수행하였다. 메타분석을 위한 프로토콜은 PROSPERO (the international register of systematic reviews; registration number: CRD42021223797)에 등록 하였다.

2. 핵심 질문

본 연구의 메타분석을 위한 구체적 질문인 population, intervention, comparison, outcome, study design (PICO-SD)는 다음과 같다. 연구 대상(P)은 부위마취 하 제왕절개 수술을 받은 산모, 중재(I)는 조기 경구섭취, 비교군(C)은 지연 경구섭취, 결과(O)는 수술 후 장 기능, 위장관 합병증 발생, 수술 후 회복, 연구 설계(SD)는 무작위 실험 연구를 대상으로 하였다.

3. 자료 검색 및 선정

4. 비평적 평가

최종 선택된 개별 문헌의 비평적 평가는 무작위 대조군 실험 연구 평가 방법인 Cochrane Collaboration의 Risk of Bias 2 (RoB 2; The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark)[26]를 이용하였다. 연구자 3인이 독립적으로 평가하였고, 일치하지 않는 항목은 합의점을 찾을 때까지 해당 연구를 검토하여 결론을 도출하였다. RoB 2는 무작위 대조군 실험 연구에 대한 비뚤림 위험 평가 도구로, 1) 무작위 배정 과정에서 발생하는 비뚤림(randomization process), 2) 의도된 중재에서 비롯된 편차로 인한 비뚤림(deviations from intended interventions), 3) 누락된 결과 데이터로 인한 비뚤림(missing outcome data), 4) 결과 측정에서의 비뚤림(measurement of the outcome), 5) 선택적 보고로 인한 비뚤림(selection of the reported result)의 총 5가지 항목으로 구성되어 있다. 평가자는 신호 질문 및 도메인 별 알고리즘에 따라 비뚤림 위험이 낮음(low risk), 높음(high risk), 몇 가지 우려(some concerns)로 평가하였다. 종합적인 비뚤림 위험은 5가지 항목이 모두 낮음일 경우 낮음, 몇 가지 우려 항목이 1개 포함되었을 경우 몇 가지 우려로 평가하였고, 몇 가지 우려 항목 2개이상 또는 높음 항목이 1개 이상 포함된 연구는 높음으로 평가하였다[26].

5. 자료 분석

선택된 문헌에서 조기 경구섭취의 장 기능, 위장관 합병증 발생, 수술 후 회복에 대한 효과크기 및 동질성 분석은 Review Manager 5.3 version (RevMan 5.3; Cochrane Collaboration)으로 분석하였다. 두 그룹 간의 차이 중 이분형 변수는 95% 신뢰구간(confidence interval [CI])에 대한 상대 위험도(relative risk [RR]), 연속형 변수는 95% CI에 대한 가중 평균 차이(weighted mean difference [WMD])로 측정하였다. 통합된 주요 변수의 동질성 검증을 위하여 Cochrane’s Q test와 I² 통계 기법을 사용하였다. I²가 0%이면 이질성이 없음을 의미하고, 25% 미만은 낮은 정도의 이질성, 25% 이상에서 75% 미만은 중간 정도의 이질성, 75% 이상은 높은 이질성을 가진 것으로 판단하였다[27]. 검정 결과 이질성이 낮거나 중간 정도인 경우 고정효과모형을, 이질성이 높은 경우에는 랜덤효과모형을 적용하여 분석하였다. 선택된 문헌 중 결과값이 중앙값과 범위로 제시된 경우, Hozo 등[28]이 제시한 산출 방법에 근거하여 평균과 표준편차로 환산하여 분석하였다. 선행연구 결과를[8] 갱신하기 위하여 본 메타분석에 선행 메타분석의 문헌을 포함한 추가 분석을 시행하였다. 효과크기에 대한 통계적 유의 수준은 p < .05 로 판단하였다. 출판 비뚤림 검정은 RevMan 5.3의 표본 크기(세로축)에 대한 개별 연구들의 추정된 효과크기(가로축)를 산포도로 제시하는 깔때기 도표(funnel plot)를 사용하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 비임상연구로 삼성서울병원 기관윤리심의사무국에서 IRB 심사 면제를 받은 후 진행하였다(IRB File No: SMCNON2021-010).

1. 자료 선정

자료 선정기준에 따라 본 연구의 메타분석에 포함된 연구는 총 7편으로, 흐름도를 사용하여 단계별 문헌 선택 과정을 제시하였다(Figure 1). 자료 선정 과정은 다음과 같다. 검색 전략을 통해 검색된 논문의 총 편수는 PubMed 232편, EMBASE 255편, CENTRAL 34편, CINAHL 46편, Google Scholar 1편 등 영어 논문 총 568편이었다. 국내 데이터 베이스에서는 자료 선정 기준에 맞는 한글 논문이 검색되지 않았다. 중복 문헌 제거 후 남은 439편의 논문은 제목 및 초록을 검토하였고, 본 연구와 관계 없는 논문 421편, 출판 형식이 배제 기준에 속하는 논문 3편, 조기 경구섭취중재가 선정 기준에 맞지 않는 논문 1편, 중복 논문 1편, 출판 년도가 선정기준에 맞지 않는 논문 1편, 총 427편을 제외 하여 1차로 12편의 논문을 선별하였다. 선별된 12편의 논문은 원문을 검토하였고, 이중 조기 경구섭취중재가 자료 선정기준에 맞지 않는 논문 2편, 지연 경구섭취가 자료 선정기준에 맞지 않는 논문 2편, 조기 경구섭취 외 다른 중재를 포함하여 세 그룹을 비교한 논문 1편, 총 5편을 제외하여 메타분석을 위해 사용된 논문은 최종 7편으로 확정하였다. 7편의 연구 중 마취 방법이 전신마취와 부위마취가 포함된 연구 1편이 있었으나[20], 부위마취로 수술을 받은 산모 만을 대상으로 분석한 결과를 제시하였기에 최종 문헌에 포함하였다. 또한 조기 경구섭취와 Domperidone 약제 병행 사용을 중재로 적용한 연구[18]는 조기 경구섭취와 Domperidone 약제를 병용한 그룹을 제외하고, 조기 경구섭취와 지연 경구섭취 그룹 만을 비교한 결과를 제시하였기에 최종 문헌에 포함하였다.

Figure 1
Selection process for studies included in the meta-analysis.

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2. 메타분석 문헌의 연구 관련 특성

메타분석에 포함된 총 7편 연구의 일반적 특성은 다음과 같다(Table 1). 7편 모두 부위마취로 제왕절개 수술을 받은 산모의 조기 경구섭취와 지연 경구섭취를 비교한 무작위 대조군 실험 연구이다. 연구의 표본 크기는 78~1,174명으로, 총 1,991명이었다. 메타분석에 포함된 7편의 연구가 시행된 국가를 살펴보면, 이란 2편[11, 21], 태국 2편[14, 18], 터키[20], 파키스탄[9], 미국[19]에서 각 1편이 시행 되었다. 연구의 출판 연도를 살펴보면, 2014년 출판된 연구 3편, 2016년 2편, 2015년과 2019년에 각 1편이었다. 모든 연구에서 조기 경구섭취는 8시간 이내에 이루어졌으나, 경구섭취 시작 시간은 수술 후 언제든지 가능부터, 2~8시간으로 다양하였다. 7편의 연구 중 조기 경구섭취중재에서 액체를 섭취하도록 한 연구는 6편[9, 11, 14, 18, 20, 21], 고형식을 섭취하도록 한 연구는 1편[19]이었다. 메타분석에 포함된 모든 연구에서 장 기능 및 위장관 합병증 발생과 관련된 결과 변수를 측정한 반면, 수술 후 회복과 관련된 결과 변수를 측정한 연구는 5편[9, 11, 18, 19, 20]이었다.

Table 1
Descriptive Summary of Included Studies

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3. 메타분석 대상 문헌의 비뚤림 위험 평가

메타분석에 포함된 문헌의 비뚤림 위험 평가 결과는 다음과 같다(Figure 2). 7편의 연구 중 6편의 연구가 무작위 배정 과정에서 발생할 수 있는 비뚤림 위험이 낮았고[9, 11, 14, 18, 19, 21], 1편은 무작위 배정 순서 생성에 대한 기술이 구체적으로 제시되어 있지 않아 몇 가지 우려가 있음으로 평가되었다[20]. 의도된 중재에서 비롯된 편차로 인한 비뚤림은 7편의 연구 중 1편의 연구만이 참여자 눈가림을 하였으나[9], 측정 결과변수가 물리적인 시간과 생리적 현상이므로 결과 변수에 영향을 미치지 않을 것으로 판단하여 모두 낮음으로 평가하였다. 누락된 결과 데이터로 인한 비뚤림 항목에서는 대조군 참여자 중 분석단계에서 244명을 제외한 1편의 연구가 몇가지 우려가 있음으로 평가되었다[9]. 7편의 연구 모두 연구자 또는 측정자 눈가림을 시행하여, 결과 측정에서의 비뚤림은 낮음으로 평가되었고, 선택적 보고로 인한 비뚤림 또한 7편의 연구 모두 낮음으로 평가되었다. 종합적인 비뚤림 위험은 7편의 연구 중 5편이 낮음[11, 14, 18, 19, 21], 2편이 몇가지 우려가 있음으로 평가되었다[9, 20].

Figure 2
Risk-of-bias assessment of the randomized clinical trials.
D1 = Randomization process; D2 = Deviations from the intended interventions; D3 = Missing outcome data; D4 = Measurement of the outcome; D5 = Selection of the reported result.

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4. 메타분석 대상 문헌의 효과크기 및 상대 위험도

부위마취 하 제왕절개 수술을 받은 산모의 조기 경구섭취에 대한 효과크기는 3가지 결과 변수인 장 기능, 위장관 합병증 발생 및 수술 후 회복으로 나누어 측정하였다.

1) 장 기능에 미치는 영향

조기 경구섭취가 장 기능에 미치는 효과는 다음과 같다(Figure 3A).

Figure 3
Forest plot of the effects of early oral feeding. (A) Normal bowel function recovery. (B) Gastrointestinal complications. (C) Surgical recovery.
CI = Confidence interval; df = Degrees of freedom; DOF = Delayed oral feeding; EOF = Early oral feeding; IV = Inverse variance; M-H = Mantel-Haenszel.

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(1) 장 운동 회복

메타분석에 포함된 연구 중 장 운동을 측정한 연구는 5편[9, 11, 19, 20, 21]이었다. 그 중 1편[21]의 연구가 표준편차를 제시하지 않아 연구자에게 E-mail로 연락을 하였으나 답변을 받지 못하여 분석에서 제외하였다. 장 운동 회복 시간에 대한 효과크기는 4편[9, 11, 19, 20] 연구의 결과로부터 산출하였고, 자료간 높은 이질성을 보여 (p < .001; I² = 93%) 랜덤효과모형을 이용하여 분석하였다. 분석 결과 효과크기는 WMD -2.50 (95% CI: -3.50, -1.50)이며, 통계적으로 유의하였다(Z = 4.91, p < .001) (Figure 3A-1).

(2) 복부 가스 배출

복부가스 배출 시간을 측정한 7편[9, 11, 14, 18, 19, 20, 21]의 연구는 높은 이질성을 보여(p < .001; I² = 99%) 랜덤효과모형을 이용하여 분석하였다. 효과크기는 WMD -2.47 (95% CI: -5.07, 0.13)이었으며 통계적으로 유의하지 않았다(Z = 1.86, p = .060) (Figure 3A-2).

(3) 수술 후 첫 배변

수술 후 첫 배변 시간을 측정한 연구 5편[11, 14, 19, 20, 21]으로 높은 이질성을 보였고(p < .001; I² = 97%) 랜덤효과모형을 이용하여 분석하였다. 메타분석 결과 효과크기는 WMD -1.90 (95% CI: -4.00, 0.20)이었으며 통계적 유의성은 없었다(Z = 1.77, p = .080) (Figure 3A-3).

5. 추가 분석

선행 메타분석에 포함된 문헌 중 본 연구의 주요 선정기준에 부합하는 문헌을[29, 30, 31, 32, 33] 본 메타분석에 포함시킨 결과는 다음과 같다. 조기 경구섭취가 장 기능에 미치는 영향은 문헌 간 높은 이질성을 보여 랜덤효과모형으로 분석하였다(p < .001; I² = 99%). 그 결과 장 운동 회복과 복부가스 배출 시간에 대한 효과크기가 지연 경구섭취 그룹에 비해 짧았고(WMD -3.12, 95% CI: -4.19, -2.06; WMD -3.55, 95% CI: -6.15, -0.94), 모두 통계적으로 유의하였다(p < .001, p = .008). 위장관 합병증 발생에 미치는 영향에 대한 분석에서는 문헌간 이질성이 낮은 것으로 나타나 고정효과모형을 이용하여 분석하였다(p < .350; I² = 8%). 오심 발생에 대한 상대위험도는 1.23 (95% CI: 0.95, 1.58) 이었고, 구토 발생에 대한 상대위험도는 1.00 (95% CI: 0.71, 1.43)으로 조기 경구섭취 그룹과 지연 경구섭취 그룹간 차이에 통계적인 유의성이 없었다(Z = 1.57, p = .120; Z = 0.01, p = .990). 복부 팽만 발생 상대위험도는 0.71 (95% CI: 0.52, 0.98)로 두 그룹간 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Z = 2.09, p = .040).

6. 출판 편향 검정

조기 경구섭취의 효과크기가 유의하게 나타난 결과 변수인 장 기능과 위장관 합병증 및 수술 후 회복에 대해 출판 비뚤림 위험을 검정한 깔때기 도표(funnel plot) 결과(Figure 4), 메타분석에 포함된 연구들은 중앙선을 기준으로 좌우 대칭에서 크게 벗어나지 않고 분포되었다. 그러나 본 연구 자료 선정기준에서 출판된 문헌만을 대상으로 메타분석을 시행하였으므로, 소규모 연구 자료 부족과 같은 잠재적 출판 편향이 있을 것으로 판단된다[34].

Figure 4
Funnel plots of standard error by mean difference. (A) Recovery of bowel function. (B) Gastrointestinal complications. (C) Recovery from surgery.
IV = Intra venous; MD = Mean difference; RR = Risk ratio; SE = Standard Error.

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