1. 연구의 필요성

2021년 통계청 발표에 의하면 우리나라 대장암 유병률은 13.0%로 전체 암의 3위를 차지하고 있으나 5년 생존율이 74.3%로 전체 암의 70.7%보다 높으며, 대장암 생존자는 꾸준히 증가하고 있다[1]. 암 생존자는 암으로 진단받은 이후 삶을 살고 있는 사람으로서, 이들은 진단과 치료과정에서 발생하는 부작용뿐만 아니라 신체적, 심리적, 사회적으로 다양한 문제를 경험하며 살아간다[2].

대장암은 암의 발생위치와 병기에 따라 수술과 항암화학요법 및 방사선요법 등의 다양한 치료를 적용하기 때문에[2], 생존자들은 치료가 끝난 이후에도 통증과 배변, 성기능 문제, 항암화학요법 후 발생한 말초신경병증 등과 같은 신체적인 문제를 경험한다[2, 3]. 대장암은 치료 종료 후 2년 이내에 재발하거나 전이될 확률이 높기 때문에[4], 이 시기의 생존자들은 재발에 대한 불안감이 높으며[5], 우울과 같은 부정적인 심리문제를 경험하기도 한다[6]. 또한 질병 과정 동안 사회와 가정에서 역할의 변화와 재정적 어려움 등을 경험하기도 하는데, 이러한 문제들은 대장암 생존자의 삶의 질을 저하시키고, 치료효과에 부정적인 영향을 미치게 된다[7, 8]. 그러므로 대장암 생존자를 돕기 위한 관리방안을 모색하기 위해서는 대상자의 문제를 파악하는 것이 우선이며, 다양한 문제를 해결하기 위한 통합적인 지지가 필요하다[9]. 적극적인 암 치료 후 추적관찰 중인 생존자들은 자신이 경험하는 심리사회적 어려움에 대해서 의사에게 호소하기를 주저하며[10], 오히려 간호사를 더 편안하게 여기는 경향이 있으므로[11], 간호사는 암 생존자의 문제를 관리하는데 중요한 역할을 할 필요가 있다.

국내에서 전문간호사 제도가 법제화되면서 대형병원 암센터를 중심으로 종양전문간호사가 활발하게 활동하고 있다. 그러나 주로 치료 중인 환자의 교육과 상담을 담당하고 있으며[12], 암 생존자 관리의 필요성을 인지하고 핵심적인 역할을 해야 한다는 책임감은 있지만 의료기관의 관심부족과 효과적인 프로그램의 부재로 전문간호사 주도의 중재가 활발하게 시행되지 못하고 있는 실정이다[13]. 국외의 선행연구에서는 전문간호사가 주도적으로 시행하는 프로그램이 암 생존자의 만족도와 건강관리 습관을 향상시키고, 신체적인 증상과 부정적인 정서의 완화에 도움이 되었다고 하였으나[14, 15], 국내에서는 전문간호사 주도로 암 생존자 관리를 시행한 연구가 없었다. 종양전문간호사는 전문교육기관에서 암환자 간호에 대한 체계적인 교육을 이수하고 자격을 취득한 전문가이므로 암 생존자 관리에 새로운 인력을 투입하는 것보다 전문간호사가 주도하여 암 생존자를 관리하는 것이 효율적이라고 판단된다. 그러므로 암 생존자 관리에서 전문간호사의 역할이 효과적이라는 근거를 제시하기 위한 연구와 노력이 필요하다.

암 생존자의 삶의 질을 향상시키기 위한 다양한 중재방법 중 하나인 심리교육(psychoeducation)은 대상자의 요구와 문제해결에 대한 의지를 확인하여 목표를 설정한 후 문제를 해결하는데 필요한 기술과 태도를 교육하는 것이다[16]. 심리교육은 암 생존자의 디스트레스(distress)를 관리하고 삶의 질을 향상시키는데 효과적인 방법으로 주로 심리학자와 정신건강의학과 의사 및 간호사가 기여하고 있다[17]. 조기유방암 환자[18]나 부인암 환자[19]에게 간호사가 주도한 심리교육을 적용한 결과 디스트레스와 우울이 감소되었으며, 질병에 대한 지식과 적응능력 및 삶의 질이 향상되었다. 또한 대장암과 항문암 생존자는 심리교육을 통하여 삶의 질이 증가하고 통증이 감소되는 효과가 있었다[17]. 이와 같이 간호사가 주도한 심리교육이 암 생존자에게 긍정적인 도움을 주는 것이 입증되었으므로 심리교육은 전문간호사가 암 생존자 간호에 적용할 수 있는 효과적인 방법으로 생각된다. 그러나 심리교육을 적용한 선행연구는 모두 국외에서 시행된 것으로 국내에서 대장암 생존자를 대상으로 한 연구는 찾아보기 어려웠다.

이에 본 연구에서는 최근 급증하고 있는 대장암 생존자의 요구를 바탕으로 전문간호사가 주도하는 심리교육 프로그램을 개발하고 적용하여 대장암 생존자의 디스트레스와 불안 및 우울을 낮추고 암에 대한 대처능력과 건강증진행위를 증가시켜 궁극적으로 삶의 질을 향상시킬 수 있는 방안을 마련하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 암 치료 후 추적관찰 중인 대장암 생존자를 위하여 전문간호사가 주도하는 심리교육프로그램을 개발하고 적용하여 디스트레스와 불안 및 우울, 암에 대한 대처능력, 건강증진행위 및 삶의 질에 미치는 효과를 확인하는 것이다.

3. 연구가설

1) 가설 1. 대장암 생존자를 위한 전문간호사 주도의 심리교육 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군의 디스트레스 변화 양상은 차이가 있을 것이다.

2) 가설 2. 실험군과 대조군의 불안과 우울의 변화 양상은 차이가 있을 것이다.

3) 가설 3. 실험군과 대조군의 암에 대한 대처능력의 변화 양상은 차이가 있을 것이다.

4) 가설 4. 실험군과 대조군의 건강증진행위수준의 변화 양상은 차이가 있을 것이다.

5) 가설 5. 실험군과 대조군의 삶의 질의 변화 양상은 차이가 있을 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 대장암 생존자에게 전문간호사 주도의 심리교육 프로그램을 적용하고 그 효과를 파악하기 위한 비동등성 대조군 전후 설계의 유사실험 연구이다(Figure 1).

Figure 1
Research design.

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2. 연구 대상

본 연구는 서울에 소재한 가톨릭대학교 서울성모병원에서 대장암 수술을 받고 항암화학요법이나 방사선요법을 종료한 후 외래에서 추후관리를 받고 있는 환자를 대상으로 하였다. 구체적인 선정기준은 만 19세 이상으로 대장암 진단에 대한 병식이 있고, 진단 당시 대장암 병기 1~3기이며, 현재 재발이나 전이가 없고 치료를 종료한 지 2년 이내로 연구의 목적을 이해하여 참여에 동의한 경우이다. 대장암 이외의 다른 암으로 진단받은 과거력이 있는 경우와 정신과적 병력이 있거나 현재 정신과적 약물을 복용하고 있는 경우 및 다른 중재 프로그램에 참여 중인 경우에는 대상에서 제외하였다.

대상자 수는 G*power 3.1 program을 이용하여 산출하였다. Repeated measures ANOVA로 분석하고, 유의수준 0.05, 검정력 0.9, 중간효과크기 0.25, 그룹 수 2, 측정 횟수 3회, 측정변수 간 상관관계 0.5로 했을 때 각 군당 18명으로 산출되었으나 탈락률 20%를 고려하여 집단별로 21명을 모집하였다. 2017년 8월부터 2018년 9월까지 서울성모병원 대장암센터 외래 진료실에 본 연구에 대한 홍보물을 부착하여 대상자를 모집하였으며, 프로그램의 참여를 희망하는 환자를 실험군에 배정한 후 실험군의 나 이와 성별, 병기 및 과거치료 방법을 고려하여 짝짓기로 대조군을 편의추출하였다. 프로그램에 참석하지 않은 실험군 2명과 사후조사에 참여하지 않은 대조군 1명이 탈락하여 최종 대상자는 실험군 19명, 대조군 20명이었다.

3. 연구 도구

4. 심리교육 프로그램의 개발

심리교육은 환자에게 교육과 지지를 제공하기 위하여 정신치료와 교육을 통합한 방법으로[30], 질병의 치료방법과 증상, 이용할 수 있는 자원 및 서비스에 대한 정보를 제공하고, 질병과 관련된 문제에 대응하기 위한 교육과 훈련 및 문제해결 전략을 포함하는 것이다[31].

2) 프로그램의 구성

본 프로그램은 Fawzy 등[33]의 암환자를 위한 구조화된 심리교육 중재를 기본틀로 하여 구성하였다. 심리교육 중재의 기본틀은 건강교육(health education)과 대처기술 훈련(coping skill training; included enhancement of problem-solving techniques), 스트레스 관리(stress management) 및 심리적 지지(psychological support)로 구성되어 있다[33].

건강교육의 주제는 국내외 암 생존자관리 프로그램[34, 35]을 바탕으로 대장암 생존자의 정의, 신체적 건강문제와 심리사회적 문제, 재발이나 전이, 이차암의 조기발견, 영양과 운동, 재정과 법률 및 사회적 지지체계로 선정하였으며, 각각의 주제에 대하여 세부내용을 구성하였다. 대처기술 훈련은 인지행동적 접근과 문제해결적 접근을 이론적 근거로 하여 개발한 국립암센터 스트레스 관리 프로그램(National Cancer Center–Stress Management Program, NCC-SMP) [30]을 바탕으로 구성하였다. NCC-SMP는 유방암 환자를 대상으로 개발한 프로그램으로 본 연구에서는 저자의 허락을 받고 대장암 생존자에게 적합한 내용을 발췌하였다. 스트레스 관리를 위하여 Lindquist 등[36]이 제시한 복식호흡을 적용하였으며, 심리적 지지는 대상자 주변의 지지자원을 확인하고 새로운 자원을 소개하는 시간을 포함하였고, 동료환자와 소통하면서 경험을 공유하며 서로 지지할 수 있도록 구성하였다.

본 프로그램은 심리교육 중재의 기본틀을 바탕으로 대장암 생존자에게 필요한 건강교육과 대처기술 훈련, 스트레스 관리 및 심리적 지지를 위한 집단교육(5회)과 개인의 특성과 질병상태를 고려한 건강교육과 심리적 지지를 위한 개별교육(1회)으로 구성하였다. 개별교육은 대장암 치료계획지를 개발하여 이용하였는데, 암 생존자의 치료계획지는 생존자와 생존자를 관리하는 의료진에게 치료 전, 후 질병관련 정보와 치료내용 및 추후관리에 대한 정확한 정보를 제공하기 위해 사용하는 것으로 본 연구에서는 미국임상암협회의 대장암 생존자를 위한 치료계획지[37]를 바탕으로 개발하였고, 전문가에게 내용타당도를 검토받았다. 치료계획지의 치료 전 정보는 대장암 진단당시의 병기와 발병위치 및 대장암의 발병에 영향을 줄 수 있는 질환과 가족력이 포함되었고, 치료 후 정보는 수술, 항암화학요법, 방사선요법 등 시행한 치료와 관련된 내용이 포함되었다. 즉 수술은 수술명과 수술방법 및 수술 후 결과, 항암화학요법은 항암제의 종류와 치료일정 및 관련 부작용, 방사선요법은 치료부위와 치료용량 및 관련 부작용으로 구성하였다. 추후관리에 대한 정보는 개인별 정기검진일자와 시행하는 검사의 일정표 및 관리사항이 포함되었고, 생존자가 경험할 수 있는 다양한 문제목록을 제시하였다. 심리교육 프로그램은 4~12회기로 구성하여 6개월 이내에 직접 대상자를 만나서 시행하는 단기 프로그램이 효과적이라는 문헌[38]에 근거하여 본 프로그램을 총 6회기로 구성하였다(Table 1).

Table 1
Contents of the Psychoeducational Program for Colorectal Cancer Survivors

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5. 심리교육 프로그램 적용

가톨릭대학교 서울성모병원 대장암 센터 책임자에게 자료수집에 대한 허락을 받은 후 대장암 센터 외래와 병동에 프로그램 홍보물을 게시하여 자발적으로 프로그램에 참여를 신청한 자를 대상으로 하였다. 프로그램은 2017년 10월, 2018년 4월과 10월 총 3차례 시행하였고, 각 차수별 참여자는 1차 6명, 2차 6명, 3차 7명으로 총 19명이었다. 대상자에게는 총 5회기의 집단교육을 실시하였으며, 각 차수별로 내용을 동일하게 유지하기 위해서 교육자료를 만들어서 활용하였다. 전체 프로그램은 암환자 간호경력 17년, 종양전문간호사 경력 12년의 대장암 전문간호사 1인이 운영하였으며, 프로그램을 진행하기 위해 종양간호학회에서 개최한 암환자 인지행동치료에 대한 교육과정에 참여하였고, 대학원에서 상담이론과 실제 과목을 수강하였다. 건강교육 중 영양교육은 3년이상 대장암 생존자 교육을 실시한 임상영양사가 시행하였으며, 운동교육은 간호학과 특수체육학을 전공한 후 현재 건강 검진센터에서 헬스매니저로 근무하는 간호사가 시행하였다.

1회기는 사전조사를 시행하고 프로그램의 구성 및 개요에 대하여 설명하였으며, 참가자 각자 자기소개를 하면서 암을 진단받았던 때의 모습과 기분에 대해 이야기하도록 하였다. <암의 수용 단계>에 대한 강의를 하여 각자 자신의 단계를 확인하도록 하였고(대처기술 훈련), <대장암 생존자가 느낄 수 있는 감정>에 대한 강의(건강교육)를 하였으며, 치료과정의 어려움을 이겨낸 자신에게 편지를 쓰도록 하였다(대처기술 훈련). 1회기를 종료하면서 다음 회기까지 자신의 편지를 가까운 사람과 공유하고 답장을 받아오도록 과제를 제시하였다.

2회기는 <대장암 생존자가 경험할 수 있는 건강문제>에 대한 강의를 하였고(건강교육), 참가자 각자가 경험하고 있는 건강문제를 서로 이야기하도록 하였다(대처기술 훈련). 또한 스트레스 관리를 위한 이완요법으로 복식호흡을 알려주고 함께 실시하였다(스트레스 관리). 이후 매 회기마다 종료 전 10분 동안 복식호흡을 실시하였다.

3회기는 <재발과 전이 및 이차암의 차이점>과 <재발의 조기발견을 위한 지침>과 <암 예방 수칙>에 대하여 강의하였다(건강교육). 그리고 참가자가 각각 느끼고 있는 재발에 대한 두려움을 서로 이야기하도록 하였으며, 이러한 두려움에 대처하기 위한 방안으로 <자기 충족적 예언>에 대하여 설명한 후 훈련하였다(대처기술 훈련).

4회기는 <암 치료가 대인관계에 미치는 영향>에 대하여 강의한 후 참가자 자신의 대인관계와 지지망 등 지지자원을 확인하도록 하였다(심리적 지지). 그리고 대인관계의 어려움을 극복하는 데 도움이 되는 효과적인 의사소통방법으로 <나 전달법(I message)>에 대한 영상을 보여준 후 서로 연습하도록 하였다(대처기술 훈련). 이후 <대장암 생존자를 위한 영양교육>을 실시하였다(건강교육).

5회기는 전문간호사가 대상자별로 시간을 정하여 직접 만나서 또는 전화를 이용하여 개별교육으로 진행하였다. 개인별 치료계획지를 작성하여 <현재까지의 치료과정과 앞으로의 계획>에 대해 1인당 50분 정도 설명하였고(건강교육), <개인별 건강문제와 암생존자로 살아가는 어려움>에 대하여 상담하였다(심리적 지지).

6회기는 운동치료 전문가가 <운동의 중요성과 실내에서 할 수 있는 운동법>에 대해 강의하였다(건강교육). 이후 전문간호사가 대장암 생존자를 위해 <국가와 지역사회가 시행하고 있는 재정과 법률 및 사회적 제도>에 대한 정보를 제공하고(건강교육), <치료 종료 이후 직장이나 사회생활로 복귀할 때의 어려움>에 대해 이야기하도록 하였다(심리적 지지). 또한 각자 프로그램에 참여하면서 느낀 소감과 앞으로의 계획을 발표하도록 하였으며, 사후조사를 실시하였다.

6. 자료수집 절차

실험군에게는 프로그램을 실시하기 전에 사전조사를 시행하고 6주간 주 1회 대장암 생존자를 위한 심리교육 프로그램을 진행하였으며, 실험처치가 확산되지 않도록 진료실이 없는 사무공간의 회의실에서 진행하였다. 첫 사후조사는 프로그램 종료 직후에 실시하였고, 두 번째 사후조사는 프로그램 종료 4주 후 우편으로 설문조사하였다. 대조군에게는 외래방문 시 연구의 목적, 기간, 절차와 연구에 참여하지 않아도 불이익이 없음을 설명하였고, 자발적으로 참여하기를 원하고 서면동의서를 작성한 경우에 선정하였다. 대조군의 자료수집 절차와 시기 및 방법은 실험군과 동일하였다. 즉, 사전조사 시행 후 6주 후와 10주 후에 사후조사를 시행하였다. 대조군에게는 치료 후 증상과 추적검사의 결과 및 생존자로 경험할 수 있는 다양한 문제에 대한 일상적인 교육과 상담만 제공하였으며, 원하는 경우에는 사후조사가 끝나고 실험군에게 제공한 건강교육 자료를 제공하였다. 설문지는 연구자가 작성방식을 설명한 후 자기기입식으로 작성하였으며, 자료수집기간은 실험군은 2017년 10월부터 2018년 12월까지, 대조군은 2017년 10월부터 2019년 1월까지였다. 연구기간 동안 프로그램 운영과 자료수집 과정에 대한 연구일지를 작성하여 모든 절차가 동일하도록 노력하였다.

7. 자료분석

자료는 SPSS 통계프로그램(version 24.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 특성과 사전조사한 종속변수에 대한 동질성은 t-test, χ²-test, Fisher’s exact test로 확인하였다. 프로그램 적용 전과 종료 직후, 종료 4주 후 두 군의 디스트레스, 불안과 우울, 암에 대한 대처, 건강증진행위 및 삶의 질의 변화는 repeated measures ANOVA와 Bonferroni test로 파악하였으며, 연구변수에 대한 정규성, 분산의 동질성, 구형성 가정을 충족함을 확인하였다.

8. 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법에 대하여 가톨릭대학교 서울성모병원 임상연구심사위원회의 승인을 받았다(KC17FESI0466). 대상자에게 연구의 목적과 기간, 절차, 예상되는 위험과 불편사항, 예상되는 이득, 손상이 발생하였을 경우의 보상에 대해 설명하였으며, 원하는 경우 언제든지 어떠한 불이익 없이 연구참여의 철회가 가능함을 설명하고 서면으로 동의서를 받았다. 대상자의 익명성과 비밀을 보장하기 위해 수집한 개인정보는 코딩화하여 암호가 설정된 전자파일로 보관하였으며, 문서자료는 잠금장치가 있는 책장에 보관하였다. 프로그램에 참여한 대상자에게 회기마다 1만원의 교통비를 지급하였으며, 대조군은 매 설문조사마다 사례비 1만원을 지급하였다.

1. 대상자의 일반적 특성과 연구변수에 대한 동질성 검증

실험군과 대조군의 일반적 특성과 디스트레스, 불안, 우울, 암에 대한 대처, 건강증진행위 및 삶의 질은 유의한 차이가 없어 두 군의 동질성은 확인되었다(Table 2, 3).

Table 2
Homogeneity of General Characteristics of the Subjects (N = 39)

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Table 3
Homogeneity of Dependent Variables between Exp and Con (N = 39)

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2. 가설 1

디스트레스는 실험군이 프로그램 적용 전 2.50점에서 종료 직후 1.39점(p = .028), 4주 후 1.44점으로 감소되었으나(p = .007), 대조군은 2.44점, 2.39점, 2.22점으로 유의한 변화가 없어 집단과 시점 간의 교호작용이 있었으므로(F = 3.19, p = .047) 가설 1은 지지되었다(Table 4).

Table 4
Effects of the Advanced Practice Nurse-led Psychoeducational Program for Colorectal Cancer Survivors

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3. 가설 2

불안은 실험군이 프로그램 적용 전 4.93점에서 종료 직후 2.86점(p = .001), 4주 후 3.07점으로 감소되었으나(p = .039), 대조군은 5.64점, 5.43점, 5.64점으로 유의한 변화가 없어 집단과 시점 간의 교호작용이 있었다(F = 3.32, p = .044). 우울은 실험군이 프로그램 적용 전 7.36점, 종료 직후 6.43점, 4주 후 6.64점이었고, 대조군은 7.50점, 7.79점, 7.14점으로 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 없었으므로 가설 2는 부분 지지되었다(Table 4).

4. 가설 3

암에 대한 대처는 실험군이 프로그램 적용 전 55.47점에서 종료 직후 60.76점(p = .045), 4주 후 61.12점으로 증가하였으나, 대조군은 51.71점, 50.71점, 53.50점으로 유의한 변화가 없어 집단과 시점 간의 교호작용이 있었으므로(F = 3.08, p = .048) 가설 3은 지지되었다.

하위영역 중 대인간 대처는 실험군이 프로그램 적용 전 20.88점에서 종료 직후 23.29점, 4주 후 22.47점이었으며, 대조군은 20.14점, 18.71점, 20.21점으로 집단과 시점 간의 교호작용이 있었으나(F = 4.14, p = .021), 개인 내 대처는 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 없었다(Table 4).

5. 가설 4

건강증진행위는 실험군이 프로그램 적용 전 135.94점에서 종료 직후 141.83점, 4주 후 140.83점이었고, 대조군은 121.90점, 129.15점, 132.50점으로 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 없었으므로 가설 4는 기각되었다(Table 4).

6. 가설 5

삶의 질은 실험군이 프로그램 적용 전 97.44점에서 종료 직후 108.25점(p = .007), 4주 후 105.00점으로 증가하였으나, 대조군은 101.06점, 102.39점, 101.56점으로 유의한 변화가 없어 집단과 시점 간의 교호작용이 있었으므로(F = 3.04, p = .048) 가설 5는 지지되었다.

하위영역 중 기능상태는 실험군이 18.56점에서 23.19점(p = .009)과 20.19점으로 증가하였으나, 대조군은 19.50점, 19.61점, 19.33점으로 유의한 변화가 없어 집단과 시점 간의 교호작용이 있었으나(F = 3.75, p = .029), 신체상태, 사회/가족상태, 정서상태, 기타상태 영역은 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 없었다(Table 4).