1. 연구 필요성

우울은 유병률 및 질병부담 측면에서 전 세계의 주요 건강문제 중 하나이다. 2019년 현재 약 2억 6천만 명 이상의 인구가 우울‍을 경험하고 있으며[1], 우울의 질병 부담은 2013년 세계 2위에‍서 2030년에는 1위가 될 것으로 예상한다[2]. 특히, 노년기는 신‍체기능이 저하되고 관계의 상실을 경험하면서 다른 생애주기에 비해 우울의 위험이 큰 시기이다[3]. 2020년 현재 노인인구가 15.7%인 우리나라도 노인 우울은 주요 건강문제 중 하나이다. 2017년 노인실태조사에 따르면, 한국노인우울척도(Korean Geriatric Depression Scale-Short Form)로 판정한 노인 우울‍이 21.1%나 되며[4], 이들 중 의사로부터 우울 진단을 받고 관리‍하는 노인은 3.0%에 불과하다[4]. 노인 우울은 신체적 건강문제, 사별, 경제문제 등 노인이 직면하는 흔한 문제와 함께 나타나기 때문에 간과하기 쉽고 잘 드러나지 않는 경향이 있어, 자살과 같‍은 심각한 결과를 초래하기 쉽다[3]. 미국 은퇴자 추적연구에서 우울이 노인자살의 가장 강력한 사전 위험요인이었으며[5], 74세 이상 노인 자살자 중 80%에서 사전 진단으로 우울이 확인되었‍다[3]. 특히, 우리나라 노인자살률은 2015년 기준 인구 10만 명‍당 58.6명으로 다른 연령에 비해 높으며 경제협력개발기구(Organisation for Economic Co-operation and Development [OECD]) 회원국의 평균인 18.8명보다 월등히 높다[6]. 노인 우‍울이 자살로 이어지는 직접적 원인임을 고려할 때[3], 우리나라‍의 높은 노인자살률을 낮추기 위해서도 노인 우울은 중요한 보건문제로 다루어져야 한다.

노인 빈곤은 노인의 우울과 자살에 관련된 주요 문제 중 하나‍이다. 2017년 노인실태조사에서 노인의 27.6%가 경제적 어려움 때문에 자살을 생각하게 된다고 하였다[4]. 또한 5분위 가구소‍득 중 가장 낮은 소득 수준의 우울 비율은 35.0%인데 반해 가장 소득이 높은 노인 집단의 우울은 11.6%로[4] 소득이 낮을수록 우울 비율이 높아지는 것을 알 수 있다. 현재 우리나라 노인은 소‍득보장이 미비한 상태로 노년을 맞이하였다[7]. OECD [7]는 그 원인을 우리나라의 연금제도와 노인 소득구조에서 차지하는 근‍로소득의 높은 비중에서 찾는다. 시작한 지 20여 년에 불과한 연‍금제도는 노후를 위한 수단으로써 제대로 기능하지 못하고 있다‍[7]. 2017년 기준 노인의 연금 수급률은 공적연금과 개인연금까‍지 모두 포함하여도 45.9% 수준이고 월평균 연금 수령액은 평균 61만 원에 불과하다[8]. 따라서 연금만으로는 생활이 어려우며 나머지 부족한 부분은 여전히 근로소득에 의존하고 있다[7]. 그‍러나, 비교적 이른 대략 53세의 나이에 생애 주된 일자리에서 퇴‍직한 노인은 평균 임금의 23.5% 수준의 낮은 임금을 받으면서 대부분 비정규직으로 일하고 있다[7]. 또한 노인 부양의식 변화‍도 노인의 경제적 어려움을 가중하는 요인이다. 노인 부양책임이 가족에게 있다는 응답이 2002년 70.7%에서 2018년 26.7%로 급‍격하게 감소하였다[9]. 결과적으로 우리나라 노인은 매우 빈곤한 상황으로 빈곤율은 2015년 기준 OECD 회원국 중 최고인 45.7%‍이다[7]. 이는 OECD 회원국 노인 빈곤율 평균 13.0%의 약 3.5배‍에 달한다[7].

노인의 빈곤 여부에 따른 우울이나 자살과 같은 정신건강의 격‍차는, 건강불평등 현상 중 하나로 보건 분야 연구에서 가장 신뢰‍할만한 발견으로 평가받는다[10]. 건강불평등은 교육, 직업 또는 소득의 수준이 낮을수록 수명이 짧고 질병 위험이 큼을 의미하‍는 것이며, 우리나라를 비롯하여 유럽, 미국 등 의료시스템이 잘 갖춰져 있다고 평가되는 국가들에서도 예외 없이 확인된다[11]. 따라서 건강불평등이 어떻게 발생하는지에 관한 질문이 중요해‍졌으며, 역학자 Edward Jarvis는 일찍이 정신질환 유병률에 관‍한 연구에서 이를 사회적 원인(social causation)가설과 사회적 선택(social selection)가설로 설명한 바 있다[12]. Dohrenwend 등[12]에 의하면, 사회적 원인가설은 개인의 정신건강 변화의 원‍인을 개인의 사회경제적 지위의 영향으로 보며, 사회경제적 지위‍에 따른 제 환경요인이 개인의 정신건강을 악화 혹은 완화할 수 있다고 한다[13]. 소득이 낮은 사람은 안전한 주거, 식생활, 의료 등의 건강자원에의 접근이 어렵고, 불편을 경험하면서 심리적 스‍트레스가 증가하여 우울과 같은 정신건강 문제의 발생 위험이 크‍다는 것이다[10]. 한편, 사회적 선택가설은 정신건강이 사회경제‍적 지위를 결정한다고 본다[14]. 정신건강 문제가 있으면 일상생‍활에서 기능장애를 유발하여 학업이나 직업을 계속 유지하기 어‍렵고 결국 낮은 사회경제적 지위로 이동한다는 것이다[15]. 이 두 가설에 기반한 정신건강과 사회경제적 위치의 상호관계에 관한 지난 20년의 실증연구 대부분에서 양방향의 가설이 성립되었으‍나[16, 17], 사회적 원인가설 혹은 선택가설 중 하나만 선택적으‍로 유의한 연구도 일부 있었다[18, 19]. 예를 들면, 캐나다 성인에‍서 고용이 정신건강의 개선에 영향을 미쳤으며, 동시에 정신건강‍이 양호할수록 고용 가능성이 향상되었다[16]. Stansfeld 등[17]‍의 45년에 걸친 추적연구에서 아동 시기의 사회경제적 위치가 중년기의 정신건강 위험에 영향을 미치며 청년기 정신건강이 교‍육 수준 및 일하는 기능에 영향을 미치는 상호인과적 관계를 생‍애적 관점에서 확인하였다. Steele 등[18]의 연구에서 실업과 같‍은 고용상태의 부정적인 변화가 정신건강에 부정적인 영향을 미‍치는 것으로 나타나 사회적 원인가설만 성립되었으며, Michaud‍와 van Soest [19]의 연구에서는 여성의 정신건강 향상이 가구‍의 자산에 긍정적 영향을 주어 사회적 선택가설만 성립된 예도 있었다. 한편, 이 분야 연구자들은 이 두 가설이 연령 그룹에 따‍라 다르다고 제안했다[20]. 예를 들면, 사회적 선택가설은 아동‍기 혹은 노동능력에 영향을 미치는 건강 문제가 시작되는 초기 노년기에 우세하다는 것이다[21]. 따라서 건강수명의 연장과 조‍기퇴직으로 인해 노동하는 노년기가 길어질 것으로 예상되는 노‍인에서 선택가설의 검정은 중요하다 할 것이다. 하지만, 20년간‍의 연구들은 주로 성인 대상이었으며 노인 연구는 제한적이다. 특히 앞서 살펴본 바와 같이 사회경제적 위치와 정신건강 측면 모두에서 상대적으로 취약한 우리나라 노인에 대한 정보는 매우 부족하다. 국내연구는 주로 사회적 원인가설에 근거하여 사회경‍제적 지위에 따른 건강불평등을 다룬 연구가 대부분이다[13]. 즉, 노인의 소득, 교육 수준이 낮을수록 우울 발생 위험이 상승하‍고[22], 자아존중감은 낮아지는[23] 등 사회적 원인가설에 근거‍한 단면연구 및 추적연구는 다수 확인되나, 사회적 선택가설에 근거한 소득과 정신건강의 관계 및 두 가설에 근거한 탐색은 극‍히 드물다.

다른 한편으로는 노인의 우울과 소득의 관계를 살펴봄에 있어‍서 남녀를 구분하여 탐색할 필요가 있다. 현재 노인 세대는 전통‍적인 가부장 문화에서 남녀가 서로 다른 역할을 요구받으며 살‍아왔다. 따라서, 노인 여성은 남성보다 교육 수준이 낮고 직업을 갖는 기회가 상대적으로 제한적이었다[24]. 남성과 여성의 사회‍경제적 지위가 다르고 그에 따라 노출되는 환경이 다르므로 건강‍에서도 남녀차이를 초래한다[24]. 2017년 노인실태조사에 따르‍면, 중졸 이상의 여성 노인은 38.8%인데 비해 남성은 59.1%로 교육의 남녀차이가 뚜렷하며, 건강에서도 여성 노인은 주관적으‍로 건강하다고 응답한 경우가 30.8%로 남성의 45.3%에 비해 낮‍고 우울은 24.0%로 남성의 17.2%에 비해 높았다[4]. 하지만, 노‍인을 대상으로 소득과 우울의 관계에 있어서 남녀차이를 탐색한 연구는 제한적인데다 대부분이 단면연구이다. 따라서 남녀 노인‍의 소득과 우울의 인과적 상호관계에 대한 정보는 여전히 부족하‍다. 이에 본 연구는 종단자료를 활용하여 사회적 원인설과 선택‍설에 기초하여 노인의 우울과 소득의 상호 인과관계를 살펴보고 상호 인과관계에서의 남녀차이를 탐색하고자 한다. 본 연구는 우‍리나라 노인의 주요 문제인 빈곤과 우울을 보다 효율적으로 해결‍할 수 있는 보건⋅ 복지 정책 방안의 근거가 될 것이다.

2. 연구 목적

본 연구는 노인의 우울과 소득의 종단적 상호관계를 사회적 원‍인가설과 사회적 선택가설을 기초로 연구모형을 설정하여 탐색‍하고자 한다. 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.

1) 노인의 우울과 소득의 종단적 변화를 확인한다.

2) 노인의 우울과 소득의 종단적 상호관계를 확인한다.

3) 노인의 우울과 소득의 종단적 상호관계에 있어서 남녀차이‍를 확인한다.

3. 연구모형 및 가설설정

본 연구의 모형은 노인의 우울과 소득 간의 관계에 관한 선행 문헌고찰 결과와 정신건강과 사회경제 지위와의 상호관계를 설명‍하는 사회적 원인가설과 사회적 선택가설을 기초로 하였다(Figure 1). 사회적 원인가설은 노인의 소득이 선행요인이 되어 우울‍에 영향을 주는 것으로 전년도(t-1) 소득이 올해(t) 우울에 영향‍을 미치는 경로를 설정하였다. 사회적 선택가설은 우울이 선행요‍인이 되어 소득에 영향을 주는 것이므로 전년도(t-1) 우울이 올‍해(t) 소득에 영향을 미치는 경로를 설정하였다. 이로써 노인의 우울과 소득 사이에 선행요인이 무엇인지에 대해 두 가설을 동시‍에 설정하여 모두 검증할 수 있도록 모형을 구성하였다. 또한 노‍인 집단을 남녀로 구분하여 우울과 소득의 상호관계에 남녀 노인‍의 집단 간 차이가 있는지 확인하고자 하였다. 마지막으로 선행‍연구에서 노인의 우울과 소득의 관련 요인으로 알려진 변수들을 통제요인으로 연구모형에 포함하였으며 이들의 영향을 배제한 상태에서 노인의 우울과 소득 간 상호관계를 깊이 있게 탐색하고자 하였다(Figure 1). 연구모형에 의한 가설은 다음과 같다.

Figure 1
Conceptual framework of reciprocal relationships between depression and income according to social causation and social selection hypothesis.
t = Time of survey; t-1 = A year before.

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가설 1. 사회적 원인가설에 따라 노인의 소득은 우울에 영향을 줄 것이다.

가설 2. 사회적 선택가설에 따라 노인의 우울은 소득에 영향‍을 줄 것이다.

가설 3. 사회적 원인가설에 따른 소득의 우울에의 영향에는 남‍녀차이가 있을 것이다.

가설 4. 사회적 선택가설에 따른 우울의 소득에의 영향에는 남‍녀차이가 있을 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 2015년에서 2019년까지의 총 5개 연도의 복지패널 자료를 활용하여 노인의 우울과 소득의 상호 인과관계를 일반화 추정방정식(generalized estimating equation [GEE])을 사용하‍여 탐색한 종단연구이다.

2. 연구 대상

본 연구는 2차 자료를 이용한 종단연구로써 한국보건사회연구‍원과 서울대학교 사회복지연구소가 공동 제공하는 한국복지패널‍(The Korea Welfare Panel Study [KoWePS], 이하 복지패널)‍을 분석 자료로 사용하였다. 복지패널은 외환위기 이후 우리 사‍회 계층의 규모 및 생활실태 변화를 파악함으로써 정책형성에 기‍여하고 새로운 정책형성 및 제도 개선을 위한 목적을 두고 2006‍년 1차 조사를 시작하였다. 이후 매년 동일한 조사 대상을 추적 조사하여 2019년 현재 14차까지 배포되었다. 현재 국내에서 수‍행 중인 가구 단위 패널 조사 중 한국의료패널에 이어 두 번째로 큰 패널조사이다. 지역적으로 ‘제주도’, 가구 유형으로 ‘농어가’ 가구를 포함하여 패널조사로는 드물게 전국적인 대표성을 갖고 있다. 최초 원표본 가구 규모는 7,072가구에서 시작하여 2019년 14차 조사 완료된 원표본 가구는 총 4,124가구로 원표본 가구 유지율이 58.31%에 이르고 있다. 2012년 7차 조사에서 원표본 가구 유지율 감소에 대비하여 신규 표본 1,800가구를 추가하였‍다. 한국복지패널 자료수집은 한국보건사회연구원 소속의 자체 조사원들이 수행하며 이들은 패널조사 및 대규모 실태조사를 수‍행한 경험이 있는 조사원들로 구성된다. 자료수집은 조사원이 가‍구를 직접 방문하여 이루어지며 컴퓨터를 활용한 면접조사‍(computer assisted personal interviewing)를 시행하고 있다. 본 연구는 가장 최근의 노인 소득과 우울의 인과적 상호관계를 탐색하기 위하여, 연구 시점에서 공개된 최근 자료인 2019년 자‍료를 기준으로 지난 5년간의 복지패널 자료를 활용하였다. 따라‍서, 본 연구는 2015년도 10차 조사자료를 기준으로 하여 2019년 14차까지 총 5개 연도의 자료를 병합하여 사용하였다. 조사 대상‍은 2015년 10차 조사 기준 60세 이상 노인으로 우울과 소득 항‍목에 모두 응답한 6,070명을 분석 대상으로 하였다. 이는 우리나‍라 현행 「고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률」‍에 의하면 정년 연령이 만 60세이며, 2015년 기준 우리나라 성인‍의 생애 주된 일자리에서 퇴직하는 연령이 약 53세로 정년 기준 60세보다 이른 점을 반영한 것이다[7].

3. 연구 도구

4. 자료분석

본 연구에서는 5개년에 걸쳐 측정한 소득과 우울의 종단적 상‍호관계를 분석하기 위하여 GEE를 사용하였다. GEE 분석은 동‍일 개체로부터 반복 측정되어 측정치가 서로 상관성을 갖는 종단‍자료를 분석할 수 있는 통계 방법이다[31]. 본 연구의 가설을 검‍증하기 위하여 SPSS 23.0 프로그램(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여 분석하였고, 유의수준 p < .05에서 검정하였다. 구체적인 분석 절차는 다음과 같다.

첫째, 노인의 우울과 소득 및 일반적 특성의 변화를 살펴보기 위해 연도별 기술통계 분석을 하였다.

둘째, 노인의 우울과 소득의 종단적 상호관계를 GEE를 이용하‍여 분석하였다.

셋째, 노인 집단을 남녀로 구분하여 각 집단의 우울과 소득의 종단적 상호관계를 GEE를 이용하여 분석하였다. 마지막으로 GEE 결과에서 얻은 회귀계수의 남녀차이 검정을 위해 Wald chi-square test를 실시하였다[32].

5. 윤리적 고려

본 연구는 복지패널 자료를 이용한 이차자료 분석연구로써 목‍포대학교 연구윤리심의위원회로부터 심의를 면제(MNUIRB-200715-SB-009-01) 받고 연구를 진행하였다.

1. 노인의 우울과 소득의 변화

본 연구의 주요 변수인 우울과 소득의 연도별 변화에 따른 분‍석 결과를 제시하였다(Table 1). 먼저 우울의 연도별 평균값은 2015년 8.92 ± 9.68점에서 시작하여 점차 줄어들어 2017년 8.66 ± 9.70까지 줄었다가 다시 증가하여 2019년 9.04 ± 9.61점‍까지 증가하였다. 그리고 자연 로그변환 소득은 2015년 평균 7.16 ± 0.69에서 2019년 7.25 ± 0.73으로 증가하는 양상을 보였‍다. 연도별 우울의 변화에 대해 GEE 방법을 이용한 선형추세분‍석을 수행한 결과 연도별 우울의 변화는 유의하지 않았으나 소‍득은 선형적으로 유의하게 증가하였다(χ² = 66.91, p < .001). 본 연구대상자는 2015년 10차 조사자료 기준 60세 이상 노인 6,070명으로 연구 대상 노인의 10차부터 14차 조사까지 연도별 일반적 특성은 Table 1과 같다. 노인의 평균 연령은 10차 조사에‍서 73.3 ± 7.7세이며, 남성 2 ,394명(39.4%)과 여성 3,676명‍(60.6%)이었다. 같은 조사 대상을 매년 추적 조사하는 종단자료‍의 특성으로 인해 평균 연령은 점차 높아지며 전체 대상자 수는 줄어드는 경향을 보였다.

Table 1
Depression and Income Trends and Socioeconomic and Health Characteristics of Older Adults Aged 60 Years or Over from 2015 to 2019

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2. 노인의 우울과 소득의 종단적 상호관계

본 연구의 목적에 따라 사회적 원인가설과 사회적 선택가설에 근거하여 연구모형을 설계하고 가설을 검증하였다(Figure 2, Table 2). 본 연구의 분석 자료에서 우울이 정규분포를 따르지 않고 감마 분포의 형태를 보여 사회적 원인가설에 따른 가설을 검증할 때 연결함수(link function)는 로그 연결의 감마분포를 선택하였다. 먼저, ‘가설 1. 사회적 원인가설에 따라 노인의 소득은 우울에 영향을 줄 것이다.’를 검증한 결과, 노인의 소득이 우울에 영향을 주는 방향의 회귀계수 B는 -0.121 (p < .001)이었다. 즉, 소득이 1% 증가할 때 우울 점수는 12.1% 유의하게 감소하였고, 따라서 가설 1은 채택되었다. ‘가설 2. 사회적 선택가설에 따라 노인의 우울은 소득에 영향을 줄 것이다.’의 검증 결과 회귀계수 B는 -0.007 (p < .001)이었다. 해석하면, 우울이 1점 증가할 때 소득은 0.7% 유의하게 감소하였다는 것으로 가설 2 역시 채택되‍었다. 따라서 본 연구에서 노인의 우울과 소득의 상호관계에 대‍한 사회적 원인가설과 사회적 선택가설은 모두 유의하게 지지가 되었다.

Figure 2
Reciprocal relationships (social causation and social selection hypothesis) between depression and income of older adults aged 60 years or over from 2015 to 2019.
t = Time of survey; t-1 = A year before.

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Table 2
Reciprocal Relationships between Depression and Income (Social Causation and Social Selection Hypothesis) of Older Adults Aged 60 Years or Over from 2015 to 2019

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3. 노인의 우울과 소득의 종단적 상호관계에서 남녀 차이

다음으로 ‘가설 3. 사회적 원인가설에 따른 소득의 우울에의 영향에는 남녀차이가 있을 것이다.’를 검증하기 위하여 우선 노인‍집단을 남녀로 나누어 살펴본 결과 두 집단 모두 소득이 우울에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(Table 3). 결과를 좀 더 자세히 살펴보면, 남성 노인 집단의 회귀계수 B는 -0.108 ‍(p < .001)이고 여성 노인의 회귀계수 B는 -0.057 (p < .001)이었‍다. 즉 남성의 경우 소득이 1% 증가하면 우울 점수가 10.8% 유‍의하게 감소하였고 여성은 소득이 1% 증가함에 따라 우울 점수‍가 5.7% 유의하게 감소하였다. 가설 3의 검증을 위해 Wald chi-square test하여 남녀 노인의 회귀계수 차이를 살펴본 결과 사회‍적 원인가설에 따른 우울에의 소득의 영향에 있어서 남녀차이가 유의하였고(χ² = 7.05, p < .05), 따라서 가설 3은 채택되었다. 마‍지막으로 ‘가설 4. 사회적 선택가설에 따른 우울의 소득에의 영‍향에는 남녀차이가 있을 것이다.’를 검증하기 위하여 앞서와 마찬‍가지로 우선 노인 집단을 남녀로 나누어 분석하였다(Table 3). 남녀 노인 모두에서 우울은 소득에 유의한 영향을 미치는 것으‍로 확인되었다. 남성 노인에게서는 회귀계수 B값이 -0.003 (p < .001)이었고 여성에서는 회귀계수 B값이 -0.004 (p < .001)‍였다. 남성의 경우 우울이 1점 증가할 때 소득이 0.3% 감소하며, 여성은 우울이 1점 증가하면 소득이 0.4% 유의하게 감소하는 것‍으로 해석할 수 있다. 그러나 가설 4를 검증하기 위하여 수행한 Wald chi-square test 결과 각 회귀계수 값은 통계적으로 유의‍한 차이가 없었다. 따라서 가설 4는 기각되었다.

Table 3
Gender Differences in Reciprocal Relationships (Social Causation and Social Selection Hypothesis) between the Depression and Ln Income of Older Adults Men and Women Aged 60 Years or Over from 2015 to 2019

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