1. 연구의 필요성

만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease [COPD])은 지속적인 자극으로 인한 폐의 만성염증으로 폐실질 조직이 파괴되어 기류가 제한되는 질환이다[1]. COPD 환자는 호흡곤란과 객담, 기침 등의 호흡기 증상을 주로 동반하며, 이 외에도 피로, 에너지 부족, 질환으로 인한 우울 등의 다양한 신체적, 정신적 증상들을 경험하는 것으로 보고되고 있다[2, 3]. COPD 환자들은 다양한 증상들로 인해 일상생활 수행능력과 신체활동 수준, 골격근의 기능이 감소하는데, 이는 일상생활에서 호흡곤란 정도를 증가시켜 이로 인해 환자들의 활동수준이 더욱 감소되는 악순환의 고리로 이어진다[4]. 따라서 COPD 환자들은 이러한 악순환의 고리를 끊기 위하여 일상생활에서 악화요인의 관리와 올바른 약물투여를 통한 증상관리, 운동훈련, 영양관리 및 급성악화 시 대처법 등을 포함하는 호흡재활이 필요하다[1].

그동안 COPD 환자를 대상으로 호흡재활의 효과를 확인한 연구들을 살펴보면, COPD 환자의 호흡재활은 환자의 호흡곤란과 피로를 경감시키고 정서적인 기능과 삶의 질을 향상시키며[5] 급성악화와 재원기간 및 입원율을 감소시키는 것으로 보고되었다[6]. 그러나 이러한 호흡재활 프로그램의 긍정적인 효과에도 불구하고 호흡재활에 참여한 COPD 환자의 23%~31%가 호흡재활 프로그램의 참여를 도중에 포기하는 것으로 보고되었는데[7, 8], 의료진들의 부정적인 말들과 사회적 지지의 부족, 동기의 부족, 날씨, 건강 악화와 같은 신체적 문제, 높은 운동강도, 호흡재활의 우선순위가 낮음, 운동시설 이용의 어려움 등이 호흡재활을 이행하지 않은 이유로 보고되었다[9, 10].

Meis 등[11]은 COPD 환자의 성공적인 호흡재활을 위해서는 질병에 대한 지식과 자기효능감, 자율적인 동기화가 중요함을 보고하였는데, 이 중 자율적 동기는 인간이 특정 행위에 대한 가치를 인식하고 이상적으로 자아의식에 행위를 통합할 수 있는 개념이다[12]. 자율적 동기는 외부의 강압적인 통제와 달리 건강행위를 지속할 수 있는 전략으로 간주되어 호흡재활을 지속적으로 실천해야 하는 COPD 환자에게는 매우 중요한 개념이라 하겠다[11].

인간은 자율적인 동기를 부여받을 때 그 행위에 대해 자기 주도적인 경험을 하게 되고 인정받고 있음을 느낌으로써 특정 행위가 지속될 수 있는데, 자기결정성이론은 이러한 자율적 동기의 개념을 잘 설명하는 이론이라 할 수 있다[13, 14]. Ryan과 Deci [13, 15]는 자기결정성이론에서 개인의 행동은 자율성 혹은 자기결정의 능력 정도에 따라 조절되며, 자기결정성은 기본심리욕구(basic psychologic needs)가 만족될 때 증진된다고 보았다. 기본심리욕구란 인간이 심리적으로 기능하기 위해 필요한 본질적이고 필수적이며 보편적인 것으로 자율성지지와 자율성에 대한 개인적인 성향, 내적 대 외적 삶의 염원에 영향을 받으며, 이들이 지지 되었을 때 신체적 건강과 정신적 건강이 증진된다는 ‘건강행위변화모델(Self-Determination Theory Model of Health Behavior Change)’을 제시하였다. 기본심리욕구는 자율성(autonomy)과 유능성(competence), 관계성(relatedness)으로 이루어져 있으며, 그중 자율성은 자신의 행위와 계획에 대해서 결정할 수 있는 자유로운 감정으로 자신이 행동의 주체이며 조절자라는 신념이다[15]. 유능성은 개인이 유능하다고 느끼고 싶어 하는 지각으로 건강전문가를 통한 정보의 제공과 피드백이 공급될 때 지지될 수 있다[13, 15]. 관계성은 주위의 사람들과 의미있는 관계를 맺고자 하는 욕구로 건강전문가와 환자의 관계에 중요한 변화를 매개하는 매개체이자 변화의 수단이다[15]. 선행연구에서 고혈압 전단계의 노인에게 있어 자율적 동기는 건강행위 이행에 직접적인 영향을 주고 유능성은 자율적 동기를 매개로 건강행위이행에 영향을 미치는 것으로 보고되며[16] 건강전문가에 의한 자율성지지는 기본심리욕구를 만족시켜 환자의 외재적 동기가 내재적 동기로 전환됨으로써 건강행위의 실천과 건강결과를 향상시키는 것으로 나타났다[17, 18, 19, 20].

동기면담은 대상자의 양가감정을 탐구하여 해결함으로써 내재적 동기 부여를 향상시키는 내담자 중심의 상담방법이다[21]. 동기면담은 인간은 자연적으로 성장하고 건강과 안녕을 지향한다는 자기결정성이론과 동일한 기본가정을 가지며, 동기면담의 원리는 자기결정성이론의 기본심리욕구인 자율성, 유능성, 관계성을 촉진시키는 것으로 보고된다[13, 21, 22]. 선행연구에서 동기면담의 적용은 흡연 청소년의 금연에 대한 자율성과 유능성을 향상시키는 것으로 확인되었고[17], 가임기 여성에게는 동기면담이 자율성과 유능성, 내재적 동기를 향상시켜 신체활동을 증진시키는 것으로 보고되었다[23].

앞서 기술한 바와 같이 COPD 환자들은 호흡재활의 여러 가지 장점에도 불구하고 호흡재활에 대한 필요성과 이를 실천하기 위한 구체적인 지식과 방법에 대한 정보가 부족하고, 또한 이를 꾸준히 유지하는데 어려움을 느끼는 것으로 조사되었다[8, 9, 10]. 그러므로 COPD 환자들이 스스로 호흡재활의 필요성을 인식하고 일상생활에서 지속적으로 이를 수행할 수 있는 효과적인 간호중재전략이 필요하다. 호흡재활 프로그램은 접근방식에 따라 가정 중심과 병원 중심, 병원과 가정을 합친 혼합형 프로그램으로 나뉘는데, 입원환자를 대상으로 한 호흡재활 프로그램은 단기간에 집중적 간호를 제공할 수 있으나 비용이 많이 든다는 단점을 가지며 외래 호흡재활 프로그램은 환자들이 계속적으로 병원을 방문하여 프로그램을 참석해야 하기에 접근성의 어려움을 가진다[1]. 반면 가정에서 이루어지는 가정형 호흡재활은 지속적으로 병원을 방문하지 않고 익숙한 환경에서 이루어지기 때문에 장기적으로 지속할 수 있는 장점이 있지만, 호흡재활을 유지하기 위해서는 환자 스스로 자율적인 동기형성이 되어 있어야 한다[1]. 이에 본 연구에서는 자기결정성이론을 기반으로 가정중심의 동기면담 호흡재활 프로그램을 개발하고, 그 효과로 COPD 환자의 기본심리욕구가 변화하여 자가간호행위와 신체적 건강에 긍정적 영향을 미치는지를 검증함으로써 동기면담 호흡재활 프로그램의 유용성을 확인하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 COPD 환자에게 동기면담 호흡재활 프로그램을 개발하고 적용한 후 그 효과를 확인하기 위함이다. 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.

3. 연구 가설

1) 가설 1. 동기면담 호흡재활 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군의 기본심리욕구는 차이가 있을 것이다.

2) 가설 2. 실험군과 대조군의 호흡곤란 정도는 차이가 있을 것이다.

3) 가설 3. 실험군과 대조군의 6분 걷기 거리는 차이가 있을 것이다.

4) 가설 4. 실험군과 대조군의 기능상태는 차이가 있을 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 Ryan과 Deci [13]의 건강행위변화모델을 기반으로 COPD 환자를 위한 동기면담 호흡재활 프로그램을 개발하여 그 효과를 검증하기 위한 유사실험설계 연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 부산광역시에 위치한 3개의 종합병원의 외래를 방문하는 COPD 환자를 대상으로 하였다. 3개의 종합병원은 급만성질환 및 중환자실을 갖춘 430~550병상 규모의 종합병원으로, 각 병원마다 2명의 호흡기내과 전문의가 배치되어 있다. 구체적인 대상자 선정기준은 (1) COPD로 진단받고 주기적으로 외래를 방문하며 (2) 호흡기 내과 전문의가 본 프로그램을 수행할 수 있다고 판단되는 자로 (3) modified medical research council (mMRC) 점수가 1점 이상으로 호흡곤란이 있는 자였다.

제외기준은 대한결핵 및 호흡기학회 등[1]에서 제시하는 호흡재활치료의 금기 및 주의해야할 동반질환을 기반으로 (1) 보행검사와 호흡훈련 수행을 제한하는 근골격계 및 신경계 기능장애가 있는 자, (2) 치료하지 않는 폐동맥고혈압 환자, 불안정 협심증 환자 등 심혈관 환자를 제외하였고, 연구의 효과를 확인하기 위하여 (3) 본 연구 중재 전 호흡재활요법이나 기타 재활요법에 참여한 자도 제외하였다.

본 연구에서는 G-power 3.1 프로그램을 이용하여 반복측정 분산분석(repeated measures ANOVA)을 적용하여 선행연구[24]의 결과를 바탕으로 효과크기 0.20, 유의수준 .05, 검정력 .08, 집단 수 2, 측정 횟수 3, 상관관계 0.5를 적용할 때 필요한 대상자 수는 총 42명이었다. COPD 환자를 대상으로 호흡재활의 논문들을 분석한 선행연구[25]를 근거로 탈락률 30%를 고려하여 총 54명을 선정하였다. 3개의 종합병원에서 순차적으로 모집하였고, 대상자는 실험에 참여하는 순서대로 실험군과 대조군을 교대로 배치하여 각 군에 27명씩 배정하였으며 3개의 종합병원마다 동일하게 실험군과 대조군이 배정되었다. 연구 과정에서 1차 사후조사인 중재 5주 후까지 입원과 참여철회, 상담불가능, 연락두절로 실험군과 대조군이 각각 5명씩 탈락하였고, 2차 사후조사 시점인 중재 10주 후에는 입원과 수술, 산소투여 및 연락두절 등의 이유로 실험군 7명, 대조군 4명이 탈락하여(Figure 1) 최종적으로 실험군 15명, 대조군 18명이 연구 대상에 포함되었다.

Figure 1
Flow chart of the study.

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3. 연구 도구

본 연구에서 사용된 도구는 원저자와 한국어 번역판 연구자에게 도구사용 승인을 받았다. 대상자의 일반적 특성은 성별, 나이, 결혼상태, 교육정도, 직업유무, 월소득을 조사하였고, 질병관련 특성으로는 흡연경험, 흡연량, 유병기간, 동반질환, 규칙적인 운동유무, 호흡곤란 정도를 조사하였다.

4. 연구 진행 절차 및 자료 수집

2) 실험처치

실험처치를 위하여 본 연구의 연구자는 부산대학교병원 권역 호흡기전문질환센터에서 실시한 호흡재활 워크숍에 참가하여 8시간의 호흡재활치료 강의와 실습과정을 이수하였다. 또한 부산광역시 사상구 보건소에서 열리는 COPD 대상 호흡재활 프로그램 운영을 참관하여 프로그램의 실제적인 운영방법을 경험하였다. COPD 환자에게 동기면담을 적용하기 위하여 한국동기면담연구회(사)에서 주최하는 12시간의 동기면담 기본교육과 6시간의 심화교육을 이수하였고, 이와 함께 동기면담의 실제적 적용을 훈련하기 위해 COPD 환자를 대상으로 예비조사에서 실기한 2회기의 동기면담 대화를 참고로 하여 동기면담 훈련가로부터 일대일 피드백을 받으면서 동기면담기법을 훈련하였다.

본 연구의 실험처치는 개별교육과 개별상담, 전화상담으로 구성하여 10주 동안 면대면 개별교육 및 상담 3회, 면대면 개별상담 1회, 전화상담 7회의 총 11회기를 실시하였다(Table 1). 개별상담과 전화상담은 대상자의 자율성을 지지하기 위한 전략으로 4가지의 동기면담 원리를 기반으로 대상자의 관심에 초점을 맞추어 공감적 대화를 함으로써 대상자로 하여금 자신의 문제를 확인하고 변화의 이유를 이끌어 내도록 노력하였다. 또한 양가감정을 가진 대상자에게는 논쟁을 피하고 대상자의 감정을 이해하고 반영하여 행위변화를 위한 안내자의 역할을 하고자 노력하였다. 기본심리요구 중 자율성을 지지하기 위하여 행위 변화에 대해서 대상자에게 강요하지 않도록 노력하였고, 행위변화에 저항하는 대상자에게는 저항감과 같이 흘러갈 수 있도록 관점을 바꾸어 새로운 관점으로 생각할 수 있도록 유도하였다. 또한 행위 변화를 나타내는 대화에 대해서는 격려하며, 건강행위 실천 방법 및 횟수 등에 대해서는 대상자 스스로가 결정할 수 있도록 하였다. 유능성 지지를 위해서는 건강관련 정보를 제공하고, 긍정적인 피드백을 제공함으로써 자기효능감이 증진될 수 있도록 하였다. 관계성 지지를 위해서는 대상자의 관심사를 탐색하고, 그들의 입장에 대해서 이해하고자 하였으며, 공감표현과 더불어 부적절한 건강행위에 대해서 비난과 판단은 피하고자 노력하였다. 개별상담을 포함한 개별교육의 소요시간은 약 40~60분이었다. 전화상담의 소요시간은 약 20~30분이었으며, 전화상담은 원활한 상담을 위하여 이전 상담이 끝나는 시점에 대상자가 편안한 시간에 맞추어 상담 가능한 시간을 약속하고, 약속 시점이 되는 1~2일 전 미리 문자를 통해 약속시간을 확인하였다.

Table 1
Motivational Interview Pulmonary Rehabilitation Program (MIPRP)

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동기면담 호흡재활 프로그램의 첫 1주에는 총 2회기의 중재가 진행되었다. 1회기에서는 대상자와 관계형성에 초점을 두고 개별교육과 함께 열린 질문을 이용하여 대상자의 호흡재활 프로그램 참여에 대한 기대를 탐색하였다. ‘COPD 환자로서의 삶’을 주제로 자신의 건강상태를 인식하도록 하고, 질병에 대한 지식정도를 확인함으로써 대상자로부터 질병에 대한 요구를 이끌어내며 유능성 지지를 위해 1회기의 교육을 실시하였다. 2회기에서는 열린질문을 통하여 규칙적인 운동여부를 확인하여 인정하기 및 반영하기를 통하여 대상자의 유능성을 지지하고, 운동에 대한 양가감정을 확인하였다. 양가감정을 가진 대상자에게는 운동에 대한 자신의 생각과 운동을 했을 때의 이점과 하지 않았을 때의 이점, 운동을 지속하기 위해 필요한 노력 등 열린 질문을 통하여 환자가 스스로 변화하고자 하는 변화대화와 정보요구를 이끌어낸 후, 호흡운동과 유연성운동, 근력운동, 유산소운동을 포함하는 운동교육을 실시하였다. 운동교육은 연구자가 직접 시범을 보인 후 대상자와 함께 운동을 실습하였다. 대상자의 자율성을 지지하기 위하여 모든 운동의 종류와 빈도, 강도는 대상자 자신의 건강상태에 맞게 스스로 선택하도록 독려하였으며, QR코드를 이용하여 운동을 멈춰야 하는 증상과 운동 시 주의사항, 운동 동영상을 시청하는 방법, 운동일지 작성 방법을 교육하였다. 회기를 마무리하면서 운동실천에 대한 자신감을 측정하고 운동계획을 설정하여 운동관리 행위를 구체화하였다.

첫 전화상담인 3회기에는 건강행위 변화를 위한 동기 탐색하기라는 주제로 대상자의 삶과 가치관에 초점을 맞추며 대상자의 삶 속에서 소중하다고 생각하는 가치를 탐색하였다. 대상자의 삶 속 가치를 탐색하기 위해 열린 질문을 이용하여 삶에서 가장 소중한 것과 자신의 삶에서 앞으로 변화되었으면 하는 것들에 대해 이야기 나누며 반영적 경청을 통해 관계성을 지지해주었다. 또한 대상자가 본 프로그램을 참여함으로써 기대하는 결과와 건강행위의 변화에 따른 이득과 불이행에 따른 손실을 인식하게 하였다. 4~5회기에서는 건강행위 변화를 위한 변화대화 유발하기를 주제로 지난 1주일간의 생활에 대해 질문하며 수행이 잘 되고 있는 건강행위에 대해서는 칭찬과 격려를 하며 유능감을 지지하였다. 반면, 건강행위에 어려움을 겪는 대상자에게는 건강행위변화에 대한 양가감정을 확인하고, 이에 대한 대상자의 저항에 맞서지 않고 논쟁을 피하며 대상자 스스로가 변화의 필요성을 결정하도록 자율성을 지지하고자 하였다. 또한 건강행위를 실천함에 있어 장애요인을 파악하고 이에 대한 대처방안을 이야기하며 변화대화를 이끌었다.

중간조사가 이루어지는 시점인 6회기에는 이전에 배운 교육내용에 대해 대상자의 요구도에 따라 추가적인 교육과 피드백을 제공하였고, 급성악화를 나타내는 증상에 따른 대처방법에 대한 교육을 실시하였다.

중간조사 이후인 7~10회기에는 주 1회 전화상담으로 수행이 잘 되고 있는 건강행위에 대해 칭찬과 격려하며 건강행위를 유지할 수 있도록 자기효능감을 지지하였다. 또한 이전에 건강행위에 어려움을 겪는 대상자 중 장애요인을 해결한 대상자에게는 그에 대한 노력을 격려하고, 과거 성공 경험에 대해 이야기하며 정보의 제공과 피드백을 통하여 건강행위 수행능력에 대한 유능감을 강화시켰다.

마지막 11회기에는 개별상담으로 호흡재활의 필요성을 재확인하고 지속적인 건강행위 유지를 위한 방법에 대해 이야기 나누며, 건강행위 실천에 대한 성취감과 자기효능감을 지지하며 연구에 대해 마무리하였다.

대조군에게는 사전조사 시점에서 일반적으로 병원 외래에서 제공하는 흡입기 사용과 충분한 수분 섭취, 마스크 착용, 감염예방, 독감 및 폐렴 예방접종을 포함하는 일상생활 관리, 운동의 필요성에 대한 교육을 1회 실시하였다.

5. 자료 분석방법

수집된 자료는 IBM SPSS statistics program 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 연구변수에 대한 차이 검정에 대해 t-test 혹은 Mann–Whitney test, χ² test 혹은 Fisher’s exact test를 실시하였다. 여기서 정규성 검정은 Shapiro–Wilk test를 실시하고, 정규성 검정을 만족하지 않은 변수에 대해서는 비모수 방법에 의해 분석을 실시하였다. 동기상담 호흡재활 프로그램의 효과 검정을 위해 repeated measures ANOVA를 시행하였다. 또한 각 시점별 집단간 차이분석은 독립집단 t-test를 실시하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구의 수행을 위해서 자료수집 전 동아대학교 기관생명윤리위원회(IRB)로부터 본 연구의 목적과 방법, 피험자 권리 보장 및 설문지에 대한 심의를 거쳐 연구가 승인(2-1040709-AB-N-01-201805-HR-008-04)된 후 연구를 진행하였다. 자료수집은 대상자의 자발적인 동의로 참여에 대한 서면동의서를 받은 후 자료수집을 실시하였고, 언제든 연구에 참여를 원치 않을 경우 취소할 수 있음에 대해 설명하였다. 또한 연구 목적 이외에는 개인정보를 다른 곳에 사용하지 않을 것이며, 대상자 보호를 위해 노력할 것을 설명하였다. 자료는 익명성을 보장하기 위하여 자료에 신원이 밝혀지지 않도록 코드화하여 연구 관련자만이 자료에 접근할 수 있도록 따로 보관하였다. 연구 참여에 동의한 대상자에게는 소정의 교통비를 지급하였다.

1. 대상자의 일반적 특성과 질병 관련 특성 및 종속변수에 대한 동질성 검정

본 연구에서의 실험군과 대조군의 일반적 특성과 질병관련 특성, 기본심리욕구, 호흡곤란, 6분 걷기 거리 및 기능상태는 통계적으로 유의한 차이가 없었으므로 두 군은 동질한 것으로 확인되었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity Tests for General Characteristics and Dependent Variables (N = 33)

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2. 가설 1

기본심리욕구는 실험군이 프로그램 적용 전 8.46 ± 0.80점에서 중재 5주 시점 8.76 ± 0.90점, 중재 10주 시점 8.99 ± 0.94점이었고, 대조군은 8.19 ± 0.81점, 8.57 ± 0.87점, 8.16 ± 0.71점으로 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 없어(F = 2.20, p = .149) 가설 1은 지지되지 않았다(Table 3).

Table 3
Effects of the Motivational Interviewing Pulmonary Rehabilitation Program for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (N = 33)

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추가적으로 기본심리욕구를 구성하는 자율성과 유능성, 관계성을 분석한 결과, 자율성(F = 0.18, p = .678)과 관계성(F = 2.03, p = .165)은 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 없었으나 유능성(F = 4.55, p = .042)은 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 있었다. 유능성은 실험군과 대조군 간 중재 10주 시점에서 유의한 차이를 보였다(t = -2.43, p = .022).

3. 가설 2

호흡곤란에서 안정 시 호흡곤란(Figure 2A)은 실험군이 프로그램 적용 전 0.67 ± 1.11점, 중재 5주 시점에서 0.80 ± 1.42점, 중재 10주 시점에서 0.20 ± 0.56점으로 확인되었고, 대조군은 0.44 ± 0.78점, 0.67 ± 1.08점, 0.39 ± 0.61점으로 확인되며 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 없었다(F = 1.26, p = .271). 반면 운동 후 호흡곤란(Figure 2B)은 실험군이 프로그램 적용 전 1.93 ± 1.44점, 중재 5주 시점에서 1.47 ± 1.46점, 중재 10주 시점에서 0.73 ± 0.88점으로 감소하였고, 대조군은 1.33 ± 1.37점, 1.67 ± 1.68점, 1.28 ± 1.36점으로 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 있었으므로(F = 12.05, p = .002) 가설 2는 부분적으로 지지되었다(Table 3).

Figure 2
Physical health outcomes in MIPRP. (A) Dyspnea at rest. (B) Dyspnea during exercise. (C) Six-min walking distance. (D) Functional status.
Cont. = Control group; Exp. = Experimental group; MIPRP = Motivational Interview Pulmonary Rehabilitation Program; Post-test I = 5 weeks later intervention; Post-test II = 10 weeks later intervention; Pre-test = Before intervention.

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4. 가설 3

6분 걷기 거리(Figure 2C)는 실험군이 프로그램 적용 전 384.69 ± 75.23 m, 중재 5주 시점에서 385.83 ± 71.99 m, 중재 10주 시점에서 405.22 ± 64.79 m였고, 대조군은 332.56 ± 93.22 m, 344.98 ± 65.09 m, 336.36 ± 63.63 m로 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 없었으므로 가설 3은 지지되지 않았다(Table 3).

5. 가설 4

기능상태(Figure 2D)는 실험군이 프로그램 적용 전 96.00 ± 16.55점, 중재 5주 시점에서 96.93 ± 17.06점, 중재 10주 시점에서 99.53 ± 15.46점이었고, 대조군은 97.83 ± 8.54점, 96.61 ± 9.08점, 94.39 ± 11.95점으로 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 있어(F = 5.35, p = .028) 가설 4는 지지되었다(Table 3). 추가적인 분석에서 기능상태는 실험군과 대조군 간 중재 10주 시점에서 유의한 차이를 보였다(Z = -1.98, p = .048).