본 연구는 수용개작 방법을 활용하여 ECMO 치료를 받는 중환자를 위한 근거기반 ECMO 간호 프로토콜을 개발하고, 이를 적용하여 간호 프로토콜의 효과를 검증하기 위한 유사실험 연구로 다음과 같이 진행하였다.

본 연구에서는 수용개작 방법을 활용하여 ECMO 치료를 받는 중환자를 위한 체계적이고 표준화된 근거기반 ECMO 간호 프로토콜을 개발한 후 해당 프로토콜을 상급종합병원 중환자실에 입실하여 ECMO 치료를 받는 환자들과, 이를 간호하는 간호사들에게 적용하여 효과를 알아보았다. 유사한 선행연구의 부족으로 인해 논의에 제한이 있으나, 본 결과에 대해 논의하고자 한다.

본 연구에서 개발한 ECMO 간호 프로토콜은 기존의 의사 치료에 초점을 두었던 ECMO 프로토콜과 달리 프로토콜 사용 주체를 ECMO 치료를 받고 있는 중환자를 담당하는 간호사에 두었다. 기존의 ECMO 진료지침은 ECMO 적응증과 금기증, ECMO 시작과 유지, ECMO 간호로 구성되어 있어 ECMO 간호가 ECMO 진료 지침의 일부분에 국한되어 있었다[11, 12, 34]. 뿐만 아니라 ECMO 치료를 받는 환자의 신경학적 변화를 확인하기 위해서는 신경계 환자 간호 프로토콜을 적용하고, 인공호흡기를 적용 중인 환자에게는 인공호흡기 간호 프로토콜을 적용하여, ECMO 간호에 대한 통합적인 지침의 적용에 한계가 있었다. 그러나 본 연구에서 개발한 ECMO 간호 프로토콜은 ECMO에 대한 전반적인 이해와 ECMO 간호 프로토콜로 나누어 구성하였으며, ECMO 간호 프로토콜은 회로 관리와 환자 관리로 나누어 총 25개의 간호 항목 각각에 대한 간호행위를 제시하였다. 특히, 인공호흡기 간호, 신경계 간호, ECMO를 통한 신대체 요법 병행 간호, ECMO 기능을 평가하기 위한 채혈 방법 또한 포함하여 ECMO 환자의 통합적인 간호가 가능하도록 하였다.

ECMO 환자의 효과적인 치료와 긍정적인 결과를 위해서는 잘 훈련된 간호사의 전문적인 간호가 필요하다. 이는 ECMO 치료를 받는 환자의 혈역학적 불안정 조절, 출혈 위험 예측, 신경학적 상태에 대한 민감하고 정확한 모니터링, ECMO 펌프 자체의 이해와 관리능력, 욕창 및 혈류 감염 예방 등이 전문적인 간호 분야이기 때문이다[35]. 이러한 전문적인 간호를 체계적으로 제공할 수 있도록 실무 활용에 용이한 ECMO 근거기반 간호 프로토콜을 개발하였다는 점이 본 연구의 의의라고 할 수 있다.

미국중환자간호협회[36]에서는 중환자 간호는 기본적인 위생부터, 활력징후 측정을 포함하여 각종 검사 및 사정 결과를 바탕으로 환자의 상태를 신속하게 판단하여 결정함과 동시에 중요한 의료 장비를 관리하는 것까지 전반적인 간호를 의미한다고 하였다. 이러한 개념을 반영하여 본 연구에서 개발한 프로토콜에도 중환자실의 초응급 상황에서 표준화된 간호를 통해 의료 오류 발생을 줄이기 위해 기본적인 간호업무부터 장비 관리까지 세부적인 사항을 포함하였다. ECMO 각각의 정확한 명칭을 기재하였고, veno-veno (VV) ECMO 또는 veno-artery (VA) ECMO와 같이 적용 목적에 따라 삽입해야 하는 캐뉼라가 다른 경우 각 유형에 따른 캐뉼라의 굵기도 기재하였다. 또한 오류가 발생하기 쉬운 항응고요법 적용 시 약물의 농도, 검사 수치에 따른 약물 조절범위, 약물 투여 경로 등을 기록하였으며, ECMO 치료 시 발생하기 쉬운 합병증을 조기에 발견할 수 있도록 관련된 증상과 사정해야 할 징후들을 포함하였다. 이를 통해 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나 의료 오류의 건수 감소에 기여한 것으로 생각된다. 한편, 본 연구에서 ECMO에 대한 간호 프로토콜 개발 시 정확한 권고 등급을 제시하지 못한 한계점이 있었다. 이는 국내뿐만 아니라[9] 국외에서도 병원별로 프로토콜을 자체적으로 마련하여 적용[11, 12]하고 있기 때문이다. 이에, ECMO 간호 각각의 근거 등급을 마련하기 위해 무작위 대조군 실험을 통한 효과 평가 연구가 요구된다.

본 연구에서 ECMO 간호 프로토콜의 적용 효과는 환자 측면과 간호사 측면으로 구분하여 평가하였다. 먼저 환자 측면에서 평가한 생리적 효과를 살펴보면, ECMO 간호 프로토콜을 적용한 실험군과 적용하지 않은 대조군 간에 MAP, 평균 SpO₂, ScvO₂, BT는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 그러나, MAP는 프로토콜 적용 전에는 66.04 mmhg이었으나, 프로토콜 적용 후에는 평균 73.12 mmhg로 상승되었다. 이는 간호사들에게 ECMO 치료를 하는 동안에 MAP를 적절하게 유지시켜 주는 것이 조직 관류 개선, 산소화 개선 등에 있어 무엇보다 중요한 요인이라는 것을 ECMO 간호 프로토콜을 통해 상기시켜 주었기 때문에 나타난 결과로 생각된다. 또한, ECMO 치료 시 생존율의 향상을 위해서는 환자의 자발 순환 및 환기에 의한 혈역학적인 안정과 각 장기의 기능 유지 등이 뒷받침되어야 하고 이를 위해 체내 산소화 및 혈압을 유지해야 한다[5]. ECMO 간호 프로토콜을 적용한 후 MAP가 상승된 것은 그 의미가 제한적이긴 하지만 표준화된 간호 제공이 환자의 혈역학적 안정에 기여할 수 있음을 시사한다고 하겠다. 아울러, 본 연구의 대상자 수가 적어 ECMO 간호 프로토콜이 SpO₂, ScvO₂, BT의 효과에 미치는 영향을 파악하는데 제한이 있었으므로, 보다 많은 대상자에게 ECMO 간호 프로토콜을 적용하여 그 효과를 평가하는 추후 연구가 필요하겠다.

본 연구에서 ECMO 간호 프로토콜을 적용하기 전에 발생한 합병증을 살펴보면 용혈과 저혈량은 100%, 출혈 84.6%, 하지허혈 76.9%, 감염 61.5%, 신경학적 합병증 57.7%, 욕창 38.5%였다. 이는 출혈 42.8%, 용혈 7.1%, 신경학적 합병증 6%를 보고한 Murphy 등[37]의 연구, 출혈 25%, 감염 6%, 신경학적 합병증 6%, 동맥 허혈 4%를 보고한 Aissaoui 등[38]의 연구, 출혈 12.5%, 하지 허혈 10.4%, 감염 2%를 보고한 Kim 등[39]의 연구보다 높았다. 본 연구의 합병증 발생 빈도가 선행 연구보다 높았으나, 선행연구에는 각 합병증에 대한 정의가 제시되어 있지않아 합병증 발생 비율을 의미 있게 비교하는데 제한이 있다.

그러나 ECMO 간호 프로토콜을 적용한 후 ECMO로 인한 합병증 중 감염 발생률과 욕창 발생률이 통계적으로 유의하게 낮아졌다. 이는 기존의 ECMO 삽입 부위 드레싱은 삼출물 혹은 출혈 가능성에 대비하여 캐뉼라 삽입 부위를 여러 장의 거즈로 덮어 테이핑 하는 방법으로 시행하여 육안으로 삽입 부위의 상태를 관찰할 수 없어 감염의 위험성을 신속하게 확인할 수 없었다. 또한, 드레싱 부위가 혈액이나 삼출물로 인해 젖거나 더러워지지 않으면 ECMO 캐뉼라의 발관 위험성 때문에 정규 드레싱을 시행하지 않아 감염 예방 간호가 일부 미흡하였다. 본 연구에서 개발한 ECMO 간호 프로토콜에는 캐뉼라의 삽입 부위를 육안으로 확인할 수 있는 드레싱 방법으로 변경하였고, 매일 드레싱을 시행하였으며, ‘육안으로 보이는 오염 및 혈괴가 보이는 경우 수시로 드레싱을 시행’하는 내용을 추가하였다. 이와 같이 프로토콜을 변경하고 적용함으로써 감염 발생률을 줄일 수 있었다고 생각된다. 또한, ECMO 치료를 받는 환자는 ECMO 캐뉼라를 포함하여 많은 튜브를 삽입하고 수액을 주입하는 정맥 주사로를 지니게 된다. 이에 따라 ECMO 캐뉼라를 비롯하여 튜브의 의도치 않은 발관 위험도 높아져, 기존에는 체위 변경을 시행하지 않고 환자의 등에 손을 넣어 가볍게 마사지하거나 눌림 부위를 확인하여 마사지하는 욕창 예방간호를 시행하였다. 그러나 본 연구의 프로토콜에는 ECMO 회로와 캐뉼라가 당겨지지 않도록 단단한 고정과 더불어 비계획적 발관에 주의하도록 명시하였고, 두 시간 간격의 통나무 굴리기(log rolling) 방식의 체위 변경을 시행하도록 하였다. 이 결과, 욕창 발생 위험 부위에 대한 조기 사정과 동일 신체 부위에 대한 압박 시간 감소로 인해 욕창 발생률이 낮아진 것으로 생각된다.

한편, 본 연구에서 출혈, 용혈, 저혈량과 신경학적 합병증의 발생률이 대조군에 비해 실험군이 낮긴 하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 본 프로토콜에서 출혈 예방을 위해 출혈 부위를 관찰하고 사정하는 부분을 강화하였으나, 출혈은 ECMO 치료를 받는 환자에게 필수적으로 사용하는 항응고제와 혈액 검사 수치, 질환의 상태에 영향을 많이 받기 때문에 효과가 적었던 것으로 생각된다. 또한 출혈의 대부분은 ECMO 삽입 부위와 관련되어 나타나므로 간호 중재로 조절하기엔 제한이 있었으며, 헤파린을 항응고제로 사용하는 경우 진정제 중단의 유발 가능성[40]을 배제할 수 없었던 점도 출혈 발생 감소의 제한적 효과에 영향을 주었을 것으로 판단된다. 이에, HIT 사정과 HIT 발생 시 대처 방법 및 대체할 수 있는 약물을 ECMO 간호 프로토콜에 포함하는 것이 필요하겠다. 그렇지만, 본 프로토콜을 통해 항응고제의 정확한 용량과 정확한 사용법, 주입 경로를 명시하여 적용하도록 하였고, 항응고요법 적용 시 시행해야 하는 필수 검사와 약물 조절 방법을 순서대로 제시한 것이 출혈 발생을 감소시키는데 부분적으로 영향을 주었으리라 생각한다.

ECMO 치료 시 발생하는 용혈과 저혈량도 환자의 임상 상태에 많은 영향을 받는다. 용혈은 혈장 유리혈색소(free hemoglobin)의 수치, 잘못된 캐뉼라 위치, 캐뉼라가 꺾인 경우, 캐뉼라 크기가 작음에도 불구하고 펌프의 회전 속도를 증가시킬 때 주로 발생하고 저혈량으로도 이어질 수 있다[5]. 또한, ECMO drainage 캐뉼라에 kinking 혹은 chattering sign (덜덜 떨린다)이 나타나면 순환 혈액량 감소를 야기하여 저혈량이 나타난다. 이는 환자의 조직 관류 저하로 인해 발현되는데, 혈역학적 불안정으로 ECMO 치료를 시작하게 되는 환자들의 경우 혈압곡선이 평균압으로 유지되기 때문에 순환 혈액량이 감소하게 되고 그로 인해 저혈량 상태가 되어 조직 관류 감소로 이어지기 때문이다. 본 프로토콜에서 용혈 및 저혈량 감소를 위해 ECMO 작동 시 캐뉼라의 위치가 올바른지, 캐뉼라의 크기가 환자의 체격에 적당한지, 혈전이 발생하지는 않았는지, 소변색이 적색으로 변하지 않았는지 등을 관찰하도록 하였다. 또한, ECMO 카테터의 흔들림의 원인을 명시하여 사정할 수 있도록 하였다. 이를 통해 용혈과 저혈량 발생이 감소하였으나 통계적인 유의성을 갖지는 않았다. 본 프로토콜에 포함하지 않았던 용혈의 중요한 지표인 유리혈색소의 측정, 의미 해석 및 적절한 유지 방법을 프로토콜에 포함하고, 혈량이 부족한 경우 대체할 수 있는 다양한 방법들을 프로토콜에 제시하는 것이 필요하다[36].

ECMO 치료를 받는 환자에게 신경학적 합병증이 발생하는 이유는 항응고제의 사용으로 인한 뇌출혈 발생 가능성, 장기간의 부동 상태 유지로 인한 혈전 등에 의한 뇌경색 발생 가능성 때문이다[5]. 이를 확인하기 위해서는 의식상태 사정이 중요하지만, ECMO 치료를 받는 환자에게는 환자의 불안과 불편감 완화를 위해 진정제를 투여함으로써 진정 상태를 지속적으로 유지하도록 해 왔다. 이로 인해 의식 수준의 확인이 어려워 신경학적 합병증을 예방하는데 제한이 있었다. 그러나, 본 프로토콜에서는 일시적으로 진정제 주입을 의도적으로 중단하는 ‘헤파린유도성 혈소판감소증(Heparin-induced thrombocytopenia [HIT])’을 통한 의식 확인이 필수적임을 명시하여[5] 진정제 중단(sedation vacation)을 확보하도록 하였다. 그럼에도 진정제 중단은 혈역학적 안정과 호흡 안정이 뒷받침되어야 시행할 수 있어 환자의 상태에 따라 적용이 힘들었던 경우도 있었다. 이것이 신경학적 합병증 발생이 유의하게 감소하지 못한 결과에 일부 영향을 주었을 것으로 생각된다.

하지허혈은 프로토콜 적용군에서도 감소한 경향을 보이지 않았다. 하지 허혈은 굵은 ECMO 캐튤라로 인해 하지로 가는 순환이 차단되는 경우에 발생하므로 ECMO의 시작과 유지, ECMO 캐뉼라를 제거하기 위해 유량을 줄이는 종료 시점에서도 모두 나타날 수 있다[5]. 본 연구의 ECMO 간호 프로토콜에는 ECMO 삽입 부위의 말초관류를 유지하기 위해 피부색, 온도, 맥박을 확인하고 원위부에 순환 카테터를 삽입하도록 하였으나, 그 영향이 제한적이었던 것으로 생각된다. 이에, 하지허혈을 줄일 수 있는 효과적인 방법에 대한 연구가 필요한 것으로 생각된다.

본 연구의 ECMO 간호 프로토콜 적용이 통계적 유의성에 있어 제한이 있긴 하지만, 환자 측면에서 욕창 및 감염 발생 감소에는 긍정적인 영향을 주었다. 이는 중재 효과가 컸던 욕창 발생을 기준으로 표본크기를 산출하여, 욕창과 감염 이외의 지표에서는 통계적 유의성을 검증하기에 대상자 수가 적었던 점과 관련된 것으로 보인다. 또한, 후향적 조사로 시행되었으므로 추후 더 큰 표본을 대상으로 하는 전향적 무작위 대조군 연구를 하여 ECMO 간호 프로토콜의 적용 효과를 확인하는 연구가 필요하다.

ECMO 간호 프로토콜이 간호사에게 미치는 영향은 근거기반 실무 실행, 임파워먼트, ECMO 간호 프로토콜의 적용 만족도 중요도 수행도, 의료 오류 발생의 6개 항목으로 확인하였다. 본 연구 대상자들의 근거기반 실무 실행은 32.00~35.44점이었다. 이는 Park과 Jang [28]의 14.25점, Melnyk 등[27]의 18.96점 보다 높았다. 그러나 ECMO 간호 프로토콜을 적용한 그룹과 그렇지 않은 그룹 간에 근거기반 간호 실무 점수 변화는 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다. 이는 정맥주입요법지침 실무 적용프로그램이 근거기반 실무의 실행점수를 유의하게 높였던 Hong과 Eun [23]의 결과와는 차이를 보였다. 실무 현장에서 많은 간호사들이 근거기반 실무 실행을 통해 최상의 간호 실무를 제공함으로써 비용 효과적인 간호를 제공하고 개선시킬 수 있음을 인지하고 있고 87%가 필요성을 공감하고 있으나, 21.6%는 근거 중심에 대해 잘 알지 못하기 때문에 실행율은 낮은 것으로 보고하고 있다[40]. Park과 Jang [28] 또한 임상간호사의 근거기반 실무 실행에 대한 지식/기술은 실행에 직접적인 영향을 미치지 않고 근거기반 실무 실행에 대한 신념이나 태도가 영향을 미친다고 하였다. 본 연구에서 적용한 ECMO 간호 프로토콜은 ECMO 간호와 관련된 지식 및 기술에 대한 것으로 ECMO 간호와 관련된 지식을 높이고 행동은 개선할 수 있지만, 일반적인 근거기반 간호 실무에 대한 내용은 포함되어 있지 않았기 때문에 근거기반 실무 실행도를 향상시키지는 못한 것으로 보인다. 지식만으로는 행동 변화가 일어나지 않으므로[27], 간호사의 근거기반 실무 실행의 향상을 위해서는 근거기반 실무 실행에 대한 신념과 태도를 변화시킬 수 있는 교육도 동반되어야 한다. 이와 같은 교육의 필요성에도 불구하고 본 연구에서 COVID-19 상황으로 인해 프로토콜 개발 후 근거기반 간호 실무와 ECMO 간호 프로토콜에 대한 교육을 시행하지 못한 점도 근거기반 실무 실행도가 통계적으로 유의하게 높아지지 않은 결과에 영향을 주었을 것으로 생각한다. 이에, 간호사를 대상으로 표준화된 실무지침, 질환과 관련된 교육을 제공하는 경우에 일반적인 근거기반 실무에 대한 교육을 포함하고, 다양한 근거기반 지침의 개발 및 적용을 통해 근거기반 실무에 대한 경험을 높일 필요가 있다[41].

본 연구에서 ECMO 간호 프로토콜의 적용으로 ECMO 간호에 대한 만족도는 향상되었다. 이는 Choi와 Yi [42]의 지속적 신대체요법 적용 시 알람 대처 프로토콜 개발 및 적용 효과 연구 결과와 유사하였다. 이에, 간호 프로토콜의 적용은 간호사들의 해당 간호업무에 대한 만족도를 높이는 것으로 볼 수 있겠다. 본 연구에서 ECMO 간호 프로토콜 적용에 대한 간호사들의 의견을 확인한 결과, ECMO에 대한 임상 경험이 부족한 간호사도 ECMO 간호 프로토콜을 사용함으로써 당황하지 않고 쉽고 정확하게 접근할 수 있었으며, 기존에는 진료과마다 항응고제의 사용방법이 달랐으나 ECMO 간호 프로토콜에서 이 부분을 통일하여 적용하였고, ECMO에 지속적 신대체요법(Continuous renal replacement therapy [CRRT])를 연결해야 하는 경우 프로토콜에 ECMO와 CRRT의 연결 부위가 그림과 설명으로 제시되어 있어 참고할 수 있었으며, ECMO 회로의 떨림이 지속되는 경우 원인에 따라 대처하는 방법이 기재되어 있어 간호사의 신속한 의사결정에 도움을 주었다고 하였다. 이러한 이유로 간호사들의 ECMO 간호 만족도가 높아진 것으로 생각된다.

본 연구에서 ECMO 간호 프로토콜을 적용한 간호사가 그렇지 않은 간호사에 비해 임파워먼트가 향상되었다. 이는 기저 인슐린 투여 프로토콜 적용이 간호사의 임파워먼트를 향상시켰던 Segal 등[43]의 결과와 다제내성균 감염관리 교육프로그램과 지침을 통해 임파워먼트가 향상된 Kim [44]의 결과와 유사하였다. 임파워먼트를 향상시킨다는 것은 주어진 상황 하에 본인이 판단하여 결정을 내리고, 스스로를 통제함으로써 자신의 업무에 대한 자긍심을 갖도록 함이며, 이를 통한 성취감을 바탕으로 어떠한 변화든 두려워하지 않고 신속하게 대응하는 능력을 향상시키는 것을 의미한다[45]. 이러한 임파워먼트는 간호사가 임상에서 확신을 가지고 사용할 수 있는 지식과 기술을 습득함으로써 향상된다[46]. 이에 본 연구에서도 ECMO 간호 프로토콜을 통해 ECMO를 관리할 수 있는 지침을 제공함으로써 간호사의 ECMO에 대한 임상적인 전문지식이 증가하였고, 이에 따라 임파워먼트도 향상된 것으로 생각된다. 따라서 고난이도 간호업무에 대한 간호 프로토콜을 개발하고 적용하는 것이 필요하겠다.

또한, 본 연구에서 ECMO 간호 프로토콜의 적용 후 ECMO 간호의 항목별 중요도 점수와 수행도 점수가 통계적으로 유의하게 상승하였다. 이는 급성 뇌졸중 간호 가이드라인을 개발하여 적용한 결과 실무편차를 감소시키고 간호 수행도를 향상시켰던 연구[32]와 신체 억제대 프로토콜을 적용 후 간호 이행도가 상승된 연구[47]와 유사한 결과였다. 이는 ECMO 간호 프로토콜에 이론적인 설명과 함께 실제적인 간호 수행 절차와 방법을 상세히 기록하였기 때문에 항목별 중요도 점수와 수행도 점수가 동시에 향상된 것으로 볼 수 있다. 한편, 국소/진정마취 수술실 환자안전 프로토콜을 적용하여 수술 안전관리 활동 중요도와 수행도 간의 관계를 분석한 연구[29]에서 중요도는 3.77점으로 높으나 수행도는 3.38점으로 낮았다. 또한, 뇌졸중 환자 감각이상 간호 프로토콜 적용한 연구에서도[32] 간호사가 인식하는 프로토콜 각 항목에 대한 중요도는 4.7~5점으로 높았으나 수행도는 4.3~4.8점으로 중요도에 비해 상대적으로 낮았다. 이러한 결과로 볼 때 간호수행의 필요성이 높음에도 불구하고 실질적으로 임상 현장에서 간호를 수행하는 것이 어렵다는 것을 알 수 있다. Kim 등 [48]은 간호사들이 전문적인 간호 업무가 필요한 상황에서 업무 수행에 대한 부족함이나 어려움을 느낄 때 업무 수행도가 낮다고 하였다. 이에 임상에서 수행되는 간호 업무 중 중요성이 높고, 최신의 지식과 기술을 획득하여 간호사의 전문적 수준을 향상시켜야 하는 업무의 경우, 지속적인 프로토콜의 개발과 보완, 교육을 통해 해당 업무의 중요도에 대한 인식을 높임과 동시에 수행도를 높이도록 하여야 한다.

마지막으로 ECMO 간호 프로토콜을 적용 후 오류발생 건수가 감소되었으나 통계적으로 유의한 차이를 보이진 않았다. 이는 국소/진정마취 수술실 환자안전프로토콜 적용 후 오류 발생 건수가 감소한 Ryoo [31]의 연구 결과와 유사하였다. ECMO 치료를 시작하는 환자들은 혈역학적으로 매우 불안정한 상태에 있어 무엇보다 ECMO 치료를 빨리 적용해야 하기 때문에 필수적인 간호 업무들이 누락되거나 잘못 수행되는 의료 오류로 이어지게 된다[46]. 국내 대학병원 의료인들의 근접오류를 조사한 Park 등[49]은 오류의 19%가 중환자실에서 발생되었다고 보고하였고, Drews 등[50]도 오류 발생이 가장 빈번한 곳이 중환자실이라고 하였다. 이처럼 중환자를 간호한다는 것은 의료오류에 대한 위험부담이 크기 때문에, 이를 줄이기 위해 중환자를 돌보는 간호사에게는 고도의 지식과 기술, 첨단 의료 장비를 적절히 활용할 수 있는 실무 능력이 요구된다[49]. 중환자에게 적용되는 ECMO 치료 시 요구되는 긴박함과 신속함 때문에 필수 간호 행위가 뒤로 미루어지거나, 가려져 누락되는 경우가 발생하는데 이는 의료 오류로 연결된다. 본 연구에서 ECMO 환자 간호 시 발생한 오류로는 ECMO 이동시 산소라인을 연결하지 않았거나, 연결되어 있던 산소라인이 분리되었어도 이를 인지하지 못하는 ECMO 작동 미숙이 많았고, 동맥혈가스분석(arterial blood gas analysis) 등의 검사 누락이 있었다. ECMO 적용 시 필수적인 헤파린 용량 투여 오류도 있었으며, 수혈 경로 오류(응급 상황으로 ECMO로 시행하자는 수혈을 환자의 정맥으로 수혈)도 있었다. 그러나, 간호 프로토콜의 적용으로 투약 오류, 수혈 및 검사 오류 등을 줄일 수 있었으므로 표준화된 간호 프로토콜의 적용을 확대하여야 하겠다.

본 연구에서 ECMO 간호 프로토콜을 개발하고 이를 간호사들에게 배포함으로써 임파워먼트, ECMO 간호 프로토콜의 적용 만족도·중요도·수행도가 통계적으로 유의하게 향상되었다. 이는 개발된 프로토콜에 대한 교육을 시행하지 못하였음에도 18개월 이상 된 간호사들을 대상으로 하여 간호사들 스스로 배포된 프로토콜을 적용할 수 있었던 점이 영향을 주었을 것으로 생각된다. 표준화된 프로토콜 배포만으로 중재 효과가 있었으므로, 3교대나 팬데믹 등으로 집합 교육이 어려운 경우 2년차 이상의 간호사들에게 의미 있는 중재 방법으로 고려될 수도 있을 것으로 보인다. 이에, 간호사 대상으로 보다 효율적인 중재 방법을 알아보기 위해 표준화된 프로토콜 개발 후 교육을 제공한 군과 프로토콜을 배포한 군에서의 중재 효과를 비교해 보는 연구를 제언한다.

마지막으로 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에서 개발된 ECMO 프로토콜은 일개 병원에서 개발되었으므로, 병원 환경에 따라 다른 의료기관에서 적용하는데 일부 제한이 있을 것으로 생각된다. 두 번째, ECMO 프로토콜에 대한 환자 대상 효과 평가는 후향적으로 적은 수의 대상자에게 시행하였으므로, 보다 많은 환자를 대상으로 전향적 연구를 통한 효과 평가 연구가 필요하다. 세 번째, 간호사 대상 효과 평가 또한 일개 병원의 중환자실에서 ECMO 치료를 담당한 간호사에게 국한하여 시행되었으므로, ECMO 간호 프로토콜의 효과를 일반화하기엔 제한이 있다. 이에, 더 큰 규모로 ECMO 간호를 제공하는 간호사를 대상으로 하여 ECMO 간호 프로토콜을 이용한 교육 프로그램 개발 및 교육 효과에 대한 연구가 필요하다.

본 연구에서 수용개작 ECMO 간호 프로토콜을 개발하여 이를 적용한 결과 환자에서 ECMO로 인한 감염과 욕창 발생률이 적용하지 않은 환자에 비해 낮았으며, ECMO 간호 프로토콜을 적용한 간호사의 ECMO 간호 만족도, 임파워먼트, ECMO 간호 중요도와 수행도 또한 적용하지 않은 간호사에 비해 통계적으로 유의하게 높았다. 표준화된 ECMO 간호 적용이 실무 격차를 좁힘으로써 간호의 질을 향상시켜 환자의 임상 결과 증진에 기여하고, 간호사의 실무 실행도와 만족도를 높였으므로, 중환자실의 ECMO 적용 환자의 간호의 질 향상을 위해 ECMO 간호 프로토콜의 적용을 제언한다.

Supplementary data to this article can be found online at https://doi.org/10.4040/jkan.22109.

Supplementary Table 1

Key Questions for ECMO protocol

Supplementay Table 2

Expert Validation Results for the Preliminary ECMO Nursing Protocol