• 제1 가설: 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 시간에 따른 운동변화단계의 차이가 있을 것이다.

• 제2 가설: 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 시간에 따른 운동자기효능감의 차이가 있을 것이다.

• 제3 가설: 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 시간에 따른 운동의사결정균형의 차이가 있을 것이다.

• 제4 가설: 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에 시간에 따른 운동량의 차이가 있을 것이다.

• 제5 가설: 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에 시간에 따른 체성분의 차이가 있을 것이다.

1) 운동변화단계

운동변화단계는 Marcus 등[26]의 연구에서 개발한 운동행위 변화단계 측정도구(Stage of Change Scale for Exercise)를 Lee 등[27]이 번안하여 사용한 한국판 행동변화단계 질문지로 측정하였다. 운동변화단계 도구는 총 1문항으로 구성되어 있으며 대상자는 다섯 가지 항목 중 자신이 해당한다고 판단되는 운동행위의 단계를 한 가지만 선택한다. 항목별로 고려 전단계 1점, 고려단계 2점, 준비단계 3점, 실행단계 4점, 유지단계 5점으로 점수가 높을수록 변화단계가 높음을 의한다.

2) 운동자기효능감

운동자기효능감은 Resnick과 Jenkins [28]가 개발하고 유지형과 이해정이 번역한 도구(Self-Efficacy for Exercise) [29]를 사용하였다. 본 도구는 총 9문항으로 각 문항은 ‘전혀 자신 없다’의 0점에서 ‘매우 자신 있다’의 10점까지 구성되어 있으며 총점은 0점에서 90점으로 점수가 높을수록 운동자기효능감이 높은 것을 의미한다. 도구 개발 당시 신뢰도는 Cronbach’s α = .92이었고, Yu와 Lee [29]의 연구에서 Cronbach’s α = .98이었으며, 본 연구에서는 Cronbach’s α = .92이었다.

3) 운동의사결정균형

운동의사결정균형은 Nigg 등[30]이 개발하고 Park과 Kang [31]이 번역한 도구(Decisional Balance Scale for Exercise)를 사용하였다. 운동의사결정균형은 운동에 대한 개인의 이득과 손실의 계산이 의사결정에 반영되는 것으로 이득, 손실, 의사결정의 차이로 구성되어 있다[31]. 본 도구는 총 10문항으로 운동의 이득에 관한 5문항과 운동의 손실에 관한 5문항으로 이루어져 있으며, 각 문항당 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점으로 구성되어 있다. 총점은 운동의 이득 5점에서 25점, 운동의 손실 5점에서 25점으로 각각 계산하며 점수가 높을수록 해당 항목의 인지가 높음을 의미한다. 의사결정의 차이는 운동의 이익에서 손실을 뺀 값을 의미한다. 의사결정차이의 값이 음수라는 것은 개인이 운동의 이득에 비해 손실을 높게 인지하고 있다는 것을 의미하고 양수의 값은 그 반대로 해석한다. 도구 개발 당시 신뢰도는 운동의 이득 Cronbach’s α = .83, 손실 Cronbach’s α = .71이었으며, 본 연구에서 운동의 이득 Cronbach’s α = .89, 손실 Cronbach’s α = .65이었다.

4) 운동량

본 연구에서 운동이란 걷기, 등산, 수영, 에어로빅 등과 같은 신체활동의 한 종류를 말한다. 본 연구자는 운동의 양을 파악하기 위해 대상자에게 지난 일주일 동안 운동한 종류와 횟수, 그리고 총소요시간을 분 단위로 설문지에 기록하게 하였다. 그리고 이를 바탕으로 운동의 종류에 따른 활동 강도(Metabolic Equivalent of Task, M ET)와 총소요시간(분)을 곱하여 운동량을 MET-min 단위로 측정하였다[32].

5) 체성분

체성분은 연구자가 제공한 체성분 분석기(T8, Matin)를 통해 대상자가 자가 측정한 값으로 체중(㎏), 체질량지수(㎏/m²), 체지방률(%) 값을 사용하였다. 체성분 분석기는 생체전기 임피던스(Bioelectrical Impedance Analysis, BIA)를 이용하여 측정되므로, 대상자에게 아침 공복 시 귀금속은 제거하고 난 뒤 측정하도록 교육하였다. 본 연구에서 대상자는 측정된 값을 설문지에 기입하였고, 체성분 분석 결과지는 공유기능을 통해 social network service (SNS)로 공유하거나 사진을 찍어 연구자의 휴대폰으로 전송하였다.

1) 앱 기반 자가관리 프로그램의 개발

본 프로그램은 교수체제설계(Instructional Systems Design)의 ADDIE 모형[33]에 따라 분석(analysis), 설계(design), 개발(development), 실행(implementation), 평가(evaluation) 순으로 개발되었다.

분석단계에서는 문헌고찰을 통해 대상자 분석과 과업분석을 시행하였으며, 학술연구정보서비스(RISS), 한국학술정보(KISS), PubMed, Google 학술검색을 통해 2005년부터 2020년까지 게재된 연구를 고찰하였다. 국문으로는 ‘유방암 생존자’, ‘운동’, ‘프로그램’, ‘자가관리’, ‘범이론 모형’을, 영문으로는 ‘Breast cancer survivor’, ‘Exercise’, ‘Program’, ‘Self-management’, ‘Transtheoretical model’을 주요 검색어로 활용해 선행연구를 수집하였으며 지침과 같은 일부 문헌은 수기검색을 통해 추가하였다. 선별된 국내 논문 7편과 국외 논문 총 31편을 분석하여 대상자 특성인 유방암 생존자가 실천하는 운동종류, 운동프로그램에 대한 요구도, 선호 매체, 운동실천의 장애요인과 촉진요인을 확인하였다. 과업분석을 위해 범이론 모형을 기반으로 한 운동지침(지역사회 통합건강증진사업의 개인별 신체활동 상담서비스[34], 국립암센터의 암 생존자를 위한 운동 프로그램[35], American College of Sports Medicine의 동기부여 상담[36])과 범이론 모형을 기반으로 한 유방암 생존자 대상 운동프로그램, 유방암 생존자 대상 앱 기반 운동프로그램을 분석하여 변화단계별 교육목표와 내용을 설정하고 프로그램 설계단계에 반영하였다.

설계단계에서는 본 프로그램의 목표, 내용⋅ 전략, 매체를 구체적으로 결정하였다. 프로그램의 목표는 분석단계에서의 문헌고찰을 통해 단계별로 설정하였다. 고려 전단계에서는 운동실천의 필요성과 인식제고를, 고려단계에서는 운동실천의 장벽을 극복하고 운동실천에 대한 자신감의 향상을 목표로 한다. 준비단계에서는 운동실천의 구체적인 계획 및 시도를, 실행단계에서는 운동실천에 대한 의지를 확고히 하며 유지단계에서는 문제행동의 재발을 방지하기 위한 전략을 개발하는 것을 목표로 정하였다.

프로그램의 내용 및 전략으로, 고려 전단계는 유방암 생존자에게 운동실천이 건강에 미치는 영향, 운동부족으로 인한 부정적인 결과, 운동실천을 통해 얻을 수 있는 이득에 대한 인식하도록 구성하였다. 고려단계는 유방암 생존자에게 운동의 이점에 대해 정보를 제공하고, 운동실천을 방해하는 요인을 살펴봄으로써 극복하기 위한 대책을 마련하게 하며, 자신의 운동실천 정도를 점검하고 할 수 있는 것부터 점차 늘릴 수 있도록 설정하였다. 준비단계는 유방암 생존자에게 운동 권고사항에 대한 정보를 제공한 뒤 개인별로 구체적인 운동계획과 목표를 설정하도록 하며, 운동모니터링을 유지하도록 하였다. 그리고 운동에 대한 이득에 대해 인지할 수 있도록 돕고 운동에 대한 의지를 확고히 하도록 하며, 운동 시작하기 전 주의사항에 대해 알 수 있도록 내용을 설정하였다. 실행단계는 유방암 생존자에게 권장 운동량을 알려주어 실천하고 있는 운동을 평가하도록 하고, 운동실천에 대한 자기보상을 하도록 하며, 지지관계를 통해 운동실천을 지속할 수 있도록 구성하였다. 그리고, 다양한 운동을 시도하도록 격려함으로써 소진을 피하도록 하였고. 운동실천을 위한 구체적인 목적 및 이유를 상기하도록 하며, 문제행동을 유발하거나 자극하는 요인을 회피할 수 있도록 돕는 내용으로 구성하였다. 유지단계는 4단계 실행단계와 같은 내용을 제공하되, 대상자가 이전단계로의 회귀를 방지하기 위한 전략을 마련하도록 내용을 구성하였다(Table 1).

Table 1
Contents of an App-based Self-management Program for Breast Cancer Survivors' Exercise Practice

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프로그램의 중재 기간을 결정하기 위해 유방암 생존자에게 범이론 모형을 근거로 운동실천을 촉진한 프로그램과 앱 기반을 바탕으로 중재를 적용한 문헌을 살펴보았을 때 모두 12주간 프로그램을 적용했으며, 그 결과 신체활동량, 체질량지수, 운동변화단계, 운 동자기효능감 등의 효 과가 있는 것으로 나타났기에[13, 37] 이를 참고하여 본 프로그램의 중재 기간을 12주로 구성하였다.

프로그램 매체의 선택은 문헌고찰 상 유방암 생존자가 선호하는 매체인 앱을 활용하여 선행연구고찰에서 확인된 앱의 다양한 기능을 활용하도록 하였다. 유방암 생존자에게 텍스트 메시지와 전화상담을 제공 후 그 효과를 검증하였던 선행연구[38, 39]를 바탕으로 매주 1회씩 정보를 제공하였으며 텍스트 메시지를 총 8회, 전화상담은 총 4회로 구성하였다. 텍스트 메시지는 앱을 통해 제공되어 대상자가 필요할 때마다 수시로 찾아보도록 권장하였고 읽는 데 5~10분 정도 소요되는 분량으로 구성하였다. 텍스트 메시지의 내용에 대한 인식의 정도와 이행 여부를 확인하여 그에 대한 피드백이 가능하도록 전화상담을 20분간 제공하도록 구성하였으며 대상자와 협의된 시간에 상담이 이루어지도록 설계하였다. 전화상담의 내용은 Quintiliani 등[39]의 연구를 참조하여 구성하였다. 변화단계별 맞춤형 교육의 경우 대상자의 운동 변화단계가 다음 단계로의 이행이 될 수 있음을 고려하여 중재 4주와 8주에 운동변화단계를 다시 사정하고 그에 맞는 정보를 제공하는 것으로 구성하였다. 유방암 생존자는 운동실천 정도를 종이보다는 앱에 기록하는 것을 선호한다고 보고되었으므로[40], 앱을 활용한 운동모니터링을 매일 기록하고 확인할 수 있도록 권장하는 것으로 구성하였다. 유방암 생존자의 지속적인 운동실천을 위해, 자조모임을 제공한 연구[37]를 참조하여 앱을 통한 온라인 자조모임을 설계하였다. 온라인 자조모임을 통해 개인별 운동경험을 공유하고 참가자별 공감대를 형성하게 하고, 이들이 서로 격려하고 응원하도록 하여 지지관계를 구축하도록 구성하였다. 자조모임의 대화를 통해 운동실천이 저조한 대상자에게도 대리경험과 모방 및 관찰하여 자기효능감을 증진하도록 하였다. 선행연구[37]에서는 대화를 주 1회 하였으나 그 효과가 통계적으로 유의미하지 않아, 본 연구에서는 매일 대화에 참여할 수 있도록 권장하였다. 대상자의 생활주기를 고려하여 오전 10시부터 오후 7시까지 일정 시간에만 대화창이 운영되도록 설계하였다.

개발단계에서는 설계내용을 바탕으로 세부적인 맞춤형 코칭내용을 개발하고 총 7명의 전문가(간호학과 교수 5인, 유방외과 의사 1인, 물리치료학과 교수 1인)에게 내용타당도(content validity index, CVI)를 2차에 걸쳐 평가받았다. 내용타당도는 1점 ‘관련이 없다’에서 4점 ‘매우 관련이 있다’로 구분하였고 수정이 필요한 경우 의견을 제시할 수 있도록 설문지를 구성하였다. 내용타당도는 문항의 내용타당도 지수(content validity index for items, I-CVI) .78 이상, 척도 내용타당도 지수에서(Average of ContentValidity Index for Scale, S-CVI/Ave) .90 이상을 권고하고 있으므로[41], 1차 평가에서 I-CVI가 .78 미만의 문항은 삭제하였으며, 전문가의 의견에 따라 운동변화단계별 중재내용에 대한 배치순서 변경, 운동 시작 시 유의점 추가, 텍스트 메시지 참고문헌 작성에 대한 수정 보완이 이루어졌다. 2차 내용타당도 평가에서 S-CVI/Ave는 1.0이었으며 최종적으로 맞춤형 코칭내용을 확정하였다. 확정된 내용을 바탕으로 스토리보드를 제작하고 앱 제작 운영 도구 서비스 업체에 의뢰하여 개발자와 협의를 통해 앱 개발을 하였다(Supplementary Figure 1).

이후 파일럿 테스트 및 수정을 거쳐 Android, iOS 마켓에 정식 출시하였으며 수정 보완 후 전문가와 사용자 평가를 통해 앱 품질을 평가하였다. 전문가는 간호학과 교수 3인, 운동처방사 1인으로 구성되어 있었으며 사용자는 유방암 생존자 4인이 평가에 참여하였다. 건강관리용 스마트폰 앱 평가도구[42]를 사용하여 평가 시 69점 만점 중 전문가는 평균 64.3 ± 1.3점, 사용자는 평균 57.8 ± 6.9점으로 평가하였다. 건강관리용 스마트폰 앱 평가도구의 총 점수가 47~69점일 경우 ‘양호’로 규정하고 있으므로 본 연구의 앱은 건강관리용 스마트폰 앱으로 적절하다고 할 수 있다.

평가단계에서는 최종 개발 확정된 앱을 유방암 생존자 실험군 26명, 대조군 26명 총 52명을 대상으로 효과검정을 시행하였다.

2) 사전조사

사전조사는 프로그램 시행 1주 전인 2021년 1월 25~31일 동안 실험군과 대조군 모두에게 실시되었다. 사전조사 내용으로는 인구사회학적 특성 및 운동변화단계, 운동자기효능감, 운동의사결정균형, 운동량, 체성분에 대해 조사하였다. 연구자는 사전조사 전 우편물로 체성분 분석기와 줄자, 설문지를 발송하였으며 사전조사 설문에 대상자가 답을 기입하도록 전화를 하여 체성분 분석기 사용방법, 설문지 작성방법에 관해 설명하였다. 체성분(체중, 체질량지수, 체지방률)의 경우 대상자가 자가측정하고 체성분 분석 결과지를 연구자에게 공유기능을 통해 SNS로 보내어 자료를 수집하였으며, 설문지는 대상자가 답을 작성한 후 연구자에게 우편으로 발송하거나 사진을 찍어 문자로 전송하였다. 사전조사를 완료하는 데 소요되는 시간은 약 20분 정도였다.

3) 실험처치

실험처치는 2021년 2월 1일~4월 25일 총 12주간 실험군 26명을 대상으로 연구자가 진행하였다. 연구자는 실험 중재를 시작하기 전 대상자에게 전화하여 약 30분간 사전 교육을 실시하였다. 사전 교육내용은 실험의 목적, 앱 다운방법과 URL 안내, 앱 회원가입 방법과 로그인 안내, 운동변화단계 설정방법과 메뉴별 사용방법 안내, 공지사항 게시판 안내, 연구자에게 문의하는 방법에 관한 내용이었다.

연구의 중재는 앱을 활용하여 진행하였으며 대상자에게 개별적인 것과 공통적인 내용으로 구분하여 제공하였다. 개별적인 내용은 대상자의 운동변화단계에 따라 제공되는 맞춤형 코칭이 있고, 공통적인 내용은 운동 및 체성분 모니터링과 온라인 자조모임으로 구성되어 있다. 본 연구의 앱 기반 자가관리 프로그램의 경우 미국암생존자협회 및 보건복지부에서 제시한 운동권장량인 일주일간 중강도 운동 150분(600 MET-min) 이상 운동할 것을 권장하였으며 직접적으로 운동의 종류. 강도, 빈도 등을 제시하지 않았다.

맞춤형 코칭은 운동변화단계별 중재전략[19]을 바탕으로 개발되어 대상자의 변화단계에 따라 개별적으로 제공되었다. 연구자는 맞춤형 코칭을 앱을 통한 텍스트 메시지와 전화상담의 형태로 12주 동안 매주 1회씩 제공하였다. 대상자에게 텍스트 메시지는 12주 중 총 8회기(1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11회기)를, 전화상담은 12주 중 총 4회기(3, 6, 9, 12회기)를 제공하였다. 텍스트 메시지는 앱 메뉴 중 ‘당신을 위한 안내’ 게시판을 통해 대상자에게 보이며 읽는 데 소요되는 시간은 약 5~10분 정도이다. 운동 모니터링은 운동의 종류, 횟수, 강도, 시간을 기록할 수 있도록 운동일기를 제공하였고 이를 자동으로 계산하여 운동목표달성정도 100% (600 MET-min)를 기준으로 시각화하여 제공하였다. 체성분 확인의 경우 자신의 키, 몸무게, 체지방을 입력하면 자신의 비만정도를 알 수 있도록 정보를 제공하고 날짜별로 변화정도를 시각화하여 제공하였다. 대상자들에게는 운동 및 체성분 모니터링 기능을 매일 입력하고 확인할 수 있도록 권장하였다. 대상자 들이 모니터링 기능을 잘 활용할 수 있도록 전화상담 시마다 사용 여부를 확인하였으며, 활용에 어려움을 겪는 대상자에게는 사용방법에 대해 다시 알려주었다. 그리고 대상자가 운동을 하는 경우 운동일기나 운동목표에 대한 화면을 이미지로 저장하여 온라인 자조모임 대화창에 공유하도록 격려하였다.

온라인 자조모임은 앱의 채팅창을 활용하여 익명으로 참여하도록 하였으며 일정시간(오전 10시~오후 7시)에만 운영하였고, 대상자가 매일 사용할 수 있도록 권장하였다. 연구자는 대화창이 활성화 될 수 있도록 대상자들이 운동실천과 관련된 글에 대해 서로 격려하도록 도왔다. 온라인 자조모임의 대화가 이어지지 않을 때는 연구자가 대상자들에게 안부를 묻고 운동실천 정도에 대해 물어보았다.

본 연구에서는 대조군에게 사전조사 시 운동실천의 중요성에 대해 1회 설명 후 실험 기간(2021년 2월 1일~4월 25일) 동안 교육자료 및 중재가 제공되지 않았다.

4) 사후조사

본 연구에서는 실험직후 시점과 실험종료 4주 후 실험군과 대조군 모두에게 2차례의 사후조사가 실시되었다. 중재직후에 실시한 사후조사는 2021년 4월 26일~28일 동안 자료를 수집하였으며, 앱의 텍스트 메시지와 전화상담, 그리고 온라인 자조모임 제공 중지 후 4주 뒤에 실시한 사후조사는 2021년 5월 24~26일 동안 자료를 수집하였다. 사후조사 내용은 사전조사와 동일항목(운동변화단계, 운동자기효능감, 운동의사결정균형, 운동량, 체성분)으로 구성되어 있다. 본 연구자는 대상자에게 전화를 하여 우편물로 보낸 사후조사 설문지에 기입할 수 있도록 도왔다. 그리고 사전조사와 마찬가지로 연구자는 대상자가 사후조사를 완료한 경우 체성분 결과 설문지를 사진으로 찍어 본 연구자의 휴대폰 문자로 파일을 전송하게 하였다. 대상자가 사후조사를 하는 데 소요되는 시간은 약 20분 정도였다.

1) 제1 가설

‘프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 시간에 따른 운동변화단계의 차이가 있을 것이다’의 가설검증을 위해 분석한 결과, 두 집단 간 중재 전후 시간과 그룹의 상호작용에 대한 F값은 운동변화단계(χ² = 20.40, p < .001)로 유의한 차이가 있어 제1 가설은 지지되었다(Table 3).

Table 3
Group Differences of Stage of Change Compared between the Control and the Experimental Groups (N = 52)

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2) 제2 가설

‘프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 시간에 따른 운동자기효능감의 차이가 있을 것이다’의 가설검증을 위해 분석한 결과, 두 시간과 집단의 상호작용에 대한 F값은(F = 9.97, p < .001) 유의한 차이가 있어 제2 가설은 지지되었다(Table 4).

Table 4
Group Differences of Primary Outcomes Compared between the Control and the Experimental Groups (N = 52)

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3) 제3 가설

‘프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 시간에 따른 운동의사결정균형의 차이가 있을 것이다’를 검증한 결과, 시간과 집단의 상호작용에 대한 F값은 운동의사결정균형 이득(F = 3.95, p = .029), 운동의사결정균형 손실(F = 3.95, p = .026), 운동의사결정균형 차이(F = 7.38, p = .002)로 유의한 변화가 있어 제3 가설은 지지되었다(Table 4).

4) 제4 가설

‘프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 시간에 따른 운동량의 차이가 있을 것이다’의 가설검정을 위하여 분석한 결과, 시간과 집단의 상호작용에 대한 F값은 (F = 15.98, p < .001) 유의한 차이가 있어 제4 가설은 지지되었다(Table 4).

5) 제5 가설

‘프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 시간에 따른 체성분의 차이가 있을 것이다’를 검증한 결과, 시간과 집단의 상호작용에 대한 F값은 체중(F = 7.16, p = .006), 체질량지수(F = 7.61, p = .005), 체지방률(F = 6.16, p = .010)로 유의한 차이가 있어 제5 가설은 지지되었다(Table 4).