1. 연구의 필요성

중환자실에서의 집중 치료는 입원환자들의 전반적인 신체 시스템을 유지하기 위해, 특히 생명을 위협하는 문제들에 초점이 맞춰져 있으며[1], 중환자실 간호사는 주로 심혈관, 호흡기, 신경학적 상태를 포함한 중환자의 주요 신체 기능의 안정화에 중점을 두고 복잡하고 다양한 간호를 적용한다[2]. 이러한 중환자 간호의 특성으로 중증 환자의 눈에 대한 간호는 상대적으로 간과되기 쉽지만[3], 눈 간호의 경우 무의식 환자나 혼수 대상자에게 필수적이며[4] 중환자실 입원환자들의 경우 감염 및 부상으로 눈을 보호하는 여러 많은 메커니즘의 손상 위험이 있으므로 눈 간호는 매우 중요하다[5].

중환자실에서 진정상태 또는 혼수상태에 있는 환자는 효과적으로 눈꺼풀을 닫는 것에 어려움이 있어 노출성 각막병증의 합병증이 발생할 위험성이 매우 크고[6], 결막부종, 미생물 결막염 역시 다발하는 것으로 보고되고 있다[7]. 이러한 합병증은 특히 중환자실 입원 이후 평균 2~7일 후에 가장 많이 발생하는 것으로 나타났다[2]. 중환자실 입원환자에게 발생하는 안구 합병증은 결막염과 같은 가벼운 병증에서부터 각막궤양이나 영구적인 안구 손상을 유발하는 각막 천공과 같은 심각한 병증까지 다양하다[1]. 이러한 눈 관련 합병증은 중환자실 퇴실 이후에도 환자에게 안구 표면의 손상, 시력 감퇴와 같은 심각한 결과를 초래할 수 있고, 신체적·심리적 측면에서 환자 삶의 질 저하에 영향을 미칠 수 있다[8].

북미간호진단협회(North American Nursing Diagnosis Association)는 눈을 촉촉하게 하는 눈물의 질과 양의 감소로 인한 안구 건조 위험성의 간호진단 이외에 중환자실 환자에게서 쉽게 관찰할 수 있는 눈 깜박임 횟수의 감소, 안구의 노출, 글라스고우혼수척도(Glasgow Coma Scale) 7점 이하, 기관 삽관 상태, 인공호흡기의 적용, 근이완제의 사용, 부종의 여부, 중환자실 재실 기간, 기관 절개의 상태 등으로 인한 각막 손상의 위험을 간호 진단에 추가하였다[9]. 이는 중환자실 환자의 눈 간호에 있어 간호사가 이러한 위험 요인을 미리 파악하였을 때, 효과적이고 효율적인 간호 중재의 제공이 가능함을 의미한다[10].

한편, 중환자실 간호사가 환자의 안구 손상 정도를 평가하기 위해 사용할 수 있는 지표는 눈물양의 감소, 불완전한 눈꺼풀 폐쇄, 결막의 충혈과 부종, 삼출물의 발생 등이 있다[11]. 눈물양 감소와 결막충혈이 눈 손상의 지표로 가장 많이 나타났고, 삼출물 분비, 결막부종 및 토끼눈증(lagophthalmos)은 안구건조증을 평가할 수 있는 지표로 나타났다[12]. 만약 중환자실 간호사들이 환자의 눈에 발생한 질환 및 눈 간호가 필요한 상태를 신속하게 파악하지 못한다면, 조기에 문제를 적절히 중재하는 것이 어려워져 환자의 영구적인 기능 손실까지 초래할 수 있다. 따라서 환자가 중환자실에 입실한 초기에 안구 손상의 지표들을 확인하여 적절한 눈 간호를 제공하는 것은 중요하다[13].

국외에서는 중환자실 환자의 눈 간호를 증진하기 위해 눈 간호 지침과 프로토콜을 개발하고 이를 적용하여[7, 14, 15, 16], 안구 손상의 조기 발견과 그에 따른 매일의 눈 세척, 안연고 적용, 테이프를 이용한 눈꺼풀 감기기 등의 후속 조치의 중요성을 강조하고 있다[15]. 중환자실 입원환자에게 눈 간호 프로토콜의 적용은 의료진의 눈 간호 지식 향상 및 수행률의 개선과[14] 더불어, 환자의 노출성 각막병증의 발생 및 회복 후 시각의 결함을 예방하였고[14, 15, 16], 각막염, 결막염, 안구건조증, 각막궤양과 같은 눈 관련 합병증 발생을 낮추었다[17]. 이러한 긍정적 효과에도 불구하고, 성인 중환자실 환경에서 눈 간호 관련 중재 및 프로토콜에 대한 통합적 문헌 고찰[18] 및 메타분석[19] 연구에서는 각 프로토콜 및 중재에 제시된 인공누액, 윤활액의 점적 및 윤활 연고도포의 효과 및 시간적 간격, 눈꺼풀을 폐쇄하는 방법 등이 선행연구[20, 21, 22, 23, 24]마다 차이를 보인다고 보고하며 이에 대해 강력하고 일관된 방법을 제안하기 위해서는 반복적인 추가 연구가 더 필요하다고 제안하고 있다[18].

국내 간호사들은 중환자실 임상 실무 환경에서 눈 간호의 중요성과 지침 및 프로토콜에 대한 필요성을 인식하고 있으나, 이와 관련된 국내 연구는 중환자실 간호사들의 눈 간호에 대한 지식, 인식 및 수행 실태[25]를 확인한 연구와 중환자실 입원환자의 눈 간호를 위한 근거 기반 지침 개발[26]의 연구 총 2건만이 확인되었다. 연구에 따르면, 중환자실 간호사들은 중환자실에서의 눈 간호의 중요성과 눈 간호 표준 지침의 필요성을 높게 인식하고 있지만, 눈 간호의 수행은 이전 환자를 돌본 경험과 의사 지시에 의존하여 수행하는 것으로 파악되었다[25]. 한편, 중환자 눈 간호의 근거 기반 지침을 개발하기 위한 노력의 연구에서는 문헌 고찰 및 전문가 타당도 검증을 통해 눈 간호 프로토콜을 구성하였으나[26], 해당 프로토콜을 대상자에게 적용하여 효과를 입증한 후속 연구는 확인되지 않았다.

성인 중환자에게 적용되는 일부 눈 간호 프로토콜은 환자 눈의 상태를 고려하지 않고 인공호흡기 적용과 같은 외부 영향요인만을 고려하여 중재를 제공하거나[15], 눈 상태 평가를 할지라도 세극등(slit lamp)과 같은 안과 진료용 기기를 이용해야 하므로[16] 임상 현장에서의 적용에 불편함을 초래하는 것으로 확인되었다. 그에 비해, Alansari 등[7]이 개발한 눈 간호 프로토콜은 시진으로 눈꺼풀의 닫힘 정도, 결막의 충혈 및 부종, 삼출물의 발생을 신속하고 간편하게 사정하고 이에 따른 눈 간호를 제공할 수 있다는 장점이 있다. Alansari 등[7]의 프로토콜은 사정 결과에 따라 눈꺼풀을 닦고, 안구 건조를 예방할 수 있는 윤활보조제를 도포하며 폴리에틸렌 커버로 눈을 덮어주는 눈 간호 행위를 선택하여 수행하도록 구성되어 있다. 이 프로토콜은 중환자실 간호사들이 통상적으로 근무조마다 멸균 생리식염수 거즈로 눈꺼풀을 닦는 방법으로 수행하던 기존의 눈 간호에서 크게 벗어나지 않아 업무 부담의 증가 없이 비교적 쉽게 실무를 수행할 수 있는 장점이 있다. 또한, 중환자실에서 깊은 진정 상태의 환자 또는 무의식 환자만을 대상으로 눈 간호 프로토콜을 적용한 기존 연구[14, 27]와는 달리 이 프로토콜은 모든 중환자실 환자를 대상으로 안구 표면 질환의 위험 요인을 확인한 뒤 눈 간호 프로토콜을 적용한다는 점에서 적용 대상의 범위가 넓어 많은 환자에게 눈 간호 프로토콜을 제공할 수 있는 것으로 알려져 있다. 이 프로토콜을 적용한 국외 선행연구에서는 안구건조증 및 각막혼탁의 빈도가 유의하게 감소하는 결과를 보고했고, 안구 합병증 및 문제의 감소에 효과적임을 시사하며 후속 연구를 제안한 바 있다[1]. 이처럼 Alansari 등[7]의 프로토콜은 실무에 유용하고 효과적인 눈 간호 프로토콜임에도 불구하고 국내에서는 이 눈 간호 프로토콜을 적용하여 효과를 검증한 연구가 확인되지 않았다.

따라서 본 연구는 국내의 중환자실 입원환자를 대상으로 Alansari 등[7]의 눈 간호 프로토콜을 바탕으로 구성된 중환자실 눈 간호 프로토콜을 적용하고 효과를 확인하여 중환자실 입원환자의 눈 관련 불편함과 합병증을 예방하고 중환자실 간호사의 눈 간호 실무에 도움이 되고자 시도되었다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 중환자실 입원환자를 대상으로 눈 간호 프로토콜을 적용하여 효과를 평가하기 위함이다.

3. 연구 가설

가설 1. 눈 간호 프로토콜을 적용한 실험군은 대조군에 비해 눈물양이 많을 것이다.

가설 2. 눈 간호 프로토콜을 적용한 실험군은 대조군에 비해 결막충혈의 발생이 적을 것이다.

가설 3. 눈 간호 프로토콜을 적용한 실험군은 대조군에 비해 결막부종의 발생이 적을 것이다.

가설 4. 눈 간호 프로토콜을 적용한 실험군은 대조군에 비해 안구삼출물 발생이 적을 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 Alansari 등[7]의 눈 간호 프로토콜을 바탕으로 구성된 눈 간호를 중환자실 입원환자에게 적용하여 그 효과를 검정하기 위한 무작위 대조군 전후 설계를 이용한 실험연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 부산광역시 소재 부산대학교병원의 응급중환자실, 외상중환자실, 신경외과중환자실에 입원한 만 19세 이상의 성인 환자로 자가 눈 간호가 어려운 환자 중 연구대상자의 보호자 및 법정대리인이 연구 목적을 이해하고 연구 참여에 자발적으로 동의한 자였다. 본 연구대상자의 선정 기준은 (1) 현재 눈 질환을 앓고 있지 않은 자(안과 전문의에게 진단받거나 기존 안약을 점적하고 있는 경우는 제외), (2) 중환자실에 입실하여 안과적 수술이 계획되어 있지 않은 자, (3) 의식 수 준(level of consciousness [LOC]) 5단계에서 각성(alert) 미만의 단계에 해당하는 자였다.

대상자 수는 G*Power version 3.1.9.4 프로그램을 이용하였으며, 선행연구[28]를 근거로 양측검정, 유의 수준 α = .05, 검정력(1 - β) = .90, 효과크기(d) = .80으로 independent t-test 분석을 이용하여 계산한 결과 실험군 34명, 대조군 34명으로 산출되었다. 탈락률 40% 이상 고려하여 대상자 선정 기준을 만족하고 연구 참여에 동의한 실험군 55명, 대조군 55명 총 110명을 대상으로 시행하였다. 대상자의 무 작위 배정을 위해 한컴오피스 2022 한셀(Hancom Inc.) 프로그램을 이용하여 110개의 번호 중 55개 번호를 선정하여 실험군, 나머지 55개 번호는 대조군으로 설정하였고, 중환자실의 종류와 관계없이 전자의무기록을 통한 입실 시간에 따라 순서대로 대상자에게 번호를 부여하여 각 번호에 해당하는 군으로 실험군, 대조군 대상자를 무작위 할당하였다. 중재 기간 중 실험군에서 중환자실 퇴실 12명, 사망 6명, 중도 참여 거부 1명으로 총 19명이 중도 탈락하였으며 대조군에서 중환자실 퇴실 12명, 사망 5명으로 총 17명이 중도 탈락하여, 실험군과 대조군에서 총 36명이 중도 탈락하며 전체 탈락률은 33%였다. 최종 분석에 포함된 대상자는 실험군 36명, 대조군 38명으로 총 74명이었다(Figure 1).

Figure 1
Flow diagram of the study.
ICU = Intensive care unit.

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3. 연구 도구

4. 눈 간호 프로토콜

본 연구에서 사용한 눈 간호 프로토콜은 Alansari 등[7]이 개발한 중환자 눈 간호 프로토콜을 바탕으로 국내 중환자실 실정에 맞게 구성하였다. Alansari 등[7]의 프로토콜은 중환자실에 입원한 환자의 눈꺼풀 폐쇄 정도에 따라 Grade 1, G rade 2, Grade 3으로 나누어 결막충혈 및 결막부종 유무, 안구삼출물의 유무를 확인하여 멸균수 거즈로 눈을 닦았으나 본 연구에서는 중환자실에서 기존의 눈 간호로 눈꺼풀을 닦는 방법과 동일한 적용을 위해 멸균 생리식염수 거즈로 눈을 닦는 행위로 구성하였다. 또한, Alansari 등[7]의 프로토콜은 안연고와 폴리에틸렌 커버를 이용하여 눈 간호가 제공되었으나 본 연구에서는 눈꺼풀을 움직이는 환자들의 불편함을 감소시키기 위해 인공누액(한미약품, 한국)을 점적하였고, 최근 중환자실 환경에서 쉽게 이용할 수 있는 실리콘과 폴리우레탄 성분의 SRTO 필름(제이에이치(주), 한국)을 적용하는 것으로 중재를 구성하여 Alansari 등[7]의 프로토콜과는 차이가 있다. 또한, Alansari 등[7]의 프로토콜에서는 각막의 혼탁, 각막상피의 손상 등의 징후나 호흡기계 감염이 있는 경우 안과의에게 협진을 의뢰하도록 하였으나, 본 연구에서 구성한 눈 간호 프로토콜은 시진으로 안구삼출물이 있는 경우 즉시 안과의에게 협진을 의뢰하도록 수정 보완하였다.

구체적인 프로토콜의 내용은 다음과 같다. 초기 사정 시, 눈꺼풀 폐쇄가 Grade 1 (눈꺼풀이 완전히 닫힘)으로 확인되고 결막충혈 및 결막부종, 안구삼출물이 모두 없는 경우, 대상자에게 4시간마다 1번씩 멸균 생리식염수 거즈로 눈을 닦는 간호를 제공한다. 만약, 결막충혈 또는 결막부종이 있으나 안구삼출물이 없는 경우 4시간마다 멸균 생리식염수 거즈로 닦고 인공누액을 점적하게 되고, 안구삼출물이 존재하는 경우 추가적으로 안과 협진의뢰를 제안한다. 눈꺼풀 폐쇄가 Grade 2 (눈꺼풀이 완전히 닫히지 않고 하안검 결막이 보이는 상태)와 Grade 3 (눈꺼풀이 완전히 닫히지 않고, 각막이 보이는 상태)로 확인되고 결막충혈 및 결막부종, 안구삼출물이 모두 없는 경우, 대상자의 눈을 4시간마다 1번씩 멸균 생리식염수 거즈로 닦고 실리콘과 폴리우레탄 성분의 눈꺼풀 위에 눈 전체가 덮이도록 필름을 적용하는 간호를 제공하며 이는 하루 한 번 교환한다. 만약, 결막충혈 또는 결막부종이 있으나 안구삼출물이 없는 경우 4시간마다 멸균 생리식염수 거즈로 닦은 후 추가로 인공누액을 점적하게 되고, 실리콘과 폴리우레탄 성분의 필름을 적용하도록 한다. 안구삼출물이 있는 경우는 4시간마다 멸균 생리식염수 거즈로 닦은 후 인공누액을 점적과 더불어 안과 협진의뢰를 제안한다(Figure 2).

Figure 2
Eye care protocol in intensive care unit.
QD = Quaque die (once daily: a day); N/S = Normal saline.

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멸균 생리식염수 거즈로 눈 닦는 방법은 7단계로 구성되며 과정은 다음과 같다[31]. (1) 손을 씻는다. (2) 생리식염수 거즈(4 cm × 4 cm)를 준비한다. (3) 윗 눈꺼풀의 속눈썹을 따라, 안쪽에서 바깥쪽까지 한 동작으로 부드럽게 닦는다. (4) 아래 눈꺼풀을 부드럽게 잡고 거즈의 봉오리로 눈꺼풀 아래 여백을 따라, 안쪽에서 바깥쪽까지 한 동작으로 부드럽게 닦는다. (5) 눈썹 바로 아래 손가락을 대고 부드럽게 위로 올려서 안구에 어떠한 압력도 주지 않도록 주의한다. (6) 거즈의 봉오리로 눈꺼풀 위쪽 여백을 따라, 안쪽에서 바깥쪽까지 한 동작으로 부드럽게 닦는다. (7) 사용한 거즈는 폐기한다.

인공누액 점적 방법은 미국안과학회에서 권장하는 방법을 사용하였으며 7단계로 구성되고 내용은 다음과 같다[32]. (1) 손을 씻는다. (2) 인공누액을 흔든다. (3) 캡을 제거한다(드로퍼의 팁을 만지지 않는다). (4) 한쪽 손으로 눈꺼풀을 아래로 당겨 포켓을 형성한다. (5) 인공누액을 점적한다(눈이나 눈꺼풀에 닿지 않도록 한다). (6) 눈꺼풀을 닫고 코와 만나는 곳에 부드럽게 압력을 가한다. (7) 흘러내리는 물방울은 닦아낸다.

실리콘과 폴리우레탄 성분의 필름을 적용하는 방법은 연구를 시행한 병원에서 기존에 사용하고 있는 방법을 이용하였으며 4단계로 구성되고 다음과 같다. (1) 손을 씻는다. (2) 실리콘과 폴리우레탄 성분의 필름을 준비한다. (3) 필름의 절취선을 따라 뜯어낸다(부착하는 필름의 크기는 절취선 한 칸을 기준으로 한다). (4) 눈꺼풀을 닫은 상태에서 눈 전체가 덮이도록 필름을 부착한다.

5. 연구 진행 절차

6. 자료 분석 방법

본 연구에서 수집된 연구의 자료는 SPSS WIN 22.0 (IBM Co.)을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성 및 임상적 특성은 빈도, 백분율의 기술 통계로 분석하였다. 실험군과 대조군의 사전 동질성 검정은 chi-square test, Fisher’s exact test 및 independent t-test로 분석하였다. 실험군과 대조군의 종속변수에 대한 정규성 검정을 Shapiro-Wilk test를 통해 분석한 결과, 눈물양은 정규분포를 따르지 않는 것으로 나타나 사전 동질성 검정은 Mann-Whitney U-test로 확인하였고, 결막충혈, 결막부종 및 안구삼출물 유무에 대한 사전 동질성 검정은 chi-square test로 확인하였다. 실험군과 대조군의 눈물양에 대한 그룹 내 사전, 사후 비교는 Wilcoxon signed-rank test로 검증하였고, 실험군과 대조군의 그룹 간 차이는 Mann-Whitney U-test로 검증하였다. 결막충혈, 결막부종, 안구삼출물의 발생은 generalized estimating equations로 분석하였다.

7. 윤리적 고려

본 연구를 진행하기 전 부산광역시 부산대학교 기관생명윤리위원회(IRB) 심의에서 승인(PNUIRB/2022_141_HR)을 받고 연구를 진행하였다. 연구대상자의 보호자 또는 법정 대리인에게 연구자를 소개 후 연구 목적과 과정 및 방법을 설명하였고 연구 참여에 동의하는 자에게 서면동의를 받았다. 수집된 자료는 연구 목적으로만 사용할 것이며 일련번호를 부여하여 익명이 보장되고, 연구대상자에게는 어떠한 비용이나 위험이 따르지 않을 것임과 참여 도중 원하지 않으면 언제든 참여 동의를 철회할 수 있음을 설명하였으며, 이 경우 참여 중단으로 인한 어떠한 불이익도 발생하지 않음을 설명하였다. 또한, 연구대상자의 보호자 또는 법정 대리인에게 수집된 자료는 정보의 유출 방지를 위하여 코드화하고 암호화된 보안장치에 보관하고 연구가 종결된 후 3년의 보관 기간이 끝나면 수집된 자료는 폐기될 것을 설명하였다. 연구에 참여한 대상자에게는 1인당 실리콘 테이프 1개와 인공누액 1통을 제공하였다.

1. 대상자의 특성과 종속변수에 대한 동질성 검정

연구대상자의 일반적 특성인 성별과 나이, 임상적 특성인 동반질환, 질병 분류, 안구 건조에 영향을 미치는 약물 복용, LOC, 기관삽관 및 기관절개관 유무, 인공호흡기 사용 여부 및 사용기간, 중환자실 재실일수에 대한 동질성 검증에서 실험군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단이 동질함을 확인하였다.

종속변수인 연구대상자의 사전 눈물양은 왼쪽 눈에서 실험군 3.50 ± 1.91 mm, 대조군 4.26 ± 3.26 mm (Z = -0.50, p = .619)로 측정되었고, 오른쪽 눈에서 실험군 4.31 ± 2.93 mm, 대조군 4.26 ± 2.93 mm (Z = -0.19, p = .852)로 측정되었으며 동질성 검증 결과 양안에서 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 사전 결막충혈은 실험군 30.6%, 대조군 31.6%로 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었고(χ² = 0.01, p = .924), 결막부종 또한 실험군 38.9%, 대조군 44.7%로 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었다(χ² = 0.26, p = .610). 안구삼출물 또한 실험군 0%, 대조군 5.3%로 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p = .494). 따라서, 종속변수인 눈물양, 결막충혈, 결막부종 및 안구삼출물 모두 실험군, 대조군 사이 통계적으로 유의한 차이가 없어 사전 동질성을 확보하였다(Table 1).

Table 1
Homogeneity Test of General Characteristics of Participants (N = 74)

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2. 연구가설 검증

1) 가설 1: ‘눈 간호 프로토콜을 적용한 실험군은 대조군에 비해 눈물양이 많을 것이다’

실험군 왼쪽 눈의 눈물양은 중재 전 평균 3.50 ± 1.91 mm에서 중재 5일 평균 5.69 ± 2.89 mm로 증가하였고, 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(Z = -3.87, p < .001), 오른쪽 눈의 눈물양은 중재 전 평균 4.31 ± 2.93 mm에서 중재 5일 평균 5.92 ± 3.20 mm로 증가하였고, 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Z = -3.26, p = .001). 실험군과 대조군의 중재 전·후 눈물양의 변화량은 왼쪽 눈의 경우 실험군 2.19 ± 3.02 mm에 비해 대조군은 -0.50 ± 3.10 mm로 실험군의 눈물양은 증가하였고 대조군은 감소하는 경향을 보였으며, 이는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Z = -3.75, p < .001). 오른쪽 눈은 실험군 1.61 ± 2.84 mm에 비해 대조군은 -1.05 ± 3.15 mm로 왼쪽 눈과 마찬가지로 실험군의 눈물양은 증가하였고 대조군은 감소하는 경향을 보였으며, 이는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Z = -4.04, p < .001). 따라서 눈 간호 프로토콜 적용은 기존 시행되고 있는 눈 간호를 제공하는 것보다 중환자실 입원환자의 눈물양을 증가시키는 것으로 나타나 가설 1은 지지되었다(Table 2).

Table 2
Differences in Amount of Tears between Group (N = 74)

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2) 가설 2: ‘눈 간호 프로토콜을 적용한 실험군은 대조군에 비해 결막충혈의 발생이 적을 것이다’

결막충혈은 중재 전 실험군 30.6%, 대조군 31.6%에서 중재 5일 실험군 41.7%, 대조군 36.8%, 중재 10일 실험군 47.2%, 대조군 31.6%로 나타났다. 실험군과 대조군 간 중재 전, 5일, 10일에 그룹(χ² = 0.53, p = .466)과 시점(χ² = 2.19, p = .335)에서 통계적으로 유의한 차이가 없었고, 시점에 따른 발생률에서 그룹 간 유의미한 교호작용 역시 확인되지 않아(χ² = 1.43, p = .489) 가설 2는 기각되었다(Table 3).

Table 3
Differences in Hyperemia, Chemosis and Eye Discharge between Groups over Time (N = 74)

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