1. 연구의 필요성

지난 13년간 경제협력개발기구(Organisation for Economic Cooperation and Development [OECD]) 국가 중 자살률 1위라는 오명을 벗어나고자[1], 정부는 2016년 ‘자살 위험 없는 안전한 사회 구현’을 정신건강 종합 대책으로 수립하고 인구 10만 명당 자살 사망률 20명 미만을 목표로 자살 위험 징후를 발견하여 전문기관에 의뢰할 수 있는 250만명 자살예방 게이트키퍼(Gatekeeper) 양성 교육사업, 온라인 자살유해 정보 차단을 위한 ‘자살 보도 권고기준 3.0’ 배포 등 다양한 국민 참여형 자살예방 활동을 시행해오고 있다[2, 3]. 그러나, 이러한 노력에도 불구하고 국내의 연간 자살 사망자 수는 총 13,092명, 자살 사망률 인구 10만 명당 25.6명으로, OECD 회원국 평균 12.0명의 2배 이상을 유지하고 있는 실정이다[3]. 자살은 자살자 개인뿐 아니라 가족, 이웃, 지역사회 전반에 걸쳐 영향을 미치는 사회문제로, 한 사람이 자살을 하면 평균 5~10명의 자살자 가족 또는 지인들이 심리적 충격과 상실감을 경험하게 된다[4]. 또한 자살로 인한 사회경제적 손실비용은 약 6조 5억원[3]으로 자살률 감소를 위한 효과적인 자살예방 중재 방안이 시급하다.

국외의 경우 자살사고를 가지고 있는 대상자들은 정신질환에 대한 편견과 낙인의 두려움으로 인하여 정신 의료 서비스 이용률이 낮고[5, 6, 7], 일차의료 서비스를 선호하는 것으로 나타났다[8, 9]. 이러한 성향을 반영하여 효과적으로 자살률을 낮추기 위해 일차의료인 대상 자살예방 교육을 법제화하고 자살예방 교육을 의무화하고 있다[10]. 그러나 국내의 경우 한국형 표준 자살예방 프로그램은 일반인을 대상으로 개발되었으며, 단일군 사후 설계로 만 연구되어 프로그램의 효과성에 대한 근거가 부족하다[11]. 또한 자살위기 분류 훈련(Question, Persuade, Refer [QPR] Suicide Triage Training), 자살예방 전문가 교육(Applied Suicide intervention Skills Training [ASIST]), 자살위기 사정과 관리 교육(Suicide Risk Assessment and Risk Management [S-RARM]) 등이 운영되고 있으나, 국외 프로그램을 번역하여 사용하면서 일차의료인의 직무 특성에 기반 하여 구성한 내용이 아니며, 자살예방 효과성이 증명되지 않아 근거가 부족하다는 한계가 있다[11, 12, 13].

최근 정부는 보건복지부 내에 전담 부서인 ‘자살예방정책과’를 신설하고, 2018년 ‘자살예방 및 생명존중 문화 확산’을 국정과제에 포함시키면서 자살문제 해결을 위한 행동 계획을 구체화하고 국가적 자살예방 노력을 확대해 나가고 있다. 이중 지역사회 중심 자살 고위험군 발굴과 치료 연계를 위해 방문간호사의 자살예방 교육을 강화하는 것을 국가행동 계획으로 발표하였다[3]. 방문간호사는 만성질병, 경제적 빈곤층, 독거노인 및 1인 가구 생활자 등 자살 고위험군의 가정을 방문하여[12, 13] 질병예방 교육과 상담, 간호 술기 등의 업무를 수행[13, 14]하기 때문에 대상자의 자살예방 및 사고에 즉각적으로 조치할 수 있는 중요한 일차의료인으로 자살예방 역량을 강화할 필요가 있다.

자살예방 역량이란 자살 위험이 있는 대상자를 식별하고 치료적 의사소통 기술을 통해 대상자를 보호하기 위한 전문 상담기관으로 의뢰하는 것을 말한다[13]. 방문간호사가 자살예방 역량을 높이기 위해서는 자살 위험자가 보이는 신호를 민감하게 인식하고 식별할 수 있는 자살예방 지식[15]과 치료적 의사소통을 활용하여 자살 위험자에게 적절한 중재 서비스를 제공하는 기술이 중요하다[7, 16, 17]. 또한, 자살 시도자에 대한 방문간호사의 선입견과 편견은 적절한 중재와 자살예방 활동에 방해 요인[7, 9, 18, 19]이 될 수 있기 때문에 자살 시도자의 아픔을 이해하고 공감하는 태도가 필요하다. 그러나 방문간호사를 위한 기존교육은 사례관리 매뉴얼, 전산프로그램 활용 능력이나 특수 간호술기에 대한 교육이 대부분이며[14] 의료인 대상 자살예방 교육은 세미나 또는 워크숍으로 진행[20]되고 있어 방문간호사의 자살 고위험군을 선별하고 개입할 수 있는 자살예방 역량강화에는 한계가 있다[12, 13]. 또한, 방문간호사의 자살예방 교육 요구도를 반영하고 있지 않아 자살예방 역량강화 프로그램을 방문간호사의 요구도를 반영하여 맞춤형으로 개발하는 것이 필요하다. 방문간호사를 대상으로 자살예방 역량강화 교육 요구도를 조사하여 분석한 선행연구 결과, 자살예방 역량은 ‘자살예방 지식역량’과 ‘자살예방 기술역량’ 두 가지 요인으로 분류되며 ‘자살예방 지식역량’보다 ‘자살예방 기술역량’에 대한 교육 요구도가 높은 것으로 나타났다[13]. 특히 ‘자살예방 기술역량’은 단순한 지식 습득 이상의 간호 수행의 통합이 요구되는 행위적 술기로 실제 역할극 훈련에 대한 요구도가 높게 나타났다[13].

이에 본 연구에서는 방문간호사의 자살예방 역량강화 교육 요구도 결과[13]를 바탕으로 자살예방 역량강화 프로그램을 개발하고 이를 방문간호사에게 적용하여 자살예방 지식[15, 18], 자살에 대한 의료인의 태도[7, 19], 자살 위험자에 대한 의사소통 기술[7, 16, 17], 자살예방 행동[15, 16, 19]에 미치는 효과를 검증하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.

첫째, 방문간호사의 자살예방 역량강화를 위한 프로그램을 개발한다.

둘째, 방문간호사의 자살예방 역량강화 프로그램이 사전, 사후, 추후의 자살예방 지식, 자살 시도자에 대한 태도, 공감능력, 자살예방 행동에 미치는 효과 및 지속성을 분석한다.

1. 연구설계

본 연구는 비동등성 대조군 사전-사후 시차설계의 유사 실험 설계(Nonequivalent control group pretest-posttest design)를 사용하였다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 K 소재 10개 보건소에서 근무하는 총 66명의 방문간호사이다. 연구자는 방문간호 담당자들을 직접 만나 방문간호사의 자살예방 역량 강화를 위한 프로그램 운영 여부를 확인 후 보건소장의 허락을 받고 보건소 게시판에 서면 홍보물을 게재하였다. 연구 대상자에게 연구의 취지와 목적을 설명하고 자발적으로 연구에 참여할 것을 유선으로 구두 동의한 대상자를 대상으로 선정 기준에 맞는지 스크리닝 한 후 서면동의를 받았다. 연구대상자 선정기준은 1) 보건소에서 방문간호 전담인력으로 근무하고, 2) 의사소통에 어려움이 없는 자이다. 제외 기준은 1) 현재 정신질환을 진단받은 상태이거나, 2) 정신약물 치료 등 정신과 치료를 받고 있는 자이다. 정신과 치료를 받고 있는 방문간호사에게 자살과 관련된 본 연구의 설문이 불안 등 심적, 정신적 어려움을 유발할 수 있기 때문에 제외하였다.

표본의 크기는 G*Power 3.1.9 프로그램을 이용하여 산출하였으며, 중·고등학교 직원을 대상으로 자살예방 게이트키퍼 교육을 한 선행연구[21]와 Cohen [22]이 제시한 효과 크기를 근거로 Repeated measures ANOVA분석 방법을 기준으로 검정력(1-β) 0.8, 유의수준(α) .05, 효과 크기(f) 0.5, 집단 수 2개로 측정한 결과 한 집단에 33명, 총 66명으로 나타났다. 중도 탈락률을 고려하여 초기 연구 대상자는 실험군 43명, 대조군 40명, 총 83명을 모집하였다. 그러나, 실험군 43명 중 10명(2회 이상 결석 7명, 설문지 응답 미흡 3명), 대조군 40명 중 7명(1명 설문응답불충분, 6명은 참여거부 혹은 연락안됨)이 탈락하여 최종적으로 실험군 33명, 대조군 33명 총 66명의 자료가 분석에 사용되었다(Figure 1).

Figure 1
Flow of participants.

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3. 연구도구

본 연구에서 사용된 모든 도구는 원개발자와 한국어 번역판 도구 표준화 연구자에게 승인을 받아 사용하였다.

4. 자살예방 역량강화 프로그램 개발

본 연구는 방문간호사의 자살예방 역량강화 목적으로 자살예방 지식, 자살 시도자에 대한 태도, 공감능력, 자살예방 행동을 향상시킬 수 있도록 개발하였다.

3) 자살예방 역량강화 프로그램 구성과 내용

자살예방 역량강화를 위한 프로그램의 구성은 연구목적에 따라 지식, 태도, 기술을 요소로 구성하였다(Table 1). 자살예방 역량강화 프로그램은 자살예방 지식을 향상시키기 위해 첫째, 자살에 대한 편견과 오해, 우울과 자살과의 관계, 언어적, 행동적, 상황적 자살 위험 징후를 알아차리기 위한 내용으로 구성되었다. 또한, 프로그램 진행 방법으로 강의와 조별 토론, 퀴즈 활동으로 교육 내용의 이해를 돕고자 하였다. 둘째, 자살 시도자에 대한 긍정적 태도를 증진시키기 위해 방문간호사들의 자살 관련 개인적 경험을 공유하는 시간을 가졌다. 더 나아가 취약한 대상자를 접할 때 자살예방을 위한 방문간호사의 역할에 대해 토론하고 자살예방 역할의 중요성을 인식하고 동기부여가 되도록 하였다. 마지막으로 자살예방 기술을 증진시키기 위해 평가도구를 활용하여 자살 위험 징후를 사전에 확인하고 자살 위기 상담 과정을 실행할 수 있도록 역할극을 통한 훈련과 디브리핑 과정을 통해 공감능력의 향상과 자살예방 행동을 강화할 수 있도록 하였다. 프로그램 진행 방법으로 본 연구자가 시범을 보여주고 시범 관찰을 통해 알게 된 지식과 기술이 향상 되도록 하였다.

Table 1
Suicide Prevention Nursing Competency Programs for Visiting Nurses

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프로그램 중재는 실험군에게 2018년 6월 4일부터 6월 22일까지 매주 2회, 매회 120분 동안 총 6회 실시하였다. 자살예방 역량강화 프로그램은 연구자, 연구 보조원 1명 총 2명이 대상자를 1그룹당 9~11명씩, 4그룹을 구성하여 진행하였다. 모든 회기는 참가자용과 진행자용 매뉴얼을 만들어 매뉴얼에 따라 일관되게 진행하였다. 각 회기가 끝난 후 연구자와 연구 보조원은 회의를 통해 평가를 하였으며 다음 회기 진행 방식에 대해 상의하여 프로그램의 일관성을 유지하려 노력하였다.

각 회기의 주제에 따라 강의, 개별 및 그룹 활동 및 발표, 개별 시연 등을 적절히 사용하여 진행하였으며 각 회기별 프로그램의 내용으로 1회기는 프로그램의 필요성과 목표를 설정하고 연구자 및 참여자 소개 및 구성원들의 친밀감 형성을 위한 시간과 프로그램의 전반적인 과정에 대한 내용을 강의하였다. 또한, 방문간호사들의 자살 관련 개인적 경험을 공유하는 시간을 통해 느낌이나 생각을 공유하면서 자살예방에서의 방문간호사의 역할의 중요성을 인식하고 교육 참여 동기를 고취시켰다. 2회기는 자살예방 지식과 기술을 향상시키기 위해 자살에 대한 편견과 오해, 우울과 자살과의 관계, 언어적, 행동적, 상황적 자살 위험 징후를 알아차리기 위한 내용으로 진행되었으며 강의와 조별 토론, 퀴즈 활동으로 교육 내용의 이해를 도왔다. 또한, 자살 위험성 확인하기로 방문간호사가 대면하는 자살 위험자 사례를 동영상으로 보면서 직접 자살 위험성 평가 도구를 활용하여 평가한 후 결과 해석에 대한 토론과 강의를 병행하면서 진행하였다. 또한 참여 대상자들의 이해를 돕기 위해 자살 위험성 평가 도구를 활용하여 대처한 모범사례를 제시하였다. 3회기는 안전망 형성하기로 자살 생각만 있는 경우와 자살 계획까지 있는 경우 자살예방 행동 실천을 위해 본 연구자가 자살 위험 징후 확인부터 평가도구 활용, 자살위기 상담 과정에 대한 시범을 보여주고 시범 관찰을 통해 알게 된 지식과 상담 기술을 역할극을 통한 훈련과 디브리핑 과정을 통해 자살예방 행동 실천을 강화하도록 하였다. 4회기는 의사소통적 공감하기로 존중하며 말하기 4가지 기술로 감정 그대로 보기, 감정 표현하기, 욕구 알아차리기, 요청하기로 구성되었으며, 중재 방법은 강의와 동영상을 활용하고 생애주기별(아동, 청소년, 청장년층, 노인) 사례 기반으로 자살위기 상황에서 대상자와 존중하며 말하기 4가지 기술을 역할극을 통해 수행 후 프로그램 참여자들이 배우고 경험한 것과 향후 계획에 대한 디브리핑을 실시하였다. 5회기는 의사소통적 공감하기로 공감 듣기 4가지 기술로 대상자에게 관심 갖기, 대상자의 감정과 욕구 파악하기, 함께 만족하기로 구성되었다. 진행 방법은 강의와 동영상을 활용하고 생애주기별에 따른 사례를 기반으로 자살위기 상황에서 대상자를 위한 공감 듣기 4가지 기술을 역할극을 통해 수행 후 프로그램 참여자들이 배우고 경험한 것과 향후 계획에 대한 디브리핑을 실시하였다. 마지막 6회기는 통합적 적용하기로 자살예방 지식과 기술을 실제 적용할 수 있도록 통합적 사례를 의사소통적 공감하기 기술을 통해 자살 위험신호를 알아차리고 위험성을 확인하여 안전망을 형성해주는 일련의 과정을 포함하는 내용을 정리하는 시간과 퀴즈 활동의 동기부여를 위한 상품을 제공하여 마지막까지 프로그램의 참여를 유도하였다. 또한 통합적 사례에 대한 역할극을 수행 후 프로그램 참여자들이 배우고 경험한 것과 향후 계획에 대한 디브리핑을 실시하였다.

5. 연구진행 절차

6. 자료 분석 방법

본 연구에서 수집된 자료는 SPSS/WIN Statistics 21.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 통계적 유의수준은 α=.05에서 채택하였다. 측정도구의 신뢰도는 Cronbach's α coefficient로 검정하였다. 대상자의 일반적 특성, 자살예방 지식, 자살 시도자에 대한 태도, 공감능력, 자살예방 행동을 파악하기 위해 기술 통계를 사용하였고, 두 집단 간의 동질성 검정을 위해 일반적 특성과 자살 시도자에 대한 태도, 공감능력, 자살예방 행동은 ANCOVA, Chi-square test, Independent t-test, Mann-Whiney U test, 자살예방 지식은 정규분포를 하지 않아 비모수 검정 Mann-Whiney U test로 동질성을 검정하였다. 자살 시도자에 대한 태도, 공감능력, 자살예방 행동은 반복 측정 분산분석(Repeated measures ANOVA)으로, 자살예방 지식은 비모수 검정인 Friedman 검정으로 분석하였다.

1. 대상자의 일반적인 특성 및 종속변수에 대한 사전 동질성 검증

실험군과 대조군의 일반적 특성에 대한 동질성 검증을 실시한 결과, 성별, 연령, 종교, 경력, 방문간호 대상자의 자살시도 경험, 방문간호 대상자의 자살 경험에서는 유의한 차이가 없어 두 집단 간의 동질성을 확인할 수 있었으나, 자살예방 교육 유무, 자살예방 교육 횟수에서는 두 군 사이에 통계적으로 유의미한 차이가 있는 것으로 나타나 동질성이 확보되지 못하였다(Table 2). 실험군과 대조군의 종속변수에 대한 동질성 검증을 실시한 결과, 자 살예방 지식(U=541.00, p=.967), 자살 시도자에 대한 태도(t=0.30, p=.763), 공감능력(t=1.13, p=.262), 자살예방 행동(welch=−1.46, p=.151)에서 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 군의 동질성이 확인되었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity of General Characteristics and Dependent Variables between Groups (N=66)

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2. 자살예방 역량강화 프로그램의 효과검증

자살예방 역량강화 프로그램을 실시한 실험군, 대조군의 프로그램 사전, 사후 자살예방 지식, 자살 시도자에 대한 태도, 공감, 자살예방 행동에 대하여 사전, 사후 차이를 분석하기 위해 Paired t-test와 Wilcoxon rank sum test를 이용하였으며, 결과는 Table 3과 같다.

Table 3
Effects of Suicide Prevention Nursing Competency Programs (N=66)

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자살예방 지식 평균 점수는 실험군의 경우 통계적으로 유의하였으나(z=−5.03, p<.001), 대조군은 자살예방 지식 평균 점수가 사후에 통계적으로 유의하지 않았다(z=−1.59, p=.123). 자살 시도자에 대한 태도의 평균 점수는 실험군에서 통계적으로 유의하지 않았으나(t=4.13, p=.556) 대조군에서는 사후에 통계적으로 유의하였다(t=−0.59, p<.001). 공감능력 평균점수에서는 실험군의 경우 통계적으로 유의하였으나(t=−2.51 p=.010), 대조군에서는 유의하지 않았다(t=−0.12, p=.203). 자살예방 행동 평균 점수는 실험군의 경우 통계적으로 유의하였으나(t=−17.69, p<.001), 대조군은 자살예방 행동 평균 점수가 사후에 통계적으로 유의하지 않았다(t=−0.66, p=.511).

3. 자살예방 역량강화 프로그램의 지속적 효과검증

자살예방 역량강화 프로그램의 지속적 효과성을 검증하기 위하여 실험군과 대조군에 대하여 프로그램의 사전, 사후, 추후 효과를 Repeated measures ANOVA를 통해 분석하였으며, 자살예방 지식은 정규분포를 따르지 않아 비모수 검정, Friedman 검정으로 분석하였다(Table 4).

Table 4
Continuous Effects of Suicide Prevention Nursing Competency Programs (N=66)

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먼저, 자살예방 지식에 대한 지속성을 파악하기 위하여 Friedman 검정으로 분석한 결과 실험군의 프로그램 시행 전, 시행 후 추후에 따른 시기별 변화가 유의하게 나타났다(χ²=50.99, p<.001).

둘째, 자살 시도자에 대한 태도는 조사 시점에 따른 실험군과 대조군의 그룹 간 효과를 반복 측정 분산분석을 통해 분석한 결과 자살 시도자에 대한 태도에서만 구형성 가정이 위배되어 자유도 수정의 Greenhouse-Geisser 값을 사용하였다. 자살 시도자에 대한 태도는 조사 시점과 그룹 간에 상호작용 효과(F=5.36, p=.006)와 그룹 간에 차이가 유의하게 나타났다(F=4.44, p=.039). 즉, 대조군은 사전에서 사후 그리고 추후에도 지속적으로 증가하는 양상을 나타낸 반면, 실험군은 사전에서 사후까지 감소하다 1개월 후에는 조금 증가하는 양상을 보였다. 그러나, 시간에 따른 자살 시도자에 대한 태도는 유의한 차이를 나타내지 않았다.

마지막으로 공감능력에 대한 지속성을 파악한 결과 조사 시점에 따른 주효과(F=10.39, p<.001)는 유의하였으나, 집단과 조사 시점의 상호작용 효과는 유의하지 않았다. 자살예방 행동에 대한 지속성을 파악하기 위한 반복 측정 분산분석으로 분석한 결과 사전, 사후, 추후 평균의 차이에 대한 두 집단 간의 차이는 통계적으로 유의미한 것으로 나타났다(F=68.86, p<.001). 조 사 시점에 따른 주효과(F=58.57, p<.001)와 집단과 조사 시점의 상호작용 효과(F=46.91, p<.001)는 통계적으로 유의미한 것으로 나타났다.