1. 연구의 필요성

유방암은 전 세계적으로 빠르게 증가되고 있는 질환으로, 국내 여성에게 발생하는 전체 암 중 갑상선암에 이어 두 번째로 흔하며 5년 상대생존율이 최근 2008~2012년 기준 91.3%로 세계 최고의 수준을 보이고 있다[1]. 유방암의 치료는 수술, 항암화학요법, 표적치료, 항호르몬요법 및 방사선치료 등이 있으며, 이 중 보조적 항암화학요법은 대부분의 유방암 환자에게 적용되고 있다. 항암화학요법은 유방암의 재발감소와 생존율은 향상시켰으나 폐경, 인지장애 및 성기능저하 등의 생리적인 부작용을 초래하여 유방암 생존자의 삶의 질을 저하시킨다[2].

항암화학요법의 부작용 중 항암화학요법으로 초래되는 인지손상(chemotherapy related cognitive impairment [CRCI])은 주로 기억력, 집중력 및 사고력의 저하가 있으며, 유방암 생존자의 16~75%에서 발생한다[3]. 유방암 환자가 경험하는 인지기능의 변화는 주로 쉽게 잊어버리거나 집중력이 감퇴되는 등 경미하게 발생하기 때문에 다른 신체적 증상에 가려져 임상에서 간과되고 있으나[4], 그대로 방치되면 일상생활과 직무수행에 어려움을 초래하여 삶의 질에 부정적인 영향을 준다[2]. 유방암 환자에게 항암화학요법 관련 인지기능 저하를 초래하는 약물은 대사길항제(예, 5-FU, methotrexate)와 알킬화제(cyclophosphamide, carmustine) 및 파클리탁셀(paclitaxel) 등이다[4].

항암화학요법 관련 인지기능 손상은 고용량의 항암화학요법[5] 장기간의 암 치료로 인한 혈관손상 및 염증반응, 신경세포의 직접적인 손상[6], 그리고 호르몬요법으로 인한 에스트로겐의 결핍[7] 등 다양한 요인들의 상호작용으로 발생한다고 보고되었다.

항암화학요법 관련 인지기능 변화 모형[8]에서는 암 치료 요인(항암제 치료 용량 등), 치료와 관련된 독성 요인(빈혈, 암 증상)과 심리적 요인(우울과 불안)이 인지기능에 영향을 미치며, 이는 암 환자의 삶의 질에 영향을 미친다고 하였다. 또한 항암화학요법 관련 인지기능에 대한 고찰 연구[9]에서는 암환자의 인지기능에 치료관련요인(호르몬제제), 증상요인(피로) 및 심리요인(우울과 불안)등이 관련된다고 제시하였다. Weiss [10]의 연구에서는 폐경으로 인한 여성호르몬의 급격한 감소는 혈액순환에 영향을 미치며, 기억력과 집중력 감퇴 등의 인지기능장애를 유발하고, 갱년기 증상은 불안이나 우울, 스트레스를 유발하여 유방암 생존자의 삶의 질을 저하시킨다고 하였다[11, 12]. 이러한 선행연구들은 항암화학요법 관련 인지기능 손상을 통합적으로 설명하는데 제한적이다. 따라서 본 연구에서는 이들 요인들을 포함하여 유방암 환자의 항암화학요법 관련 인지기능 변화를 설명하고자 질병·치료관련요인으로 항암화학요법 관련 독성인 빈혈과 암 증상경험, 호르몬 요인으로 갱년기 증상, 심리적 요인으로 우울과 불안을 선정하였다.

항암화학요법으로 인한 빈혈은 암 치료와 관련하여 발생하는 흔한 부작용으로 피로를 유발하고 뇌혈류의 산소공급을 감소시켜 인지기능에 영향을 줄 수 있다[8]. 본 연구에서 증상경험은 유방암 환자가 치료과정 동안에 경험하는 신체적 부작용으로 피로, 통증, 식욕 식욕부진, 수면양상의 변화, 변비, 설사, 외모의 변화, 오심, 구토 등을 포함하였다. 항암화학요법은 항암제의 독성으로 조기에 난포세포를 감소시키고, 에스트로겐 호르몬의 급격한 감소로 인해 갱년기 증상을 심화시켜 인지기능을 저하시킨다[9, 13]. 이러한 갱년기 증상이 유방암 생존자의 삶의 질을 저하시키는 중요한 변수로 제시되고 있다[14]. 또한 유방암 환자가 암 진단 자체로 흔히 경험하는 우울은 인지기능 장애에 영향을 미치며, 불안은 우울증상과 공존하는데, 불안수준이 높으면 인지조절 기능에 영향을 미친다[15].

이상의 연구결과들을 볼 때 유방암 환자의 항암화학요법 관련 인지기능과 삶의 질을 증진시키기 위해서는 암 치료 관련 증상경험이나 우울과 불안 등의 심리적 요인을 완화시키는 것이 중요하다.

이에 본 연구에서는 Hess와 Insel [8]의 항암화학요법 관련 인지기능 변화 모형과 선행연구[9, 10]를 토대로 유방암 환자의 항암화학요법 관련 인지기능 변화와 삶의 질에 대한 가설적 모형을 구축하고 그 요인들 간의 관계를 검증하여 간호중재를 개발하기 위한 기틀을 제공하고자 하였다.

2. 연구의 목적

1) 유방암환자의 항암화학요법 관련 인지기능손상과 삶의 질에 대한 가설적 모형을 구축하고 모형의 적합성을 검정한다.

2) 항암화학요법 관련 인지기능손상과 삶의 질에 영향을 미치는 변인들 간의 상호간의 관계 및 영향력을 규명한다.

3. 연구의 개념적 기틀 및 가설적 모형

Hess와 Insel [8]의 항암화학요법 관련 인지기능변화 모형은 암환자의 인지기능 손상이 촉진요인(질병․치료관련 요인, 심리적 요인)과 조절요인(연령, 교육수준, 유전적 요인, 공존 신경 질환)의 영향을 받으며, 결과적으로 삶의 질에 부정적인 영향을 주는 것으로 설명한다. 또한 선행연구[9, 10]에서는 치료관련요인(여성호르몬 문제), 증상요인(피로) 및 심리요인이 인지기능에 관련이 있는 것으로 제시하고 있다.

따라서 본 연구의 개념적 틀은 유방암 환자의 인지기능손상이 질병·치료관련요인으로 항암화학요법 관련 독성인 빈혈과 암 증상경험, 호르몬 요인으로 갱년기 증상, 심리적 요인으로 우울과 불안에 의해 통합적으로 영향을 받고 궁극적으로 삶의 질에 영향을 주는 것으로 설정하였다(Figure 1). 가설적 모형에서 외생변수는 빈혈, 증상경험 및 갱년기 증상이며, 내생변수는 우울과 불안, 인지기능 손상 및 삶의 질이다. 또한 우울과 불안은 외생변수(증상경험 및 갱년기 증상)와 인지기능손상의 관계에서 매개변수로, 인지기능손상은 이 변수들과 삶의 질의 관계에서 매개변수로 설정하였다(Figure 2A).

Figure 1
Conceptual framework of this study.

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Figure 2
Hypothetical model and path diagram for the modified model. (A) Hypothetical model. (B) Path diagram for the modified model.

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1. 연구 설계

본 연구는 항암화학요법 관련 인지기능 변화 모형[8]과 선행연구[9, 10]를 토대로 유방암 환자의 항암화학요법 관련 인지기능손상과 삶의 질을 설명하는 가설적 모형을 구축하고, 모형의 적합성과 가설을 검증하는 구조모형분석을 이용한 횡단적 조사연구이다.

2. 연구대상

대상자는 유방암으로 진단받은 후 서울시 소재 일개 암 전문 병원에서 인지기능장애를 초래한다고 보고된[4] 항암화학요법 CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, 5-Fluorouracil), AC (Adriamycin, Cyclophosphamide), AC+Genexol을 받았거나 받고 있는 19세 이상의 성인 환자, 서면으로 본 연구의 목적과 방법에 대한 설명을 듣고 자발적으로 참여를 수락한 자로 하였다. 제외기준은 인지기능에 영향을 미칠 수 있는 중추신경계 질환 병력이 있는 자, 중추신경계에 방사선 치료나 수술병력이 있는 자이다.

표본의 크기는 구조방정식 모형에서 관측변수 당 10~20배의 표본이 필요하며, 모수추정에 최대 우도법을 활용할 경우 일반적으로 200명이 적절하다는 근거에 따라[16] 본 연구에서는 관측변수가 19개이므로 250명을 연구대상으로 하였다.

3. 연구 도구

4. 자료 수집 방법

자료는 2015년 3월부터 4월까지 항암화학요법을 받기위해 외래를 방문하거나 입원한 환자 중 선정기준에 부합한 대상자에게 연구의 목적을 설명하여 연구 참여에 서면동의한 경우 자가보고식 구조화된 설문지를 배부하여 수집하였다. 항암화학요법관련 빈혈은 임상기록을 연구자가 조회하여 입력하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법에 대하여 서울시에 소재한 W병원의 임상연구심의위원회의 승인(IRB NO: K-K-1503-002-01)을 받았다. 연구의 목적과 설문지 진행과정을 설명하였고, 연구참여 서면 동의서에 무기명 처리 및 비밀보장, 원하는 경우 어떠한 불이익 없이 언제든지 철회할 수 있음을 포함하였다. 수집된 설문지는 이름이 아닌 번호로 통계분석 될 것임을 공지하였으며, 개인정보의 유출예방을 위해 수거 후 잠금장치가 있는 장에 보관하여 연구자 외에 노출되지 않도록 하였으며, 연구논문 종료 후에 분쇄폐기 할 것을 설명하였다.

6. 자료 분석

수집된 자료는 SPSS 21.0과 AMOS 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적인 특성과 질병관련 특성은 서술적 통계로 분석하였으며, 연구도구의 타당도는 확인적 요인분석으로 검정하였다. 표본의 정규성은 다변량 정규성 검증을 통하여 평균, 표준편차, 왜도, 첨도로 확인하였고, 측정 변수들 간의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient 파악하였다. 최대 우도법을 이용하여 모형의 모수 치를 추정하였고 모형의 적합도를 평가하기 위해 절대적합지수는 χ²검정, χ²/df, SRMR, RMSEA와 중분적합지수는 CFI, NFI, TLI 및 간명적합지수는 AIC 등으로 추정하였다. 모형의 경로에 대한 유의한 검증은 회귀계수, 표준오차, CR (critical ratio), p값으로 확인하였고, 내생변수의 설명력은 다중상관자승(squared multiple correlation)으로 검증하였다. 연구모형의 직·간접효과와 총 효과의 유의성을 검증하기 위해 Bootstrapping을 이용하였다.

1. 대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성

대상자의 평균 연령은 49.2세(±9.5)였으며, 50대가 93명(37.2%)으로 가장 많았고, 40대 85명(34.0%), 30대 이하 41명(16.4%), 60대 이상 31명(12.4%)순이었다. 기혼이 205명(82.0%)이었으며, 고졸이 118명(47.2%)으로 가장 많았고, 81명(32.4%)이 직업이 있었고, 월 소득은 200~399만원이 112명(44.8%), 200만원 미만이 88명(35.2%)순이었다.

자연폐경이 103명(41.2%)으로 가장 많았고, 항암제 투여 후 폐경이 80명(32.0%), 폐경 전이 67명(26.8%)순이었다. 활동정도는 거동이 자유로움이 145명(58.0%)으로 가장 많았고, 발병 전처럼 활동 50명(20.0%), 거동가능 33명(13.2%)순이었다. 동반 만성질환이 없는 경우가 179명(71.6%)이었으며, 병기는 2기 127명(50.8%), 1기 58명(23.2%), 3기 55명(22.0%), 4기 10명(4.0%)순으로 나타났다. 전이 없음이 149명(59.6%)이었고, 수술방법은 부분절제술이 133명(53.2%), 전절제술이 88명(35.2%)으로 많았고, 호르몬 치료를 받지 않은 경우가 187명(74.8%)이었다. 항암화학요법치료는 평균 6.9회(±5.3)를 받았으며, 3~6회를 받은 환자가 121명(48.4%)으로 가장 많았다(Table 1).

Table 1
Demographic and Disease Related Characteristics of the Participants (N=250)

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2. 연구변수에 대한 서술적 통계 및 상관관계 분석

연구변수에 대한 서술적 통계 및 정규성 검정 결과는 다음과 같다(Table 2).

Table 2
Descriptive Statistics and Convergent Validity of Measured Variables (N=250)

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대상자의 헤모글로빈 수치는 평균 11.84 g/dl였으며, 증상경험은 평균 39.80점, 갱년기 증상은 평균 14.09점, 우울과 불안의 평균은 14.78점, 인지장애는 평균 67.34점, 삶의 질의 평균은 83.98점이었다. 본 연구에 포함된 모든 측정변수의 왜도와 첨도의 절대값이 각각 1.96 범위에 분포하고 있어 구조방정식모형을 적용하는데 필요한 정규분포의 조건을 충족하였다. 연구변수간의 상관계수는 모두 .90 미만이었고 공차한계값이 .10 이상이고, VIF값이 모두 10미만으로 나타나 연구변수들 간의 다중공선성의 문제가 없는 것으로 확인되었다[16].

3. 구조모형의 검증

3) 수정모형의 검증 및 효과분석

가설모형의 경로계수에서 유의하지 않은 경로를 제거한 결과 간명적합지수인 AIC지수가 낮아졌으므로 수정 모형을 최종 모형으로 선택한 후 분석하였다. 수정 모형의 적합도는 χ²=423.18 (p<.001), χ²/df=3.38, CFI=.91 (≥.9), NFI=.91 (≥.9), SRMR=.05 (≤.1), RMSEA=.09~.11 (<.1), AIC=515.18로 권장수준을 충족하였다[16].

수정모형의 모수 치 추정결과, 표준화된 경로계수는 모두 유의한 것으로 나타났다(Figure 2B). 인지기능에 유의한 영향을 미치는 요인은 갱년기 증상(β=.38, p<.001), 우울과 불안(β=.25, p=.002), 증상경험(β=.19, p=.009)이었으며, 이들 변수가 인지기능을 설명하는 설명력은 47.7%였다. 우울과 불안에 유의한 영향을 미치는 요인은 증상경험(β=.39, p<.001)과 갱년기증상(β=.34, p<.001)이었으며, 이들 변수가 우울과 불안을 설명하는 설명력은 40.6%였다. 삶의 질에 유의한 영향을 미치는 요인은 우울과 불안(β=−.51, p<.001), 증상경험(β=−.27, p<.001), 갱년기증상(β=−22, p=.001) 및 인지기능(β=−.15, p=.020)이었으며, 이들 변수가 삶의 질을 설명하는 설명력은 91.3%였다.

수정모형의 직접 효과, 간접 효과 및 총 효과를 분석한 결과는 다음과 같다(Table 3).

Table 3
Direct, Indirect, and Total Effect Analysis of Modified Model (N=250)

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인지기능에 대한 각 변수의 효과를 살펴보면, 갱년기 증상(β=.38, p=.002)이 인지기능에 가장 큰 직접효과가 있었고, 우울과 불안(β=.25, p=.002), 증상경험(β=.19, p=.012)의 순으로 직접효과가 있었다. 증상경험(β=.09. p=.001)과 갱년기 증상(β=.08 p=001)은 우울과 불안을 통하여 인지기능에 영향을 미치는 간접효과가 있었다.

우울과 불안에 대하여 증상경험(β=.39, p=.001)이 가장 큰 직접효과가 있었고, 갱년기 증상(β=.34, p=.002)이 우울과 불안에 직접효과가 있었다.

삶의 질에 대한 각 변수의 효과는 우울과 불안(β=−.51, p=.001)이 가장 큰 직접효과가 있었고, 증상경험(β=−.27, p=.001), 갱년기 증상(β=−.22, p=.008) 및 인지기능(β=−.15, p=.024)의 순으로 직접효과가 있었다. 증상경험은 우울과 불안(β=−.19, p=.001), 인지기능(β=−.03, p=.010), 우울과 불안을 거쳐 인지기능(β=−.02, p=.023)을 통한 삶의 질에 영향을 미치는 간접효과가 있었다. 갱년기 증상은 우울과 불안(β=−.17, p=.001), 인지기능(β=−.06, p=.013), 우울과 불안을 거쳐 인지기능(β=−.01, p=.010)을 통한 삶의 질에 영향을 미치는 간접효과가 있었다.

우울과 불안의 경우 인지기능(β=−.04, p=.001)을 통해 삶의 질에 영향을 미치는 간접 효과가 있었다(β=−.04. p=.001).