1. 연구의 필요성

우리나라 청소년의 성관계 시작 연령은 2007년 13.9세에서 2016년 평균 13.1세로 이전 세대들보다 성에 대해 더 개방적이고 첫 성경험의 연령도 계속 낮아지고 있다[1]. 초, 중, 고등학생 470명을 대상으로 한 청소년의 성행동 실태 조사에서 응답자의 18.2%가 성관계 경험을 보고하였고[2], 이른 성경험은 성병의 증가[3]와 청소년의 성적 건강에 부정적 영향을 미치며 사회문제로 대두되고 있다[1]. 우리나라의 개방적인 성문화, 성에 관한 각종 자료, 통제 불가능한 인터넷 음란물의 파급은 성충동에 대한 자제력과 성적 유혹에 취약한 청소년들에게 매우 유해하다[4].

청소년의 성행위는 단순한 호기심에 의해 즉흥적으로 이루어지는 경향이 높고[5], 반면 피임 실천율은 51.9%로 절반정도에 불과한 것으로 나타났다[1]. 이는 원치 않은 임신과 인공 유산으로 이어질 우려가 있고[6, 7], 인공유산은 우리나라에서 예외적인 상황을 제외하고 형법에 규정된 범죄행위로 제한하고 있다[5]. 또한 2011년 개정된 입양특례법은 출생신고가 된 아동만을 입양할 수 있도록 해 출생신고를 꺼리는 미혼모의 신생아 유기가 급증하여 사회적 문제가 야기되고 있다[8]. 미혼모의 약 9 4.1%는 원치 않은 임신이며 그 중 45.9%가 10대 청소년으로 조사되었다[9]. 그러므로 이들에게 원치않은 임신 가능성이 있다면 응급피임약이 2차적 대안이 될 수 있다.

미국 소아청소년학회(2005)에서는 응급피임약에 대한 일반의약품으로의 전환을 오래 전부터 지지해 왔다[10]. 그 결과 미국 식품의약국(food and drug administration [FDA])은 2009년 17세 이상 여성에게는 의사의 처방 없이도 판매할 수 있도록 허가하고, 2013년부터는 연령 제한을 삭제하여 현재 주마다 차이는 있으나 17세 이상은 처방전 없이 응급피임약 구입이 가능하다[5]. 우리나라의 경우 2001년부터 전문의약품으로 허가되어 시판되고 있고, 식품의약품안전처는 원치 않는 임신 예방을 위한 피임 효과를 극대화하기 위해 2012년 6월 응급피임약을 일반의약품으로 전환을 시도하였다[11]. 그러나 청소년의 성문란과 응급피임약의 남용에 따른 부작용을 우려한 보수단체와 대한산부인과학회 등의 반대로[12, 13] 2016년 5월 20일 응급피임약을 전문의약품으로 분류한 현행 안이 유지되었다[14].

응급피임약은 피임하지 않은 성관계, 피임의 실패, 불확실한 피임법 사용, 성폭력 등 불시의 성행위 후 임신을 방지하기 위한 것으로 성교 후 72시간 내에 복용하고 빠른 시간 안에 복용할수록 효과적이며[15] 적시에 복용하면 원치 않은 임신의 50~95%를 예방할 수 있다[7, 15]. 응급피임약의 쉬운 접근은 응급피임약 의존 및 남용, 피임하지 않은 성관계나 성 파트너 수 및 성병의 증가 등 부정적인 결과에 대한 우려도 있으나[16, 17], 원치 않은 임신으로 인한 인공유산, 그로 인한 여성들의 직접적인 생식건강과 정신적 문제에 대한 관심이 필요하다.

따라서 선행 문헌을 연구하여 청소년의 응급피임약 사용에 관한 근거를 마련할 필요가 있으나, 국내에서는 청소년들에게 응급피임약을 사전에 제공하여 그 효과를 파악한 연구는 없는 실정이다. 국외의 경우 가임기 여성을 대상으로 응급피임약 사전 제공에 대한 연구를 분석하여 체계적 문헌고찰 및 효과크기를 분석한 연구[18]와 가임기 여성을 대상으로 문헌고찰과 임신율만 요약 분석한 연구[7]가 있었으나, 청소년을 대상으로 분석한 연구는 부족한 실정이었다.

이에 본 연구는 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통해 그 결과변수의 효과 크기를 검증하여 응급피임약 사전 제공이 청소년의 성행위와 피임 행위에 미치는 영향을 확인하고자 하였다. 또한 청소년의 원치 않은 임신 예방을 위한 응급피임약에 관한 정책적 방향과 청소년의 성교육 및 피임법 교육 관련 중재 개발을 위한 객관적 근거자료를 제공하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 청소년에게 사전 제공된 응급피임약에 관한 연구를 체계적으로 검토하여 응급피임약 사전 제공이 청소년에게 미치는 효과를 분석하기 위함이다. 즉, 청소년에게 응급피임약을 사전 제공한 중재 연구들의 특성을 파악하고 청소년에게 사전 제공된 응급피임약의 효과에 대한 결과변수와 효과크기를 산출하여 통계적 유의성을 검정하기 위한 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 청소년에게 응급피임약을 사전 제공한 중재 연구들의 효과를 분석하기 위해 실시한 체계적 문헌고찰 및 결과 변수의 효과 크기를 산출한 메타분석 연구이다.

2. 연구대상

문헌 고찰은 일반적인 기술형식인 PICOTS-SD (participants, intervention, comparisons, outcomes, timing of outcome measurement, settings, study design)를 적용하였다. 연구 대상(P)은 청소년, 중재방법(I)은 응급피임약 사전 제공, 대조군은(C)은 일상적인 관리(usual care, standard medical care)가 제공된 집단 또는 아무런 중재가 시행되지 않은 집단이다. 결과(O)는 중재에 대한 효과를 파악하였고, 추적 관찰기간(T)은 중재가 진행된 기간이고, 장소(S)는 중재가 이루어진 장소이며, 연구 설계(SD)는 무작위 실험설계, 유사 실험설계 및 원시실험설계이다.

연구대상 논문의 선정기준은 아래와 같다.

연구대상 논문의 포함 기준은 1) 사전에 응급피임약을 제공한 연구, 2) 무작위 실험연구와 유사 실험연구, 3) 학회지에 발표된 연구이다.

연구대상 논문의 제외 기준은 1) 연구 대상자가 청소년이 아닌 연구, 2) 대조군이 없는 단일군 실험연구, 3) 학위논문, 4) 고찰연구, 5) 사례연구, 6) 본 연구로 이어지지 않은 예비연구이다.

3. 자료수집 절차

본 연구는 체계적 문헌고찰 보고지침(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis [PRISMA])에 따라 진행되었고, 자료검색은 2017년 8월 1일부터 8월 30일까지 이루어졌으며 청소년을 대상으로 응급피임약을 제공한 후 그 효과를 분석하는것을 주목적으로 자료를 수집하였다.

검색 기간은 응급피임약이 FDA승인을 얻어 시판된 1996년 전후로 연구가 시작되어 기간을 따로 제한하지 않았다. 검색엔진으로 국내 논문은 RISS (학술연구정보서비스), DBpia (누리미디어), KISS(한국학술정보서비스 시스템), KMbase (한국의학논문데이터베이스)를 통해 이루어졌다. 그 외 한국간호과학회, 지역사회간호학회, 모성간호학회, 성인간호학회, 보건간호학회 등 간호학 관련 학회 홈페이지를 이용하여 학술지 전체를 검색하였다. 국외 논문은 Cochrane Library, PubMed, EMBASE, CINAHL (cumulative indexing nursing & allied health literature)을 통해 검색하였다.

검색어 선정과 검색은 의학주제표목(medical subject headings [MeSH])과 생명과학분야 용어 색인(EMbase tree)을 모두 포함하였다. 검색어는 adolescent OR teenagers OR teengs, “postcoital contraceptive” OR “emergency contraceptive” OR “postcoital contraception” OR “emergency contraception”을 사용하여 각각의 주제를 AND로 연결하여 검색하였다. 인간을 대상으로 한 논문으로 제한하였고, 언어는 한글과 영어로 제한하였다. 국내 논문의 경우 ‘청소년’, OR ‘응급피임약’, ‘사후피임약’ 등의 키워드를 사용하였다.

4. 자료분석 방법

중재프로그램의 효과크기 및 동질성에 대한 분석은 코크란 연합의 Review Manager (RevMan) 5.3 version으로 분석하였다. 청소년에게 제공한 응급피임약의 주요 변수에 대해 Chi-square의 귀무가설검정으로 이질성 검정을 실시하였고, I²가 0%일 때는 이질성이 없음을 의미하고, 30~60%는 중간정도의 이질성, 75% 이상은 이질성이 큰 것을 의미한다[19]. 이질성 분석 결과 이질성이 낮게 나와 고정효과 모형(fixed effects model)으로 분석하였다. 응급피임약의 장기적인 효과를 관찰하기 위해 6개월과 12개월로 나누어 분석하여 제시하였다.

해당 연구의 숲그림(forest plot)을 통하여 효과 값의 방향과 신뢰구간을 확인하였으며, 결과 값에 대한 효과크기는 연속형 자료인 경우에는 표준화된 평균 차(standardized mean difference [SMD])와 이분형 자료인 경우에는 두 군 간의 특정사건이 발생할 경우와 발생하지 않을 경우의 비율인 교차비(odds ratio [OR])를 분석 방법으로 선택하였다. 효과크기에 대한 통계적 유의수준은 .05이며 신뢰구간은 95%에서 판단하였다.

1. 자료선정

1차 문헌검색 결과 국외의 경우 PubMed에서 934편, EMbase에서 600편, C ochrane Library에서 148편, CINAHL에서 138편으로 1,820편이 검색되었고, 국내의 경우 RISS, DBpia, KISS, KMbase 등에서 전혀 검색되지 않았다. 검색된 논문은 Refworks 서지관리 프로그램을 사용하여 중복 논문을 제외하고 관리하였다. 그 결과 각기 다른 데이터 베이스에서 검색된 동일한 논문 657편을 제외한 1,163편 중, 연구 주제에 부합되지 않은 연구 563편, 실험연구가 아닌 연구 340편, 부작용, 약의 효과, 병원 중재프로그램 등 임상연구 197편 등 총 1,100편이 제외되었다. 다시 논문의 전문을 상세히 읽으며 검토 작업을 거쳐, 주 대상자가 청소년의 부모, 의료 제공자, 모든 가임여성을 대상으로 하는 등 청소년이 아닌 연구 27편, 질적 연구 26편, 리뷰 5편이 제외되어 최종 5편의 논문을 분석하였다(Figure 1). 2008년 6개월 추적 관찰(follow up), 2013년 12개월 추적 관찰한 대상자와 저자가 동일한 논문은 각각 별도의 논문으로 분석하였다.

Figure 1
Flow diagram of study selection process.

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2. 논문의 질 평가

무작위 대조군연구 5편에 대한 질 평가 결과, 선택 비뚤림은 무작위 방법이 구체적으로 제시되어 무작위 배정 비뚤림 위험이 낮은 연구는 4편(80.0%)이었고, 참여자와 연구자 모두에게 눈가림을 시행하여 배정 때까지 배정순서를 노출하지 않아 비뚤림이 낮은 것으로 평가된 연구는 3편(60.0%)이었으며, 배정순서 은폐에 대한 평가는 설명이 없어 불확실로 나타났다. 실행 비뚤림은 5편의 연구 모두 참여자와 연구자의 눈가림에 대한 언급이 없어 불확실로 나타났고, 탈락 비뚤림에서는 5편의 연구 모두 탈락자가 있었으며, 그 중 탈락의 과정을 설명한 연구는 4편(80.0%)이었고, 보고 비뚤림은 사전에 프로토콜 존재 여부를 보고한 연구는 없었으나 연구 설계에 제시된 방법대로 결과를 보고해 비뚤림 위험은 낮은 것으로 평가되었다. 그 외 연구결과에 심각한 영향을 미칠 가능성이 있는 비뚤림은 없는 것으로 판단되었으나, 결과 변수가 임신여부, 피임방법 등의 주관적 항목으로 연구의 특성상 객관적인 측정이 어려운 한계가 있었다. 본 분석에 포함된 연구는 10개 미만으로 출판편의 검정은 생략하였다[19].

3. 연구 대상 문헌의 특성

청소년을 대상으로 응급피임약을 사전 제공한 중재 연구의 일반적 특성을 살펴보면, 연구 발표시기는 5편 모두 2000년 이후이며, 연구가 이루어진 국가는 미국 3편, 스웨덴 2편이었고, 모두 무작위 대조군 연구이었다. 대상자는 13～20세 사이의 청소년으로 분만 후 관리를 받고 있는 청소년 엄마(2편)와, 청소년 클리닉에 방문하여 응급피임약을 요구한 청소년으로(3편), 자궁내 장치와 같은 피임기구를 삽입하지 않고 임신을 원하지 않는 청소년이었다. 표본의 크기는 200명 이상이 3편으로 가장 많았고, 100명에서 199명 사이가 1편, 50명에서 99명 사이가 1편이었다. 사용된 응급피임약은 5편 모두 Levonorgestrel 1.5 mg이었으며, 연구 중재는 약물만 제공한 연구 1편, 약물과 피임 교육자료를 제공한 연구 2편, 약물과 condoms 및 교육자료를 제공한 연구 2편으로 나타났다. 응급피임약 사전 제공 후 결과 변수는 응급피임약 사용(5편), 성관계 후 응급피임약 복용 시간(3편), 비보호 성관계(5편), 성행위(2편), 콘돔 사용(5편), 구강피임약 사용(5편), 다른 호르몬 피임법 사용(2편), 임신(4편), 성매개 감염(2편)으로 조사되었다(Table 1). 비보호 성관계(unprotected intercourse)는 피임하지 않은 성관계를 의미하며, 성행위(sexual activity)는 성교(sexual intercourse)로 보았다.

Table 1
Descriptive Summary of the Included Studies (N=5)

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4. 연구 대상 문헌의 결과 변수 및 효과크기

청소년에게 응급피임약을 사전 제공한 연구들의 주요 결과 변수로는 응급피임약 사용, 성관계 후 응급피임약 복용 시간, 성행위, 비보호 성관계, 콘돔 사용, 경구 피임약 사용, 다른 호르몬제 사용, 임신과 성매개 감염 등이었고 각 변수별 효과크기를 6개월과 12개월로 나누어 분석한 결과는 다음과 같다(Table 2).

Table 2
Effect Size of Outcome Variables by Intervention

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