1. 연구의 필요성

2016년 1월 1일 기준으로 우리나라 보건복지부에서는 응급의료에 관한 법률 시행규칙(제18조의 3)에 따라 전국 응급실에 한국형 응급환자 분류 체계(Korean Triage and Acuity Scale [KTAS])를 도입 하였다[1]. KTAS는 응급환자를 평가할 때 증상을 중심으로 중증 및 긴급도를 분류하는 도구로, 응급의료종사자 중 응급실 전담 의사, 간호사 및 1급 응급구조사는 의무적으로 응급실에 내원한 모든 환자에게 중증도를 분류하고 있고[1], 특히 간호사는 KTAS 중증도 분류 능력을 갖출 필요가 있다. 이러한 중증도 분류 업무를 통하여 응급환자의 진료순서를 정하기 위한 목적 이외에도[2] 안전한 대기시간을 예측할 수 있어 응급환자의 검사나 처치, 응급 진료절차에 대한 설명 등을 제공하게 된다[3]. 또한 진단이 내려지지 않은 응급상황에서도 간호사의 정확한 중증도 분류는 응급환자의 치료지연을 막을 수 있어 환자의 예후에 영향을 미치며[4] 응급의료업무의 효율성과 생산성 향상에 도움을 줄 수 있다. 그러므로 중증도를 분류하는 간호사는 환자의 제한된 정보로도 신속하고 정확하게 KTAS 중증도를 분류할 수 있는 능력이 요구된다[5]. 이와 함께 응급환자의 중증도 분류업무의 수행에 대한 자신감, 즉 KTAS 중증도 분류에 대한 자기효능감은 중증도 분류 행위에 중요한 영향을 미치게 된다. 자기효능감은 자신이 특수한 상황에서 특수한 행위를 성공적으로 수행할 수 있다는 자신감에 대한 믿음으로, 자기효능감이 높을수록 그 행동을 시도하고 지속할 가능성이 높아진다[6]. 따라서 자기효능감은 응급실 간호사의 중증도 분류 수행능력을 향상시키기 위해서 고려해야할 중요한 요인이라고 할 수 있다.

응급환자 중증도 분류의 중요성을 고려할 때, 중증도 분류에 대한 학습은 자기효능감을 높일 수 있는 전략과 함께 응급실의 다양한 임상상황에 적용 가능하도록 내용이 구성되어야 하며, 정확한 중증도 분류 능력을 갖추기 위해서는 수시로 학습이 가능해야한다[7]. 현재는 대한응급의학회 KTAS위원회에서 보건복지부의 예산지원 하에 의료인을 위한 KTAS 학습프로그램을 운영하고 있는데, 이 학습과정은 각 병원 당 신청인원 수를 제한하고 있으며, 응급실 근무경력의 조건이 충족된 의료인으로 한정하고 있다[8]. 또한 응급환자 사례를 포함한 교육책자를 제공하지만 총 6시간의 강의식 대면학습으로 운영되고 있어[9], 필요할 때마다 수시로 학습하기에는 어려움이 있고 학습접근성이 용이하지 않은 상황이다. 응급환자 중증도 분류 학습방법에 대한 선행연구에서는 강의식 학습만으로 지식을 효과적으로 습득할 수 없다고 하였으며[10], 다양한 학습사례가 주어지더라도 일회성 강의식 학습만으로는 중증도를 정확하게 분류하는데 한계가 있다고 하였다[11].

특히 KTAS는 2016년도부터 응급실에 적용된 생소한 분류 체계로, 다양한 주증상과 단계를 구분하도록 하여 절차가 복잡하다. 또한 중증도 분류 결과에 따른 수가적용으로 인해 업무의 난이도가 높고, KTAS 학습 및 수행경험에 따라 중증도 분류 수준의 차이가 크기 때문에[12] 개인의 수준별 심화학습프로그램이 필요하다. 중증도를 분류하는 응급의료종사자를 위하여 기존의 일회성 강의식 학습을 임상 사례에 근거한 내용으로 보완하여 학습 프로그램을 개발하고 적용한다면 중중도 분류의 정확성이 향상되고, 이를 통해 응급의료체계의 질 향상을 기대할 수 있을 것이다[13].

웹기반 학습은 학습자의 수행능력을 향상시키는 효과가 있으며[14], 영상과 함께 다양한 감각적 자극까지 더해지기 때문에 인쇄매체에 비해 학습자의 주의력, 집중력, 설명능력, 기억유지 능력 등을 높여주는 효과가 있다[15]. 또한 접근성이 용이하며 자기주도적인 반복학습이 가능하기 때문에 3교대 근무자인 간호사에게는 유용한 학습방법이다[16]. 따라서 응급실 간호사에게 KTAS와 관련하여 실제 응급환자사례에 대한 웹기반 학습프로그램을 제공한다면, 학습자가 원하는 시간과 장소에서 자율적 반복학습을 할 수 있는 장점이 있다. 지금까지 응급실에서 KTAS 중증도 분류를 수행하는 간호사를 위한 웹기반 학습프로그램의 개발 및 효과에 관한 연구는 없는 실정이다.

이에 본 연구는 응급의료의 효율성을 증대시키기 위해서 대한응급의학회 KTAS위원회에서 제작한 교육책자의 학습내용을 바탕으로 웹기반 KTAS 학습프로그램을 개발하고 적용하여 효율적인 실무학습 방법의 근거를 마련하고 응급환자 간호의 질 향상을 위한 기초자료를 제공하고자 하였다.

2. 연구의 개념적 기틀

본 연구는 응급실에서 KTAS 중증도 분류를 수행하는 간호사를 위한 웹기반 KTAS 학습프로그램을 Bandura [6]의 자기효능감 이론에 기반을 두고 효능기대와 결과기대로 구성하였으며, 자기효능감의 4가지 정보적 자원(성취경험, 대리경험, 언어적 설득, 생리적 상태)과 피드백의 중재전략을 활용하였다. 학습프로그램의 시작단계인 오리엔테이션에서 KTAS의 중요성 및 본 학습프로그램의 구성에 대한 정보를 제공하고, 웹기반 학습에 대하여 시범학습함으로써 언어적 설득과 정서적 각성을 통해 효능기대를 촉진시켰다. 이를 통하여 학습자는 웹기반 KTAS 학습을 끝까지 해낼 수 있다는 기대, 예상, 자신감 등을 가지게 되며, 학습과정에서 영상 속의 중증도 분류 간호사를 관찰하고, 실제 중증도 분류 기록지의 형식을 갖춘 학습일지를 작성하고 KTAS 중증도 분류 모의평가를 수행해보면서 대리경험과 성취경험을 얻음으로써 결과기대가 촉진된다. 최종적으로 학습자는 학습목표를 달성함으로써 자기효능감이 향상된다. 또한 KTAS 학습영상을 통해 중증도 분류 간호사를 관찰하면서 올바른 행동(결정)과 수정하고 싶은 행동(결정)에 대한 개인의 기대 및 예상을 확인하게 되는데, 이는 KTAS 중증도 분류 수행능력을 향상시키는데 도움이 된다. 본 연구에서 효능기대는 중증도 분류에 대한 자기효능감으로, 결과기대는 중증도 분류 수행능력으로 측정하였다.

3. 연구 목적

본 연구의 목적은 응급실 간호사를 위한 웹기반 KTAS 학습프로그램을 개발하고, 그 효과를 검증하는 것이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.

1. 연구 설계

본 연구는 응급실 간호사를 위해 웹기반 KTAS 학습프로그램을 개발하고, 적용한 후 중증도 분류에 대한 자기효능감과 중증도 분류 수행능력에 미치는 효과를 검증하기 위한 비동등성 대조군 전후 설계(non-equivalent control group pretest-posttest design)의 유사 실험연구이다.

2. 연구대상

대상자는 G시에 소재한 종합병원의 응급실 10곳에서 근무하는 간호사를 편의표집 하였다. 실험군과 대조군은 처치의 확산을 막기 위해 동전던지기를 하여 실험군과 대조군 의료기관을 배정하였다. 실험군은 W병원, B병원, S병원, K병원, C병원, H병원, J병원의 7개 의료기관, 대조군은 D병원, W병원, A병원의 3개 의료기관이 해당되었다. 또한 대상자 간 실험효과의 확산을 막기 위해 각 기관 간 4km 이상의 거리에 있는 응급실 10곳을 확보하여 본 연구를 수행하였다. 대상자의 선정기준은 현재 응급실에 근무하고 있으며, 응급실 근무경력이 최소 6개월 이상으로 KTAS 관련 교육을 받은 적이 없고, 연구의 목적을 이해하고 참여에 동의한 자이다. 실험군 중 웹기반 KTAS 학습프로그램의 최소 학습 횟수인 4회차 까지 학습을 진행하지 못한 자, 대조군 중 학습을 위해 제공한 유인물을 읽어보지 않은 자는 제외하였다.

표본 수는 G*Power 3.1.2 프로그램을 이용하여 간호사를 대상으로 웹기반 교육프로그램을 적용한 선행연구[17]를 토대로 계산하였는데, 실험군의 감염예방행위 36.21±4.07점과 대조군의 감염예방행위 33.20±5.50점의 결과치를 효과크기를 산출하는 계산식에 투입하였을 때 효과크기 d=.60이었다. 독립 t-검정으로 유의수준(α)=.05 (단측검증), 검정력(1−β)=.80, 효과크기=.60을 설정하여 계산한 결과, 최소 대상자 수는 각 군별로 33명이었다. 실험군 33명, 대조군 33명을 선정하였으나, 실험군 중 병원퇴사 2명, 부적절한 설문지 1명, 대조군 중 부서이동 2명, 부적절한 설문지 2명을 제외하여 최종대상자는 실험군 30명, 대조군 29명으로 총 59명이었다(Figure 1). 산출된 표본수를 충족시키지 못해 최종 대상자에 대한 효과크기의 적정성을 검증하고자 G*Power 3.1.2 프로그램을 이용하여 본 연구의 결과를 토대로 사후검정력을 확인하였다. 중재 전·후 중증도 분류에 대한 자기효능감의 차이 값은 실험군 25.00±22.24점, 대조군 7.59±19.21점으로 독립 t-검정 시 본 연구의 효과크기는 .84였으며, 유의수준 .05 (단측검정)를 하였을 때 검정력은 .80이었다.

Figure 1
Research progress flow diagram.

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3. 연구도구

본 연구에서 사용한 중증도 분류에 대한 자기효능감 및 중증도 분류 수행능력 도구는 개발자로부터 도구사용에 대한 허락을 받은 후 사용하였다.

4. 연구진행절차

본 연구는 2017년 3월부터 12월까지 진행되었으며, 구체적인 연구진행절차는 다음과 같다.

1) 웹기반 KTAS 학습프로그램의 개발

본 웹기반 KTAS 학습프로그램은 교수체계설계의 주요 개발단계인 Analysis, Design, Development, Implementation, Evaluation (ADDIE) 모형[19]을 토대로 개발하였다. 분석(analysis)단계에서는 요구분석, 학습자분석, 환경분석을 하였으며, 설계(design)단계에서는 목표설계, 교수설계, 평가설계, 방법설계를 하였고, 개발(development)단계에서는 프로그램 개발, 평가문항 개발, 타당도 검증, 예비조사를 실시하였다. 이러한 과정을 통해 최종 개발된 프로그램은 실행(implementation)과 평가(evaluation)단계에서 적용하고 평가하였다.

(1) 분석단계

분석단계에서는 PubMed, CINAHL, 한국교육학술정보원(KERIS), 국가과학기술정보센터(NDSL) 등을 활용하여 최근 10년간 간행된 국내외 학술논문을 검색하였다. 또한 간행되지 않은 자료들을 찾기 위해 Google 학술정보를 검색하였다. 검색어는 triage nurse, emergency department triage, KTAS, CTAS (Canada Triage Acuity Scale)이었다. 또한 KTAS provider교육과정을 이수한 12명의 응급실 간호사를 대상으로 초점집단 면접조사와 응급의학과 전문의 2명, 응급전문간호사 2명, KTAS 강사 2명을 대상으로 전문가집단 인터뷰를 실시하였다. 초점집단 면접조사 분석 결과, KTAS를 자신이 정확히 수행하고 있는지에 대한 의문과 응급환자 중증도 분류 사례에 대한 반복적인 훈련의 필요성에 대한 의견이 대부분이었다. 전문가 집단 인터뷰 분석 결과는 응급환자 중증도 분류 사례에 대한 반복훈련의 필요성과 환자와의 의사소통의 중요성에 대한 의견이 각각 83.3%와 76.7%를 차지하였다. 응급실 간호사 59명을 대상으로 중증도 분류에 대한 학습요구도를 설문조사한 결과, KTAS 학습의 필요성 및 다양한 학습내용 구성에 대한 요구도가 높았고, 3교대 근무로 인한 부족한 학습시간이 환경적 저해요소로 확인되었다. KTAS 학습방법으로는 강의식 대면학습보다는 사례중심 웹기반학습을 선호하였다. 또한 기존의 간호사를 주학습자로 진행하는 웹기반 학습사이트에 대한 환경 분석을 하였고, 학습사이트 제작팀과 수차례 회의를 통해 프로그램 개발에 활용할 수 있는 응용프로그램을 선택하였다.

(2) 설계단계

목표설계에서는 본 연구자가 대한응급의학회 KTAS위원회의 승인을 받은 후에 강사교육 매뉴얼 책자를 토대로 성인 환자 10사례, 특수상황 10사례, KTAS 사전테스트 2사례, 총 22사례를 최종 학습사례로 선택하였으며, 차시별 주제영역은 질병상황, 질병외 상황, 특수한 상황으로 구분하였다. 응급의학과 전문의 2명, 응급전문간호사 2명, KTAS 강사 2명, 총 6명의 전문가 집단에게 자문을 받았다. 확정된 웹기반 KTAS 학습프로그램의 차시별 주제영역에 따른 학습목표와 학습내용을 설정하였다. 교수설계에서는 자율적인 학습에 의존해야 하는 웹기반 KTAS 학습프로그램의 학습효과를 강화하기 위한 전략으로 Bandura [6]의 자기효능감 강화전략을 활용하여, 자기효능감 형성과정에 영향을 미치는 성취경험, 대리적 경험, 언어적 설득, 생리적 상태를 이용하였다. 평가 설계는 학습효과의 객관적인 평가를 위해서 의료기관별로 칸막이가 있는 사설스터디 센터에서 동영상사례를 보면서 답안을 작성하도록 하여 응급환자의 중증도 분류 수행능력을 평가할 수 있도록 하였다. 답안은 1문제당 주증상과 KTAS단계를 각각 기록하도록 하였으며 모든 문제를 풀지 않으면 최종 답안이 제출되지 않도록 하였다. 방법설계에서는 웹기반 KTAS 학습프로그램의 접근방법으로 웹 사이트를 활용하였으며, 웹사이트 메뉴바(menu bar)는 학습과정 소개, 회원 공간, KTAS 학습 공간, 질문과 답변 순으로 구성하였다.

(3) 개발단계

웹기반 KTAS 학습프로그램은 KTAS 강사교육 매뉴얼 책자를 토대로 한 22개 학습사례를 학습프로그램의 목적에 맞게 환자정보, 환자와 분류담당자의 상황 및 역할, 준비사항(선행지식 및 준비물) 및 정답 및 판단근거 등을 포함하여 학습영상 시나리오로 개발하였다. 1차 제작한 학습영상에 대하여 총 6명의 전문가 집단에게 실제 상황에 맞는지, KTAS 분류상황을 반영하고 있는지 내용을 검토받았으며, KTAS 학습영상과 녹음음성이 동시에 나오는 방법으로 최종 제작하였다. 제작이 완료된 KTAS 학습영상을 웹기반 KTAS 학습 사이트에 URL형식으로 연동하였다.

본 학습프로그램은 학습자들의 편리성과 학습의 효과를 높이기 위해서 네 차시로 나누었고 각 차시 당 60분, 총 240분으로 구성하였다.

중증도 분류 수행능력 평가문항은 시나리오 및 대한응급의학회 KTAS위원회에서 개발한 사전테스트를 참고하여 성인 환자의 질병 상황, 질병외 상황, 특별한 상황 등에 관한 20문항으로 개발하였으며, 웹기반 KTAS학습프로그램과 같은 방식의 평가용 영상으로 제작하였다. 최종 완성된 웹기반 중증도 분류 수행능력 평가용 영상의 내용타당도는 응급의학전문의 3명, 응급실 KTAS 강사 5인을 포함한 총 8인의 전문가가 평가하였으며, 전체문항의 CVI는 .91이었다.

개발된 프로그램은 예비조사를 실시하였는데, 응급실 근무 경험이 있는 3년차 이상의 간호사 10명에게 질병환자의 KTAS 1차시를 1주 동안 시범운영하여 학습프로그램이 최종적으로 간호사에게 적절하고 효율적인지, 수정·보완해야 할 사항 등을 분석하였는데, 한 사례의 학습영상이 끝난 후 주증상에 대해 판단근거를 확인하는 시간이 소요된다는 점과 영상을 통해 환자중증도를 파악하는 것에 대해 낯설다는 점이었다. 따라서 이를 보완하여 최종 학습프로그램에 반영하였다(Figure 2).

Figure 2
Web-based Korean triage and acuity scale learning program.

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5. 윤리적 고려

본 연구는 K병원 기관생명윤리위원회 승인(IRB No. 2-1041055-AB-N-01-2017-0024)을 받은 후 실시하였다. 연구시작 전 본 연구자가 각 기관의 간호부서장에게 연구목적과 진행절차에 대해 설명하고 허락을 받은 후, 자발적으로 참여를 결정한 대상자에게도 연구목적과 진행절차를 설명하고 서면동의서를 받았다. 또한 연구에 참여하는 도중에도 본인이 원할 경우 언제든지 중단할 수 있음과 연구참여를 중단한 대상자에게 어떠한 불이익이 주어지지 않음을 설명 하였다. 모든 자료는 연구목적으로만 사용하였고, 비밀유지 및 익명 보장에 대해서도 설명하였다. 수집된 자료는 코드화하였고 신원을 알 수 있는 정보는 모두 삭제하였으며 잠금장치가 있는 연구자료 보관 파일에 저장하였다. 실험군과 대조군에게 소정의 선물로 감사표시를 하였으며. 대조군에게는 자료수집이 종료된 후 원할 경우 웹기반 KTAS 학습프로그램을 제공하였다.

6. 자료분석방법

수집된 자료는 SPSS/WIN 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 및 업무 관련 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 제시하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성 및 업무 관련 특성, 종속변수에 대한 동질성 검정은 Chi-square test, Independent t-test를 이용하였다. 실험군과 대조군의 연구변수에 대한 정규성 검정은 Kolmogorov-Smirnov test를 이용하였으며, 모든 변수는 정규분포를 따르는 것으로 확인하였다. 웹기반 KTAS 학습 프로그램의 효과 검증은 Independent t-test를 이용하여 분석하였다. 다섯째, 연구도구의 내적 일관성인 신뢰도는 Cronbach's α 또는 KR-20으로 산출하였다.

1. 대상자의 특성 및 종속변수에 대한 동질성 검정

실험군과 대조군의 성별, 연령, 교육수준, 임상경력, 응급실 경력, 응급실 유형은 차이가 없어 두 군이 동질한 것으로 나타났다. 또한 사전 중증도 분류에 대한 자기효능감, 중증도 분류 수행능력 및 하위영역인 KTAS 단계 수행능력, KTAS 주증상 수행능력, 중증도 과소평가, 중증도 과대평가 횟수는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없어 두 군이 동질 한 것으로 확인되었다(Table 1).

Table 1
Homogeneity of General Characteristics and Dependent Variables between Experimental and Control Groups (N=59)

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2. 웹기반 KTAS 학습프로그램 효과 검증

1) 중증도 분류에 대한 자기효능감

웹기반 KTAS 학습프로그램을 적용받은 실험군은 대조군보다 중증도 분류에 대한 자기효능감 점수의 증가정도가 유의하게 높았다(p=.002) (Table 2).

Table 2
Comparison of Triage Self-Efficacy and Triage Performance Ability between Experimental and Control Groups (N=59)

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