1. 연구의 필요성

환자안전은 전 세계적으로 매우 중요한 보건문제이며[1] 이를 개선하기 위해 각 나라들은 활발한 활동을 전개하고 있다. 국내에서도 2015년 환자안전법 제정으로 국가적 차원에서 환자안전에 관심을 갖고 의료 현장의 환자안전 확보를 위해 정책을 마련하고 활동을 수행하고 있다[2]. 그러나 여전히 의료 과정 중 발생하는 위해 사건은 세계 10대 주요 사망 원인 중 하나이며[3], 국내에서도 월 약 1,000건의 환자안전사고가 보고되고 있다[4].

환자안전사건(patient safety incident)은 보건의료와 관련하여 환자에게 불필요한 위해를 주었거나 줄 수 있었던 사건이나 상황으로[5], 예상치 못한 환자안전사건은 모든 임상현장의 의료인이 불가피하게 경험할 수 있다. 국내 임상현장에서 간호사는 한정된 업무시간 동안 복잡하고 다양한 업무를 완벽하게 수행하도록 요구받으나, 부족한 간호 인력과 열악한 근무환경은 환자안전사건 발생을 불가피하게 만들고 있다. 환자안전사건 발생은 환자뿐 아니라 이를 경험한 의료인들도 피해를 입게 되며[6], 부정적인 감정과 증상을 느끼는 현상인 이차피해(second victim)를 경험하게 된다[7]. 특히 간호사는 환자 및 보호자와 밀접하게 관계를 유지하기 때문에 환자안전사건 경험 시 죄책감 등의 심리적 압박감을 더 느끼는 것으로 나타났다[8].

이차피해자들은 외상 후 스트레스 장애(post-traumatic stress disorder [PTSD])와 비슷한 일련의 증상을 나타낸다. 불안, 죄책감, 분노 등 정신적 고통 증상과 근육긴장, 심박수와 혈압 증가, 불안정한 호흡 등의 신체적 고통 증상이다[7, 8]. 또한 사건에 대한 책임을 통감하고 자신의 전문적 자질에 대해 회의감을 느끼게 되는데, 이로 인해 병가, 결근, 부서이동 및 이직이 증가하는 등 조직유효성에도 부정적 영향이 미치게 된다[9, 10, 11]. 이러한 의료인의 이차피해경험은 악순환을 유발하여 추가적인 의료오류를 초래하고, 환자안전에 영향을 미치게 된다.

국외에서는 환자안전사건에 대한 관심 증가와 더불어 최근 10년 동안 이차피해 현상에 대한 개념 정의를 시작으로 이차피해경험에 대해 탐색, 이차피해 발생 현황, 이차피해경험 시 나타나는 신체적‧ 정신적 고통 증상, 이를 극복하는 과정 및 대처 전략, 사건 경험 후 개인이 실무를 대하는 태도 변화에 이어, 이차피해를 경험한 의료인에게 트라우마를 최소화하기 위한 지지 프로그램 개발 및 효과파악 등 이차피해를 예방하고 감소시키기 위한 연구들이 보고되었다[7, 12, 13, 14]. 반면에 국내에서는 임상현장에서 간호사가 환자안전사건을 유발시킨 경험과 경험 후 감정 및 학습에 관한 현상학적 연구가 소수 이루어졌고[15, 16], 이차피해에 관한 연구는 단일기관의 수준을 파악한 연구가 보고되었다[17, 18]. 최근 국내 간호사의 이차피해현상을 측정하기 위해 국외 도구를 한국 간호사를 대상으로 타당도를 검증한 연구[19]와 이차피해를 경험한 의료인을 지원하기 위해 국내외 가이드라인, 중재 프로그램을 고찰한 동향 연구[20]가 시행되어, 간호사의 이차피해에 대한 연구의 초기단계로 볼 수 있다.

대처(coping)란 부정적인 삶의 경험과 관련된 스트레스로 인한 고통(distress)을 최소화하기 위해 사용되는 개인의 광범위한 노력을 의미한다[21]. Aldwin 등[22]의 ‘스트레스 관련 성장’ 모형에 따르면 스트레스 상황 이후 개인의 대처 행동에 따라서 개인이 받는 사건의 영향이 다르게 나타난다고 하였다. 이에 개인의 대처 행동은 스트레스 상황 이후 성장을 하는데 있어 영향을 미치는 매개변인으로 주목받고 있다[23, 24].

환자안전사건을 경험한 간호사들은 개인별로 다양한 대처 행동을 하게 되는데[25], 국외 의료인의 환자안전사건과 관련된 이차피해에 관하여 체계적으로 고찰한 선행연구에 따르면 이차피해자들은 문제중심 대처와 감정중심 대처의 두 가지 대처 행동을 주로 사용하였다[26]. 이 중 문제중심 대처는 사건으로부터 배움을 통해 문제를 해결하고, 감정중심 대처는 정서적 고통을 관리함으로써 상황을 해결하려 한다[13]. 이러한 대처 행동에 따라서 간호실무에도 각기 다른 변화가 나타나게 된다. 국외 병원에서 근무하는 간호사를 대상으로 한 선행연구에서 환자안전사건을 경험한 간호사들이 겪는 정서적 고통은 간호실무에 부정적인 변화와 관련이 있으며, 이때 개인의 대처 행동에 따라 간호실무변화 방향은 달라짐을 보고하였다. 상황을 회피하는 대처 행동은 방어적 간호실무변화를 하지만, 책임을 수용하고 사회적 지지를 찾으며 계획적인 문제해결을 하는 대처 행동은 건설적 간호실무변화를 하게 된다고 하였다[13, 27, 28].

국내외 선행연구들을 통해 트라우마 사건을 경험한 개인이 스트레스 상황에서 어떠한 대처 행동을 하는지에 따라 외상 후 성장을 하거나 스트레스 증상이 더 심해질 수 있음을 보고하였는데, 트라우마 사건 경험이 외상 후 성장으로 연결되는 과정과 외상 후 스트레스 증상으로 연결되는 과정에서 개인의 대처 행동이 매개 역할을 하였음을 실증적으로 제시하였다[24, 29]. 따라서 일련의 외상 후 스트레스와 비슷한 증상을 경험하게 되는 이차피해경험 간호사들도 환자안전사건 경험이 간호실무에 변화를 일으키는데 개인의 대처 행동이 매개역할을 할 수 있을 것으로 생각된다.

이상에서 살펴보았듯이 국내에서 임상 간호사의 이차피해와 관련된 영향요인을 파악하여 이차피해 수준을 감소시키고, 이를 극복하여 사건으로부터 배움을 통해 건설적 간호실무변화로 환자안전과 간호의 질을 향상시키기 위한 연구는 미흡한 실정이다. 따라서 한국 간호사들을 대상으로 타당도를 확보한 도구를 사용하여 환자안전사건 경험 이후 간호사들의 대처 행동과 간호실무변화에 대해 국내 의료환경에서 실증적으로 탐색해 볼 필요가 있다. 이에 본 연구에서는 국내 임상 간호사가 경험하는 환자안전사건과 관련된 이차피해 실태를 복수의 3차 의료기관 간호사를 대상으로 파악하였다. 이차피해경험과 간호실무변화의 관계에서 간호사 개인의 대처 행동이 어떻게 작용하는지 확인하여 임상 간호사의 건설적 간호실무변화를 촉진하고 방어적 간호실무변화를 감소시키기 위한 전략개발에 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구는 환자안전사건과 관련된 임상간호사의 이차피해경험과 간호실무변화의 관계에서 대처의 매개효과를 확인하기 위함이며, 구체적 목적은 다음과 같다.

1) 임상 간호사가 지각한 이차피해경험, 대처, 간호실무변화 정도를 확인한다.

2) 임상 간호사의 일반적 특성에 따른 이차피해경험, 대처, 간호실무변화의 차이를 파악한다.

3) 임상 간호사의 이차피해경험, 대처, 간호실무변화 간의 상관관계를 확인한다.

4) 임상 간호사의 이차피해경험과 간호실무변화의 관계에서 대처의 매개효과를 파악한다.

1. 연구 설계

본 연구는 환자안전사건과 관련된 임상 간호사의 이차피해경험과 간호실무변화의 관계에서 대처의 매개효과를 확인하기 위한 횡단적 조사 연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 표적모집단은 간호사 면허 취득 후 현재 국내 의료기관에서 근무하는 간호사이며 근접모집단은 국내 상급종합병원에서 근무하는 간호사이다. 구체적인 대상자 선정기준은 1) 국내 상급종합병원에서 현재 간호사로 재직 중인 자, 2) 입원환자에게 직접 간호를 제공하는 간호단위인 병동 또는 중환자실에 근무하는 일반 간호사 및 책임 간호사, 3) 최근 6개월 이내에 본인이 수행한 간호업무와 관련한 환자안전사건(근접오류, 위해 사건, 적신호사건)을 1회 이상 직접 경험한 자, 4) 임상 경력이 1년 이상인 자, 5) 본 연구에 대한 목적을 이해하고 자발적으로 참여할 것을 동의한 자이다. 제외기준은 간호단위에서 직접 간호를 제공하지 않는 관리자 및 수간호사, 교육 간호사, 전담 간호사이다.

본 연구에서 임상 경력 1년 이상의 간호사를 선정한 이유는, 이차피해경험의 하위 영역 중 전문직 자기효능감 저하에 대한 문항에 대해, 임상 경력 1년 이하인 간호사가 전문직 자기효능감이 형성되어 있다고 보기에는 어렵다[30]고 판단하여 대상자에서 제외하였다.

대상자의 수는 G*Power program version 3.1.9.7 [31]을 이용하여 산출하였다. 다중회귀분석을 위해 유의수준(α)은 .05, 검정력(1 - β) .95, 효과크기(effect size)는 중간 효과크기 .15, 독립변수 15개(연령, 성별, 결혼상태, 종교, 학력, 임상경력, 현부서경력, 직위, 근무형태, 고용형태, 근무부서, 간호등급, 환자안전사건 경험, 이차피해경험, 대처)를 투입하였을 때 최소 199명이 산출되어 탈락률을 고려하여 총 218명의 간호사를 대상으로 선정하였다. 중간 효과크기를 사용한 근거는 다음과 같다. 선행연구에서 환자안전사건으로 인한 간호사의 이차피해경험이 간호실무변화와 중간 상관관계(r = .54)로 나타났고[13], 이차피해경험과 대처 행동이 간호실무변화에 미치는 수정된 결정계수(adjusted R²) 값이 0.39로 나타났다[27]. Nahm [32]의 효과크기 분석법에 의하면 상관계수의 효과크기(ρ)와 다중회귀분석 효과크기(f²)로 계산한 결과는 f² = 0.64로 큰 효과크기에 해당되지만, 국외의 상황을 조직 환경이 다른 국내에 그대로 적용하는 것에는 제한이 있어 본 연구에서는 중간 효과크기로 사용하였다.

3. 연구 도구

본 연구의 도구는 일반적 특성, 이차피해경험, 대처, 간호실무변화 조사지로 이루어졌으며, 사용된 모든 도구는 원 저자나 번역자로부터 사전에 도구 사용에 대한 허락을 받은 후 사용하였다.

4. 자료 수집

본 연구는 환자안전사건 경험에 관한 개인과 기관의 민감한 사항에 대한 질문으로 신분 노출을 꺼릴 수 있기 때문에 익명성을 보장하고 연구 신뢰성을 확보하기 위해 모집 안내문을 통해 연구에 참여할 대상자를 모집한 후 온라인을 통한 자가 보고식 설문지를 사용하여 자료를 수집하였다. 자료 수집은 2020년 8월 11일에서 9월 6일까지 실시하였다. 온라인 조사를 위해 간호사들이 많이 방문하는 온라인 커뮤니티인 페이스북, 인스타그램, 블로그 등에 연구 모집 안내문을 게시하여 홍보하였고, 눈덩이 표집 방법을 활용하여 연구에 참여한 대상자를 통해 다른 참여 대상자를 소개하는 방식을 활용하였다. 이는 온라인 조사에 접근 가능한 자만을 대상으로 자료 수집을 할 경우 표집 시 과소포함오류가 발생할 수 있기에, 과소포함을 줄이기 위한 전략으로 반개방 구간(half-open interval) [43]의 방법을 적용하여, 온라인 설문 대상자들로부터 주위의 온라인 모집 안내문을 접하지 못한 동료를 소개받는 눈덩이 표집 방법을 병행하여 자료수집을 하였다. 모집 안내문에는 본 연구에 대한 목적과 구체적인 연구 대상자 선정기준을 명시하였다. 자발적으로 참여에 동의한 간호사에게 온라인 설문지 접속 링크와 안내문의 QR 코드를 통해 온라인 설문방식에 자율적으로 응답하도록 하였다. 본 설문지에 앞서 동의서에 동의서명 후 연구 대상자 선정기준에 해당하는 5가지 항목(상급종합병원 재직 여부, 병동과 중환자실 근무 여부, 6개월 이내 환자안전사건 경험 여부, 1년 이상의 경력, 참여동의)에 대해 각각 답변하도록 하고 그 중 하나라도 ‘아니오’로 응답한 경우 설문이 진행되지 않도록 온라인 설문을 설정하였고, 5가지 항목에 대해 모두 ‘네’로 응답하여 해당 선정기준을 모두 충족하는 경우에만 다음 단계의 본 설문으로 진행되도록 구성하였다. 본 설문에 소요되는 시간은 15분 내외였다. 설문응답에 대한 충실성 및 회수율을 높이기 위해 응답을 마친 모든 대상자에게 감사의 표시로 소정의 답례품을 제공하였으며, 이를 통해 총 온라인으로 응답된 설문지는 218부였으며 모든 응답이 선정기준에 적합하여 총 218부(100.0%)를 통계분석에 사용하였다.

5. 자료분석방법

본 연구를 위해 수집된 자료는 SPSS WIN 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램과 SPSS PROCESS macro (3.5.2 version) [44]를 이용하여 분석하였다. 연구의 통계량 유의수준은 p < .05와 95% 신뢰구간(confidence Interval [CI])으로 확인하였고. 구체적인 방법은 다음과 같다. 1) 왜도, 첨도를 이용하여 정규성 검정을 실시한 후, 대상자의 일반적 특성 및 측정변수들은 빈도, 백분율, 평균 및 표준편차 등 기술통계를 산출하였다. 2) 대상자의 일반적 특성에 따른 주요 변수의 평균 차이는 두 집단인 경우 independent t-test를, 세 집단 이상인 경우에는 One-way ANOVA 검정을 실시 후 사후검정은 Scheffé test로 실시하였다. 3) 각 변수 간 상관관계는 Pearson correlation coefficient로, 측정 도구의 내적 일관성은 Cronbach's α coefficients를 산출하여 파악하였고, 타당도 검정을 위하여 요인분석을 실시하였다. 4) 이차피해경험과 간호실무변화 관계에서 대처의 매개효과를 검정하기 전 회귀분석을 위해 독립변수 간 다중공선성은 공차(tolerance)와 분산팽창인자(variance inflation factor [VIF])로, 종속변수의 자기상관성은 Durbin-Watson 값으로 확인하며, Durbin-Watson 지수는 EasyFlow Statistic macro [45]를 이용하여 산출하였다. 이후 매개효과 검정을 위해 다중회귀분석 및 Hayes [44] 모델을 적용한 SPSS PROCESS macro (Model 4)를 사용하였으며, 매개변수 간접효과의 통계적 유의성 검정은 부트스트래핑(bootstrapping)의 접근법으로, 부트스트랩은 re-sampling 횟수는 10,000회로 설정하고, bias-corrected 95% CI를 추정하여 검정하였다. 부트스트래핑은 기존의 Sobel test에서 간접효과 분포의 정규성 가정으로 인해 발생할 수 있는 오류를 감소시켜 매개효과를 검정하는데 많이 사용되고 있다[46].

6. 윤리적 고려

본 연구는 전북대학교 생명윤리심의위원회 승인을 받아 수행하였다(IRB NO. JBNU 2020-05-005-002). 본 연구에서는 온라인 자가 설문 방식을 사용하여 대상자와 연구자의 만남으로 인한 영향을 제한하였으며, 참여 대상자를 윤리적으로 보호하기 위해 연구의 목적과 내용을 연구 안내문에 자세하게 기술하여 설명하였다. 동의서에는 자유의사에 따라 연구 참여가 가능하며 철회는 참여 도중 언제든지 가능하고, 연구의 목적 이외에 다른 목적으로 응답한 내용을 이용하지 않을 것이며, 개인 정보의 비밀 보장에 관한 내용과 함께 연구자의 이름 및 연락처를 기재하였다. 대상자가 자발적으로 참여에 동의한 경우에 한해 온라인 동의서를 받고, 동의서는 화면을 캡쳐하여 보관하도록 명시하여 대상자에게 안내하였다. 그 후 설문지에 스스로 응답하게 함으로써 대상자의 윤리적 측면을 고려하였으며, 설문에 응답한 대상자에게 답례품 제공을 위한 연락처는 설문지와 구별되게 다른 링크를 통해 수집하였고, 수집된 연락처는 선물 발송을 마무리 하는대로 삭제하여 개인정보 보호를 위해 노력하였다. 연구 참여자의 사생활 정보 보호를 위해 작성한 설문지의 내용은 연구자가 개개설문지에 고유식별기호를 적용한 후 컴퓨터 프로그램에 숫자로 저장하여 분석을 하고, 연구 자료는 보안 파일에 저장하여 연구자만이 접근하도록 암호를 적용하여 관리하였다. 본 파일은 연구자 개인이 최대 3년간 보관한 후 생명윤리심의위원회가 제시한 절차에 따라 폐기할 것이다.

1. 대상자의 특성

대상자의 평균연령은 28.2 ± 5.4세로 26세 미만이 38.5% (84명)였고, 성별은 여성이 대부분이었으며(98.2%), 학력은 4년제 학사학위가 91.7% (200명)로 가장 많았다. 총 간호사 평균 경력은 5.14 ± 5.35년이었고, 현 부서 평균 경력은 2.75 ± 3.01년이었다. 환자안전사건 경험은 근접오류만 경험한 사람은 45.9% (100명), 위해 사건만 경험한 사람은 22.5% (49명), 적신호사건만 경험한 사람은 0.5% (1명), 근접오류와 위해 사건을 동시에 경험한 사람은 24.8% (54명), 근접오류와 적신호사건을 동시에 경험한 사람은 1.8% (4명), 위해 사건과 적신호사건을 동시에 경험한 사람은 1.4% (3명), 근접오류, 위해 사건, 적신호사건을 모두 경험한 사람은 3.2% (7명)로 나타났다. 이를 환자에게 실제 위해가 발생한 것을 기준으로 하였을 때, 실제 위해가 발생하지 않은 근접오류만 경험한 경우가 45.9% (100명)로 가장 많았고, 근접오류 경험 없이 실제 위해가 발생한 위해 사건이나 적신호사건을 경험한 경우가 24.3% (53명)이었으며, 근접오류와 함께 위해 사건이나 적신호사건을 모두 경험한 경우가 29.8% (65명)이었다(Table 1).

Table 1
Differences in Variables by General Characteristics (N = 218)

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2. 대상자의 이차피해경험, 대처 및 간호실무변화의 정도

대상자의 이차피해경험의 전체문항 평균은 5점 만점에 3.41 ± 0.58점이었고. 하위 영역들의 평균은 정서적 고통 3.92 ± 0.61점, 신체적 고통 2.98 ± 0.85점, 전문직 자기효능감 저하 3.34 ± 0.70점이었다. 대 처는 하 위 영역별로 접 근적 대 처는 4 점 만점에 평균 2.85 ± 0.49점, 회피적 대처는 2.07 ± 0.55점이었다. 간호실무변화는 하위 영역별로 건설적 간호실무변화는 4점 만점에 평균 3.21 ± 0.33점, 방어적 간호실무변화는 2.48 ± 0.55점이었다(Table 2).

Table 2
Levels of Second Victim Experiences, Coping Behaviors, and Nursing Practice Changes (N = 218)

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3. 대상자의 일반적 특성에 따른 이차피해경험, 대처 및 간호실무변화의 차이

일반적 특성에 따른 이차피해경험은 대상자의 환자안전사건경험에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(p = .026), 위해 사건이나 적신호사건을 경험(3.56점)한 대상자가 근접오류만을 경험(3.31점)한 대상자에 비해 이차피해경험 수준이 유의하게 높았다. 접근적 대처는 대상자의 학력에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었고(p = .043), 사후검정 결과 석사 이상(3.08점)이 전문학사(2.47점)보다 접근적 대처 수준이 유의하게 높았다. 방어적 간호실무변화는 대상자의 성별(p = .027), 환자안전사건 경험(p = .034)에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었으며, 여자(2.49점)가 남자(1.88점)보다, 위해 사건이나 적신호사건을 경험(2.65점)한 대상자가 근접오류만을 경험(2.41점)한 대상자에 비해 방어적 간호실무변화 수준이 유의하게 높았다(Table 1).

4. 대상자의 이차피해경험, 대처 및 간호실무변화의 상관관계

대상자의 이차피해경험은 접근적 대처(r = .14, p = .041), 회피적 대처(r = .50, p < .001), 건설적 간호실무변화(r = .21, p = .002)와 방어적 간호실무변화(r = .59, p < .001)에 유의한 양의 상관관계가 있었다. 또한 접근적 대처는 건설적 간호실무변화(r = .50, p < .001)와, 회피적 대처는 방어적 간호실무변화(r = .49, p < .001)와 유의한 양의 상관관계가 있었다(Table 3).

Table 3
Correlation Relationship of Second Victim Experiences, Coping Behaviors, and Nursing Practice Changes (N = 218)

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5. 대상자의 이차피해경험과 간호실무변화에서 대처의 매개효과

본 연구에서 매개효과를 검정하기 전 회귀분석의 가정을 검증한 결과, 공차(tolerance)는 .34~.96으로 모두 0.1보다 컸으며, VIF는 1.05~2.96으로 모두 10보다 작아 다중공선성은 없는 것으로 나타났다. 또 한 D urbin-Watson 지 수는 1 .96~2.00(d_U = 1.84 < d < 4 - d_U = 2.17)으로 2에 가까우며 d_U (상한값)와 4 - d_U 사이에 존재하여, 종속변수가 자기상관이 없이 독립적임이 확인되었다. 독립변수, 매개변수, 종속변수에 통계적으로 유의한 차이를 나타낸 일반적 특성 변수들을 매개분석 시 외생변수로 통제하였고, 성별, 학력, 환자안전사건 경험을 더미변수로 처리하여 투입하였다.

본 연구에서 이차피해경험과 간호실무변화의 관계에서 대처의 매개효과를 검정하기 위해 SPSS PROCESS macro [44]의 모델 4를 적용한 결과는 다음과 같다(Table 4).

Table 4
Mediating Effect of Coping Behaviors on the Relationship between Second Victim Experiences and Nursing Practice Changes (N = 218)

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1단계로 독립변수인 이차피해경험이 매개변수인 접근적 대처와 회피적 대처에 미치는 영향을 분석한 결과, 이차피해경험은 성별, 학력, 환자안전사건 경험을 외생변수로 통제한 상태에서 접근적 대처에 유의한 정적 영향(Model 1-1; X→M1, B = 0.14)을 미치고, 회피적 대처에 유의한 정적 영향(Model 1-2; X→M2, B = 0.47)을 미치는 것으로 나타났다. 2단계에서 이차피해경험과 건설적 간호실무변화 관계에서 접근적 대처와 회피적 대처의 매개효과를 검정한 결과, 이차피해경험은 성별, 학력, 환자안전사건 경험을 외생변수로 통제한 상태에서 건설적 간호실무변화에 유의한 직접적인 영향(Model 2-1; X→Y1, B = 0.13)을 미치고, 매개변수인 접근적 대처는 건설적 간호실무변화에 유의한 정적영향(Model 2-1; M1→Y1, B = 0.37), 회피적 대처는 건설적 간호실무변화에 유의한 부적영향(Model 2-1; M2→Y1, B = − 0.14)을 미치는 것으로 나타났다. 부트스트래핑(bootstrapping) 분석을 이용하여 매개변수의 간접효과(X→M1, M2→Y1)를 확인한 결과, 접근적 대처는 bias corrected bootstrap 95% CI가 0.01~0.10으로, 회피적 대처는 bias corrected bootstrap 95% CI가 −0.10에서 −0.03으로 0을 포함하지 않아 접근적 대처와 회피적 대처의 매개효과는 통계적으로 유의하였다(Table 4, Figure 1).

Figure 1
Mediating effect of coping behaviors between second victim experiences and nursing practice changes.
M = Mediator variable; X = Independent variable; Y = Dependent variable.

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동일한 방법으로 이차피해경험과 방어적 간호실무변화 관계에서 접근적 대처와 회피적 대처의 매개효과를 검정한 결과, 이차피해경험은 성별, 학력, 환자안전사건 경험을 외생변수로 통제한 상태에서 방어적 간호실무변화에 유의한 직접적인 영향(Model 2-2; X→Y2, B = 0.42)을 미치고, 매개변수인 접근적 대처는 방어적 간호실무변화에 유의한 영향을 미치지 않았으며(Model 2-2; M1→Y2), 회피적 대처는 방어적 간호실무변화에 유의한 정적 영향(Model 2-2; M2→Y2, B = 0.29)을 미치는 것으로 나타났다. 부트스트래핑(Bootstrapping) 분석을 이용하여 매개변수의 간접효과(X→M2→Y2)를 확인한 결과, 회피적 대처는 Bias corrected bootstrap 95% CI가 0.07~0.20으로 0을 포함하지 않아 회피적 대처의 매개효과는 통계적으로 유의하였다(Table 4, Figure 1).