1) 핵심질문

핵심질문은 “국내 간호 분야의 환자안전관리활동 관련 요인은 무엇인가?”로 설정하였다. 분석대상 문헌을 선정하기 위해 한국보건의료연구원의 매뉴얼에서 체계적 문헌고찰 보고서 작성 시 참고하도록 권고한 코크란 연합의 PRISMA 보고지침[10]과 MOOSE 가이드라인[11]에 따라 PICOs-SD를 선정하였다. 연구 대상(P)은 ‘병원 간호사’, 중재방법(I)은 ‘환자안전관리활동’으로 하였다. 간호 분야의 환자안전관리활동과 관련된 연구를 포괄적으로 검색하기 위해 대조군(C)과 결과(O)는 설정하지 않았으며, 연구 세팅(s)은 ‘국내 병원’, 연구설계(SD)는 상관관계와 예측요인을 파악하는 ‘상관성 연구’로 하였다. 참고로 병원은 국내 의료법 제3조에 명시된 병원급 의료기관에 해당되거나 지방의료원을 포함하였다.

2) 선정기준

구체적인 선정기준은 1) 국내 병원에 근무하는 간호사를 대상으로 한 문헌, 2) 간호사의 환자안전관리활동에 대해 IPSG의 여섯 가지 항목[5]을 모두 평가한 문헌, 3) 환자안전관리활동 관련 변인에 대해 효과크기 환산 가능한 ‘표본 수(n)’, 그리고 ‘상관계수(r)’ 또는 ‘비표준화 회귀계수(B)와 표준오차(standard error [SE])’ 또는 ‘임계비(critical ratio [CR])’의 통계치를 제시한 문헌, 4) 학술지나 학위논문으로 출판된 문헌이다.

3) 배제기준

배제기준은 (1) 간호사 개인의 환자안전관리활동이 아닌 조직 단위(병원이나 병동, 간호부서)의 환자안전활동을 측정한 문헌, (2) 간호사 외 대상자가 포함되어 간호사만의 단독 통계치가 보고되지 않은 문헌, (3) 원문을 구할 수 없는 문헌, (4) 국문 또는 영문 이외의 언어로 출판된 문헌, (5) 학술대회 발표 초록이나 프로시딩(proceeding) 문헌이다.

4) 문헌검색 및 선별절차

메타분석을 위한 자료검색은 2021년 4월 28일부터 5월 15일까지 한국보건의료연구원[12]에서 권장하는 COre 검색 DB인 KMbase, KoreaMed, KISS, ScienceON의 4곳과 COre 검색 DB 외에 RISS, 국회전자도서관(NAL), DBpia를 이용하였다. 국내 간호사를 대상으로 하여 국외 학술지나 학위논문으로 출판된 경우를 고려하여 국외 COre 검색 DB인 PubMed, The Cochrane Library 2곳과 COre 검색 DB 외에 CINAHL, Web of Science를 이용하였다. 추가적으로 한국간호과학회 회원 학회 8곳을 포함하여 한국학술지인용색인이 제공하는 학술지 등 총 24곳에서 수기로 자료를 수집하였다. 또한 기존 간호 분야의 환자안전관리활동 연구 등의 참고문헌 목록을 확인하여 자료를 검색하였으며 필요 시 도서관 원문복사 및 상호대차 서비스를 이용하여 이용 가능한 원문을 최대한 확보하였다. 자료 검색은 연구 대상자(간호사)와 중재방법(환자안전관리활동)을 중심으로 연구자 1인(SJ) 및 전문 도서관 사서 1인이 함께 검색 전략을 수립하였다. 포괄적인 자료검색을 위하여 문헌의 출판 시기는 제한하지 않았으며, 주요 검색어는 ‘간호사’ AND (환자안전활동 OR 환자안전관리활동 OR 환자안전간호활동)으로 하였다(Supplementary Data 1). 연구자 1인(SJ)과 전문 도서관 사서 1인이 각자 독립적으로 DB별로 1회 이상 검색을 실시하여 검색된 문헌의 일치 여부를 확인하였으며, 검색된 논문들은 Endnote X9와 Excel 2016 프로그램을 이용하여 정리하고 수집하였다. 자료수집 및 선별 절차는 연구자 1인(SJ)과 본 연구 주제인 환자안전에 대해 다년의 실무경력이 있고, 메타분석으로 간호학 박사학위를 취득한 연구보조자 1인이 함께 진행하여 정확성과 객관성을 확보하고자 노력하였다. 의견이 일치하지 않을 경우 선정기준와 배제기준에 따라 연구팀이 함께 원문을 검토하여 논의한 후 최종 문헌을 선별하였다. 학위논문이 학술지에 출판된 경우 연구의 질을 고려하여 학술지를 선정하되, 보다 구체적인 사항의 확인이 필요한 경우 학위논문을 참고하였다. 이러한 과정을 통해 총 74편의 문헌이 메타분석 논문으로 선정되었다(Figure 1, Supplementary Data 2).

Figure 1
Flow diagram of study selection process for meta-analysis.
DB = Database; IPSG = International patient safety goals.

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5) 데이터 코딩

문헌의 특성을 코드화하여 Excel로 코딩하였으며, 코딩 항목은 연구의 기본정보(연구자, 발행연도, 연구제목, 출판유형, 발행기관), 표본정보(병원종류, 기관 수, 근무부서, 표본 수 등), 환자안전관리활동 측정도구와 통계량, 관련변인의 정보 등이 포함되었다. 정확성과 객관성을 위하여 연구자 1인(SJ)과 메타경로분석으로 간호학 박사학위를 취득한 연구보조자 1인이 각각 독립적으로 자료를 코딩한 후 일치 여부를 확인하였고, 일치하지 않은 항목에 대해서는 연구팀이 문헌을 재검토하고 충분한 논의를 통해 합의하였다.

6) 문헌의 질 평가

메타분석 대상 논문으로 선정된 74편의 문헌은 Quality Assessment and Validity Tool for Correlational studies [13]를 이용하여 질 평가를 시행하였다. 본 질 평가 도구는 Cummings과 Estabrooks가 2003년도에 개발한 후, Cummings 등이 2018년도에 업데이트한 도구[13]로 상관성 연구의 질 평가 및 타당도 평가에 적합하다. 총 13문항으로, 연구설계 2문항, 표본 추출 4문항, 측정 5문항, 통계분석 2문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 관련변인에 맞게 문항의 표현 일부를 수정하여 사용하였다. 예를 들어 원 도구의 측정 항목에서 ‘리더십은 타당도가 검증된 도구를 사용하였는가?’를 ‘환자안전관리활동 측정을 위해 타당도가 검증된 도구를 사용하였는가? 또는 타당도를 검증하였는가?’로, ‘리더십은 신뢰도를 측정하였는가?’를 ‘환자안전관리활동 측정 시 도구의 신뢰도를 측정하였는가?’로 수정하였다. 각 문항은 ‘예’와 ‘아니오’로 평가하며, ‘예’인 경우 1점을 부과하는 12문항과 측정 영역의 ‘결과가 자가보고보다는 관찰 되었는가?’의 1문항은 자가보고인 경우(아니오) 1점을, 관찰된 경우(예) 2점을 부여하여 총 14점 만점으로 산출하였다. 산출 결과 0~4점은 낮음, 5~9점은 중간, 10~14점은 높음으로 평가하였다. 측정 영역 항목 중 ‘이론적 모형/기틀이 지침으로 사용되었는가?’는 연구자가 기존 이론적 모형이나 기틀을 사용한 경우에만 1점을 부여하고, 선행연구를 근거로 가설적 모형을 설정한 것은 0점을 부여하였다. 또한 통계분석 항목 중 ‘이상치를 처리하였는가?’는 연구에서 이상치 처리에 대해 언급을 한 경우 1점을 부여하였다. 연구자 1인(SJ)과 메타경로분석 방법으로 간호학 박사학위를 취득한 연구보조자 1인이 각각 독립적으로 평가한 후 일치 여부를 확인하였고, 의견이 일치하지 않은 경우 간호관리학 교수 1인(SHJ)을 포함한 연구팀의 재검토와 논의를 통해 최종 결정하였다. 그 결과 총 14점 만점 중 3편이 10점(4.0%), 44편이 9점(59.5%), 21편이 8점(28.4%), 4편이 7점(5.4%), 2편이 6점(2.7%)으로 모두 중간 이상(5점 이상)의 기준에 해당되었다.

7) 메타분석

간호사의 환자안전관리활동 관련변인들에 대한 개별 효과크기 산출 및 출판편의 분석 시 사례 수(k) 단위 분석으로 R software program (version 3.6.3)의 package인 ‘meta’와 ‘metafor’를 이용하였으며, 포함된 연구들이 각각 다른 환경에서 수행되었고 연구 결과에 대한 이질성을 고려하고 일반화를 높이기 위해[14] 랜덤효과모형을 적용하여 분석하였다. 그 결과 총 74편의 문헌으로부터 49개의 관련 변인, 159개의 하위 효과크기(k)가 추출되었고, 하위 효과크기(k)를 개별 변인에 대한 효과크기 산출의 분석단위로 하였다. 본 연구에서는 환자안전관리활동과 관련변인 간 관계에 대한 크기를 알아보는 것이 목적이기에 상관계수 효과크기 r 값으로 코딩하였고, 상관계수 r 값을 제시하지 않은 연구의 경우, 표본 수(n)’ 그리고 ‘비표준화 회귀계수(B)와 표준오차(SE)’ 또는 ‘임계비(CR)’의 통계치를 제시한 경우 이를 EasyFlow Statistic macro [15]를 이용하여 r로 변환한 후 분석하였다. 상관계수 값은 분산의 분포에 영향을 받기 때문에 상관계수 r을 정규분포에 더 가까운 Fisher’s Z로 전환하여 분석하였으며, 분석 결과는 다시 상관계수 r로 전환하여 해석하였다(ESr). 또한 사례 수(k)가 많은 연구에 가중치를 부여하여 효과크기를 산출하였고[14], 최종 효과크기 해석은 Cohen의 기준에 따라 ESr이 .10 이하는 작은 효과크기, .30 정도는 중간 효과크기, .50 이상은 큰 효과크기로 해석하였다. 통계적 유의성 확인은 95% 신뢰구간(confidence interval [CI]) 값으로 확인하였고, 해당 범위에 ‘0’이 포함되지 않은 경우 유의한 것으로 해석하였다[14].

1) 핵심질문

메타경로분석을 수행하기 위해, 먼저 메타분석을 통해 선정된 4개의 변수와 본 연구의 종속변수인 환자안전관리활동 1개를 포함하여 총 5개의 변수들을 중심으로 가설적 모형을 설정하였다. 이후 모형에 포함된 변인들에 대해 각 변인들 간의 관계를 보고한 문헌들을 각각 검색하였으며, 분석대상 문헌을 선정하기 위해 PRISMA 보고지침[10]과 MOOSE 가이드라인[11]에 따라 PICOs-SD를 선정하였다. 중재방법(I)은 가설적 모형에 포함된 변인들, 즉 환자안전문화, 자기효능감, 환자안전관리 중요성 인식, 환자안전역량, 환자안전관리활동, 결과(O)는 가설적 모형에 포함된 변인들 간의 관계를 파악하였다. 그 외 항목은 메타분석에서 사용한 것과 동일하였다.

2) 선정기준과 배제기준

구체적인 선정기준은 (1) 국내 병원에 근무하는 간호사를 대상으로 한 문헌, (2) 가설적 모형에 포함된 변인들 중 최소 2개 이상의 변인 관계에 대해 효과크기 환산 가능한 ‘표본 수(n)’, 그리고 ‘상관계수(r)’ 또는 ‘비표준화 회귀계수(B)와 표준오차(SE)’ 또는 ‘임계비(CR)’의 통계치를 제시한 문헌, (3) 학술지나 학위논문으로 출판된 문헌이다.

배제기준은 (1) 간호사 외 대상자가 포함되어 간호사만의 단독 통계치가 보고되지 않은 문헌, (2) 원문을 구할 수 없는 문헌, (3) 국문 또는 영문 이외의 언어로 출판된 문헌, (4) 학술대회 발표 초록이나 프로시딩(proceeding) 문헌이다.

3) 문헌검색 및 선별절차

메타경로분석을 위한 자료검색은 2021년 8월 10일부터 8월 20일까지 수행하였으며 포괄적 자료수집을 위해 문헌 검색 기간은 제한하지 않았다. 검색을 위한 DB는 메타분석 시 자료를 검색했던 국내·외 DB에서 동일한 방법으로 시행하였다(Supplementary Data 3). 메타경로분석을 통한 가설적 모형 검정을 위해서는 모형에 포함된 5개 변인들의 합동상관행렬(pooled correlation matrix) 도출을 위해 각 변인 간의 관계별로 총 10회의 자료검색이 필요하다. 그러나 이들 중, 환자안전관리활동과 환자안전문화, 환자안전관리활동과 자기효능감, 환자안전관리활동과 환자안전관리 중요성 인식, 환자안전관리활동과 환자안전역량의 관계에 대한 문헌은 앞 단계인 메타분석에서 수집이 완료되어 메타경로 분석에서는 별도로 수행하지 않고, 본 연구의 환자안전관리활동 메타분석에서 수집된 문헌들을 사용하였다. 참고로 자기효능감과 환자안전관리 중요성 인식, 환자안전관리 중요성 인식과 환자안전역량 간의 경로는 본 연구의 가설적 모형에 없는 경로이지만, 메타경로분석의 통계분석을 위해 합동상관행렬 도출 시 필요하기에 이에 대한 문헌도 수집하였다. 이에 총 6회의 자료검색을 추가적으로 실시하였다. 주요 검색어는 국내 DB에서는 ‘환자안전문화’, ‘자기효능감’, ‘환자안전관리 중요성 인식’, ‘환자안전역량’의 각 변인명과 ‘간호사’를 AND 조합하여 검색하였고, 변인의 특성에 따라 일부 단어 표기를 추가로 조합하여 검색하였다. KoreaMed와 국외 DB에서는 각 변인의 영문 용어나 MeSH 용어가 있는 경우 MeSH 용어를 사용하여 ‘nurse*’ AND ‘Korea*’를 조합하여 검색하였다(Supplementary Data 3). 자료검색은 연구자 1인(SJ) 및 전문 도서관 사서 1인이 함께 수행하였으며 검색된 문헌들은 Endnote X9와 Excel 2016 프로그램을 이용하여 정리하고 수집하였다.

4) 데이터 코딩과 문헌의 질 평가

메타경로분석을 위해 수집한 자료의 코딩은 메타분석 시 수행한 코딩 과정과 동일하게 수행하였다. 메타경로분석을 위해 최종 선정된 92편 문헌의 질 평가는 Cummings 등[13]의 도구를 사용하여 메타분석 시 수행한 질 평가 과정과 동일하게 수행하였다.

5) 메타경로분석

본 연구의 메타경로분석을 위해 가설적 모형에 포함된 변인들 간의 상관계수를 토대로 합동상관행렬을 도출하였고, 이를 토대로 메타경로분석을 실시하였다. 이는 2단계 구조방정식 모형(two stage structural equation modeling [TSSEM])의 방법으로[16], 본 연구에서는 Jak [8]이 제시한 방법에 따라 분석하였다. 분석을 위해 R software program (version 3.6.3)의 package ‘meta’와 ‘metaSEM’을 이용하였다. 즉, 1단계에서는 개별연구에서 관측된 상관계수를 이용하여 상관행렬로 변환한 후, ‘metaSEM’ package의 ‘tssem1()’ 함수를 이용하여 합동상관행렬을 추정하였다. 2단계에서는 산출된 상관행렬을 기반으로 설정된 가설적 모형에 대해 ‘metaSEM’ package의 ‘tssem2()’ 함수를 이용하여 경로분석을 시행하였다. 이를 위해 먼저 가설적 모형의 경로계수에 대한 정보를 담고 있는 행렬 A (A matrix)를 설정하고, 외생 변수에 대한 분산과 공분산에 대한 정보를 가진 행렬 S (S matrix)를 설정하였다[8]. 산출된 경로계수의 추정값(estimate)과 95% CI로 통계적 유의성을 확인하였으며, 간접효과의 유의성 또한 95% CI로 확인하였다. 가설적 모형의 적합도 검정은 χ² 통계량(df, p), comparative fit index (CFI), root mean square error of approximation (RMSEA), Turker–Lewis index (TLI)를 확인하였다.

6) 출판편의 산출 및 보정

메타경로분석을 위해 선정된 연구에 대한 출판편의 검정을 위해 각 경로별 연구수가 10편 이상인 경우에는 Egger’s regression 검정을 하여 비대칭에 대한 통계적 분석을 실시하였다. 모든 경로별로 Trim and fill 방법을 통해 출판편의가 연구에 어느 정도 영향을 미치는지 확인하였다.

5. 가설적 모형 검정

1) 메타분석된 상관행렬

메타경로분석의 1단계인 합동상관행렬 산출을 위해 고정효과 모형의 동질성 검정 결과를 확인한 결과 χ² = 789.62 (p < .001)이며, RMSEA 값은 .17로 권장되는 값인 .10 이하보다 크게 나타났다. 이에 본 개별 연구들의 상관행렬이 이질하다 판단하여 랜덤효과모형으로 합동상관행렬을 산출하였다. 연구 모형 검정을 위한 합동상관행렬 산출 시 각 경로마다 투입된 연구들의 수(n)는 최소 1편~최대 46편의 범위에 있었으며, 전체 연구 대상자 수는 최소 191명~최대 9,595명의 범위에 있었다. 각 경로의 상관관계 평균효과크기는 .25~.57의 범위를 보였으며, 측정 변수들 간 상관관계 절댓값은 .8을 넘지 않아 다중공선성의 문제가 없었다. 이에 메타경로분석을 위한 자료로 사용 가능함을 확인하였다(Table 2).

Table 2
Pooled Correlation Matrix Based on the Random Effect Model

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2) 모형의 적합성 검정

본 연구의 가설적 모형에 대한 적합도 검정 결과 χ² = 17.83이고, 유의확률 값은 p < .001로 일반적인 유의수준 .05보다 작은 것으로 나타났다. 모형 적합도의 가장 기본이 되는 측정치는 χ²으로 보통 p > .05일 때 모형이 적합하다고 평가하지만, χ² 값은 표본크기에 영향을 받기 때문에 χ² 값이 p ≤ .05로 유의하게 나타났다 하더라도 다른 여러 가지 적합도 지수를 함께 고려하여 판단해야 한다[31]. 이에 본 가설적 모형의 적합도를 다른 지수들로 검토해보면, CFI는 .99, TLI는 .95로 적합성 기준인 .9 이상이며, RMSEA는 .02 (95% CI = .01~.03)로 권장되는 값 .05보다 작게 나타나 본 연구의 적합성 지수들은 모형을 수용하기에 적합한 수준으로 나타났다.

3) 경로계수 검정 및 효과분석

본 연구에서 산출된 합동상관행렬을 이용하여 가설적 모형에 대한 메타경로분석을 수행한 결과, 모형에 제시된 총 8개의 직접 효과 경로들 중 유의한 경로는 6개였으며, 환자안전문화는 자기효능감(B = 0.42, 95% CI = .35~.50), 환자안전관리 중요성 인식(B = 0.67, 95% CI = .55~.80), 환자안전역량(B = 0.27, 95% CI = .20~.35)에 유의한 영향을 주었다(Table 3, Figure 2). 즉, 95% CI에 0 (zero)을 포함하지 않아 유의수준 .05 수준에서 통계적으로 유의하였다. 그리고 자 기효능감은 환자안전역량(B = 0.37, 95% CI = .29~.46)에, 환자안전관리 중요성 인식은 환자안전관리활동(B = 0.49, 95% CI = .34~.63)에, 환자안전역량은 환자안전관리활동(B = 0.39, 95% CI = .25~.52)에 유의한 영향을 주었다. 또한 모형에 제시된 총 4개의 간접효과 경로들 중, 통계적으로 유의한 경로는 3개였다. 즉, 환자안전문화가 환자안전관리 중요성 인식을 통해(B = 0.33, 95% CI = .22~.48), 환자안전문화가 환자안전역량을 통해(B = 0.11, 95% CI = .07~.16) 환자안전관리활동에 미치는 간접효과가 유의하였으며, 환자안전문화가 자기효능감을 통해 환자안전관리활동에 미치는 간접효과(B = 0.02, 95% CI = -.05~.08)는 유의하지 않았으나, 환자안전문화가 자기효능감과 환자안전역량을 통해 환자안전관리활동에 미치는 간접효과(B = 0.06, 95% CI = .04~.09)는 유의하게 나타났다.

Figure 2
Path diagram in meta-analytic path analysis on related variables of patient safety management activites.
B = Unstandardized coefficients.

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Table 3
Direct and Indirect Effects Analysis of Hypothetical Model in Meta-Analytic Path Analysis

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4) 출판편의

메타경로분석 대상에 포함된 연구에 대해 출판편의가 존재하는지 확인하고자 가설적 모형의 직접경로에 대해 Egger’s 회귀분석을 실시하여 표준오차와 효과크기 간의 비대칭을 통계적으로 검정하였다. 단 Egger’s 회귀분석은 사례 수가 10건 이상인 경우에 분석이 가능하므로 3개의 경로, 즉 환자안전문화와 환자안전역량, 환자안전문화와 환자안전관리활동, 환자안전역량과 환자안전관리활동에 대해서만 실시하였다. 그 결과 환자안전문화와 환자안전역량, 환자안전역량과 환자안전관리활동에서 절편에 대한 검정값이 유의하여 출판편의가 있는 것으로 나타났다(p < .05). 이러한 출판편의가 연구 결과에 어느 정도 영향을 주는지 알아보기 위해 모든 경로에 대해 Trim and fill 분석을 시행하였다. 비대칭을 대칭으로 전환하기 위해 누락된 것으로 가정된 연구를 추가하여 교정한 결과, 환자안전관리 중요성 인식과 환자안전관리활동은 누락된 것으로 가정된 연구가 0편으로 출판편의가 없는 것으로 나타났다. 환자안전문화와 환자안전관리 중요성 인식, 환자안전역량과 환자안전관리활동은 누락된 것으로 가정된 연구로 각 1편, 4편의 연구를 추가하여 교정한 결과, 보정 후의 효과크기가 보정 전 효과크기보다 10% 이내의 효과크기 변화를 보였고 이는 여전히 통계적으로 유의하였다. 반면 환자안전문화와 자기효능감, 환자안전문화와 환자안전역량, 환자안전문화와 환자안전관리활동, 자기효능감과 환자안전역량, 자기효능감과 환자안전관리활동은 누락된 것으로 가정된 연구로 1편~11편의 연구를 추가하여 교정한 결과, 보정 후의 효과크기가 보정 전 효과크기보다 10% 이상의 효과크기 변화를 보였으나 이는 여전히 통계적으로 유의하였다(Supplementary Data 4). 출판편의 분석 결과를 종합해 볼 때, 본 메타경로분석에 포함된 문헌들의 출판편의는 연구 타당성에 영향을 줄 수 있는 수준이 아닌 것으로 확인되었다.