1. 연구의 필요성

예방접종은 감염성 질환의 확산을 막고, 사망률을 낮추는데 가장 중요하고 효과적인 방법이다[1]. 예방접종은 과거에는 아동과 노인의 건강관리에서 중요했지만, 현대에 와서는 성인기의 건강관리에서도 그 중요성이 부각되고 있다[2]. 불완전한 소아 접종, 시간에 따른 예방접종의 효능 감소, 면역저하 환자의 증가, 해외 여행의 증가 등으로 인해 성인들도 예방접종이 필요하다[3]. 또한 성인기 만성질환의 유병률이 증가하고 있어, 만성질환자의 감염병으로 인한 합병증과 사망률을 낮추고, 악성 종양 발생(자궁경부암, 간암 등) 등을 미리 예방하기 위해 성인기 권장예방접종이 늘고 있다[3]. 특히 최근에는 신종 감염병의 발생으로 성인에 대한 예방접종 관리의 중요성이 더욱 부각되고 있으며[2], 이를 관리하는 것이 지역사회 간호에서 중요한 영역이 되었다.

이에 전 세계적으로 성인 예방접종에 관심을 갖고, 감염성 질환을 예방하고자 백신을 보급하는 노력에도 불구하고 상당수의 성인들이 여러 요인들로 인해 예방접종을 하지 않는 것으로 나타났다[4]. 이처럼 사용 가능한 백신이 있음에도 불구하고 예방접종을 하지 않는 것, 즉 백신에 대한 망설임(vaccine hesitancy) [5]은 예방접종 관리에서 중요한 이슈이다. 백신에 대한 망설임으로 질병의 이환율과 사망률이 높아지면, 개인뿐만 아니라 국가의 사회경제적 부담이 증가된다[6]. 따라서 성인들을 대상으로 백신에 대한 망설임을 줄이고, 예방접종률을 높이기 위해 개인의 예방접종 행동을 결정하는 요인을 파악하는 지속적인 노력이 필요하다[5].

백신에 대한 망설임은 전 세계적으로 보고되고 있는 현상이다. 미국의 경우 2010년에서 2018년까지 성인기 권장예방접종(인플루엔자, 폐렴구균, 대상포진, A형 간염, B형 간염, 인유두종 바이러스)에 대한 참여율은 모두 목표 수준보다 낮아[7], 상당한 인구가 예방접종을 망설이고 있음을 보여주었다. 또한 2020년에서 2022년도까지 전 세계 성인들의 코로나19 백신에 대한 망설임을 조사한 결과, 26%~42% 인구에서 접종을 망설이는 것으로 확인되었다[8]. 예방접종의 효과가 매우 높은 수두-대상포진, A형 간염과 같은 감염병이 지속적으로 발생하는 것도 백신에 대한 망설임으로 인한 현상으로 볼 수 있다. 미국에서는 매년 백만 명 이상의 새로운 대상포진 환자가 발생하고 있다[9]. 국내의 경우 2017년 대비 2021년에 대상포진으로 진료받은 환자의 수는 2.4% 증가하였고, 이 중 97%가 성인이었다[10]. 또한 A형 간염 환자 발생 건수는 2011년 이후 증가하여 2021년에 가장 많았으며, 이중 92%가 성인인 것으로 확인되었다[11].

세계보건기구는 2012년 예방접종전략 전문가 그룹을 설립하여 백신에 대한 망설임을 정의한 이후로, 대중의 망설임을 줄이고 예방접종률을 높이기 위한 방안을 마련하기 위해 노력해 왔다[5, 12]. 이러한 노력의 일환으로, 국외에서 예방접종 행동을 설명하는 도구 개발 연구가 다수 이루어졌다. 초기 연구들은 아동기 예방접종에 초점을 두어, 자녀 예방접종에 대한 부모의 태도를 측정하기 위한 도구(Parental Attitudes about Childhood Vaccines [13], Vaccine Confidence Scale [14])를 주로 개발하였다. 이후 성인의 예방접종 행동을 설명하는 도구(Vaccine Acceptance Scale [15], Vaccine Hesitancy Scale [16])들이 개발되었지만, 개발된 도구들은 백신에 대해 개인이 신뢰하는 정도만을 측정한다는 제한점이 있었다.

국내의 경우, 최근 성인을 대상으로 폐렴, 대상포진, 코로나19 등에 대해 예방접종 행동을 설명하기 위한 연구가 다수 이루어졌다[17, 18, 19, 20, 21]. 그러나 예방접종 행동을 설명하기 위한 도구를 개발한 연구는 전무한 실정이었다. 대다수의 연구에서 건강신념모델과 계획된 행위 이론을 기반으로 개발된 기존의 도구를 연구자의 필요에 따라 수정·보완하여 사용하였으나, 수정·보완한 도구에 대한 체계적인 타당도 검증 과정은 거치지 않은 것으로 확인되었다. 또한 이들 도구들은 예방접종 행동의 영향요인으로 백신에 대한 개인의 지식 수준만을 확인하고 있어[20, 21], 예방접종 행동의 다양한 측면을 설명하기에 다소 부족하다는 제한점이 있었다. 이에 국내 성인들의 예방접종 행동을 설명하기 위한 신뢰도와 타당도가 검증된 도구의 필요성이 확인되었다.

기존 도구의 단점을 보완하여 2018년에 Betsch 등[22]이 예방접종에 대한 심리적 소인 도구(the 5C psychological antecedents of vaccination)를 독일어와 영어로 개발하였다. 이 도구는 건강신념모델과 계획된 행위 이론을 토대로 개발되었으며[22], 선행연구에서 확인된 예방접종 행동을 설명하는 다양한 요인[6]과 백신에 대한 망설임을 결정하는 요인[5]을 포괄적으로 포함하고 있다. 심리적 소인 도구는 신뢰도(confidence), 안일함(complacency), 제약 인식(constraints), 계산성(calculation), 집단적 책임감(collective responsibility)의 5개 영역(총 15문항)으로 예방접종 행동을 설명한다. 이 도구는 독일 및 미국 인구집단을 대학생, 자녀를 둔 부모, 60세 이상 노인 등 다양한 연령과 성별 계층을 대표할 수 있도록 세분화하여 모집한 약 2,800명의 지역사회 성인을 대상으로 개발되었다[22]. 이후 영국 지역사회 거주 노인을 대상으로 한 연구[23]에서 확인적 요인분석을 통해 심리적 소인 영어판 도구의 구성타당도와 내적 일관성을 재확인하였다. 또한 도구는 이탈리아어[24], 아랍어[25]로 번역되어, 각 나라의 지역사회 성인을 대상으로 확인적 요인분석을 통해 5개 하위영역에 대한 구성타당도와 신뢰도를 확인하였으며, 아랍어판 연구[25]에서는 동시타당도를 검증하였다.

예방접종에 대한 심리적 소인 도구는 지금까지 다양한 종류의 백신 및 인구집단에서 예방접종 행동을 설명하는데 유용함이 확인되었다. 홍콩 간호사를 대상으로 한 연구[26]에서 도구의 5개 각 하위영역이 인플루엔자 예방접종을 유의하게 예측하는 것으로 보고되었다. 지역사회 거주 65세 이상 영국 노인을 대상으로 3개 백신(인플루엔자, 폐렴구균, 대상포진)에 대한 망설임을 조사한 연구[27]에서는 하위영역 중 집단적 책임감이 접종률을 예측하는 중요한 요인인 것으로 확인되었다. 또한 독일 가정의학과 의사가 스스로 예방접종을 하거나, 다른 성인에게 예방접종을 권장하는 행동은 도구의 하위영역 중 신뢰도 영역과 유의하게 관련이 있다고 보고되었다[28]. 최근에는 네덜란드, 벨기에, 포르투갈[29]에서 코로나19 백신 접종의도의 영향요인을 조사하는데 도구가 사용되었고, 심리적 소인의 5개 하위영역이 예방접종 행동을 설명하는 중요한 요인으로 확인되었다. 이와 같이 심리적 소인 도구는 감염병의 종류, 백신의 종류, 국가의 상황에 따라 개인이 예방접종을 이행하는데 중요한 요인이 무엇인지 확인하고, 이를 바탕으로 정책을 수립할 수 있는 자료를 제공하는데 매우 유용함을 알 수 있다.

예방접종에 대한 심리적 소인 도구는 최근에 한국어로 번안되어 2편의 연구에서 코로나19 백신 접종의도의 영향요인을 파악하기 위한 목적으로 활용되었다[30, 31]. 그러나 이들 연구에서 체계적 타당화 작업을 거치지 않고 한국어판 도구가 사용되어, 우리나라 지역사회 성인의 특성에 맞도록 번역을 거친 후 타당화하는 절차가 필요하다. 도구를 다른 언어로 번역하여 사용하기 위해서는 번안된 도구의 타당도와 신뢰도 검증이 필수적이다[32].

이에 본 연구에서는 한국의 지역사회 성인들을 대상으로 예방접종 행동의 영향요인을 확인하고, 접종률을 높이기 위한 중재의 효과를 확인하는 등 다양한 연구에 활용할 수 있도록 예방접종에 대한 심리적 소인 도구를 한국어로 번안하여 그 타당도(내용타당도, 구성타당도, 수렴타당도, 동시타당도)와 신뢰도(내적 일관성, 검사-재검사 신뢰도)를 검증하고자 한다.

수렴타당도는 새롭게 개발된 도구가 유사한 또는 관련이 있는 개념을 측정하는 다른 도구와 관련이 있는지로 평가한다[33]. 본 연구에서는 원도구 개발자[22]가 심리적 소인 하위영역과 개념적 상관이 있을 것으로 가정하여 활용한 ‘예방접종에 대한 태도’를 수렴타당도의 준거로 선정하였다. 동시타당도는 새롭게 개발된 도구가 측정하는 개념과 동시에 발생한 외적 준거의 상태와 관련이 있는지, 또는 그 상태를 잘 설명하는지를 의미한다[33]. 심리적 소인 도구의 타당도를 검증한 선행연구들[22, 25]에서 ‘예방접종 행동’을 준거로 동시타당도를 확보하였으므로, 본 연구에서는 ‘코로나19 백신 접종 상태’를 준거로 선정하였다. 예방접종 행동에 대한 평가는 권고된 일정에 접종을 완료하였는지 평가하는 것이 보다 객관적인 척도이므로[32], 자료 수집이 이루어진 2022년 7월 이전까지 우리나라 전체 성인 인구를 대상으로 권고되고 시행된 코로나19 백신 접종 상태가 가장 적절한 준거로 판단되어 선정하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 한국어판 예방접종에 대한 심리적 소인 도구의 타당도와 신뢰도를 국내 지역사회 성인을 대상으로 검증하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 예방접종에 대한 심리적 소인을 측정하기 위한 한국어판 예방접종에 대한 심리적 소인 도구의 타당도와 신뢰도를 검증하는 방법론적 연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 온라인 설문조사 업체인 엠브레인(www.embrain.com, (주)마크로밀 엠브레인)에 가입된 성인 중 성별 및 연령에 따라 할당 표본추출 방법으로 선정하였다. 성별은 남성, 여성으로 분류하였고, 연령대는 20대, 30대, 40대, 50대, 60대로 계층화하여 표집하였다. 선정기준은 국내 거주 중이며, 20세 이상의 성인으로 연구 참여에 자발적으로 동의한 대상자였다. 국내 예방접종 증진을 위한 프로그램을 적용하고 그 효과를 측정할 수 있는 근거를 마련하기 위한 이유로, 국외에 거주하고 있는 대상자는 제외하였다.

표본수는 확인적 요인분석을 기준으로 산정하였다. 최소 300명의 표본이 적합하다[34]는 기준에 따라 필요한 표본수를 최소 300명으로 계획하였다. 온라인 설문조사 업체의 특성상 자료의 배포 및 모집 인원을 한정할 수 없어, 계획한 모집 인원에 근접했을 때 자료 수집을 완료하는 방식으로 진행하였다. 이에 온라인 설문조사의 경우 불성실한 응답으로 인해 탈락률이 높을 것으로 예상하고 탈락률을 최대 20%로 고려하여, 350명의 대상자가 모집되었을 때 자료 수집을 종료하였다. 이 중 불성실한 자료를 제외하고 최종 316명의 자료를 분석에 사용하였다.

검사-재검사 신뢰도를 측정하기 위해 1차 조사에 참여한 모든 대상자에게 2차 조사 참여를 안내하였다. 2차 조사에 필요한 표본수는 검사-재검사 신뢰성을 높이기 위해선 150명 이상의 표본이 적합하다는 연구 결과[35]를 근거로 하였다. 이에 2차 조사응답의 참여자가 191명이 되었을 때 자료 수집을 완료하였다. 이 중 1차 조사에서 불성실한 응답으로 제외된 33명의 자료를 제외하고 최종 158명의 자료를 검사-재검사 신뢰도 분석에 사용하였다.

3. 연구 도구

4. 심리적 소인 도구의 번역 절차

5. 자료 수집 절차 및 윤리적 고려

연구 진행에 앞서 연구자가 속한 기관의 연구윤리위원회(Institutional Review Board, I RB)의 승인을 받았다(승인번호: MC22QASI0065-2022-06-30). 1차 및 2차 조사에서 온라인 설문지의 첫 화면에 연구 참여 및 철회의 자율성, 정보의 비밀유지, 미참여로 인한 불이익이 없음을 포함한 설명문을 제공하여 동의를 받았다.

자료 수집은 1차 조사와 2차 조사로 진행하였으며, 1차 조사는 2022년 7월 1일부터 7월 4일까지 시행하였다. 2차 조사는 검사-재검사 신뢰도 측정만을 위해 시행하였으며, 검사-재검사 신뢰도 평가 시 결과에 영향을 미치지 않기 위해서는 3주의 간격을 두는 것이 권장되므로[39], 동일한 설문지를 이용하여 2022년 7월 20일부터 7월 22일까지 실시하였다.

6. 자료 분석 방법

수집된 자료는 IBM SPSS Statistics 25.0과 IBM AMOS 25.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 프로그램을 사용하여 분석하였다. 역문항의 경우 역코딩 작업을 거쳐 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균과 표준편차로 산출하였다. 문항 분석을 위해 각 문항의 평균 및 표준편차, 왜도와 첨도, 각 문항과 전체 문항 간 상관관계(item-total correlation)를 확인하였다. 왜도와 첨도는 절대값이 1 이하일 경우 문항의 분포가 적절하다는 기준[33]으로 판단하였고, 각 문항과 전체 문항 간 상관관계는 .30 이하인 경우 해당 문항이 척도 내 기여도가 낮은 문항이라는 기준[40]에 따라 판단하였다.

구성타당도 검증을 위해 5개 하위영역이 있는 도구 구성에 대해 확인적 요인분석을 시행하였으며, 모수 추정을 위해 최대우도법(maximum likelihood)을 사용하였다. 모형의 적합도는 χ²/degree of freedom (df) (≤ 3), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) (≤ .08), Standardized Root Mean Residual (SRMR) (≤ .05), Comparative Fit Index (CFI) (≥ .90), Turker Lewis Index (TLI) (≥ .90)를 기준[41]으로 검증하였다. 문항 수준 수렴타당도와 판별타당도는 표준화 요인부하량(β), 표준분산추출(Average Variance Extracted [AVE]), 개념신뢰도(Construct Reliability [CR]), 요인 간 상관계수의 제곱값(r²), 요인 간 상관계수의 95% 신뢰구간(r ± 2 × 표준편차)을 이용하여 검증하였다.

도구의 수렴타당도는 관련된 개념과의 상관관계(Pearson’s correlation) 분석을 통해 확인하였다. 예방접종에 대한 태도는 심리적 소인 도구의 하위영역 중 신뢰도, 집단적 책임감 영역과 유의한 정적 상관이 있을 것으로, 안일함, 제약 인식, 계산성 영역과는 유의한 부적 상관이 있을 것으로 가정하고 분석하였다. 동시타당도는 이항 로지스틱 회귀분석을 시행하여 예방접종에 대한 심리적 소인 도구의 5개 하위영역이 코로나19 백신 접종 상태를 잘 설명할 수 있는지 검증하였다. 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α로 내적 일관성을 확인하고, 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)를 통해 두 측정 점수 간 급내상관계수(intraclass correlation coefficient)를 산출하여 안정성을 검증하였다.

1. 대상자의 일반적 특성

본 연구의 대상자는 남성이 144명(45.6%), 여성은 172명(54.4%)이었고, 연령은 20대 57명(18.0%), 30대, 40대, 50대 각 64명(20.3%), 60대 67명(21.1%)으로 균등하게 분포하였다. 현재 거주하고 있는 지역은 수도권이 205명(64.9%), 지방은 111명(35.1%)이었다. 학력은 대학교 졸업이 226명(71.5%)으로 가장 많았고, 결혼 상태는 기혼이 178명(56.3%)으로 가장 많았다. 주관적 경제 상태는 중간 수준이 196명(62.0%)으로 가장 많았고, 코로나19 백신 접종 상태는 접종 완료자 218명(69.0%)이었고, 접종 미완료자 98명(31.0%)이었다.

2. 한국어판 예방접종에 대한 심리적 소인 도구의 문항 분포

심리적 소인 도구의 문항 분포의 적합성과 척도 기여도를 확인하기 위해 각 문항의 평균 및 표준편차, 왜도와 첨도, 각 문항과 전체 문항 간 상관관계를 검토하였다. 각 문항별 평균 점수는 2.73 ± 1.32에서 5.22 ± 1.32로 분포하며, 안일함을 측정하는 문항의 평균값이 가장 낮았고, 집단적 책임감을 측정하는 문항의 평균값이 가장 높았다. 각 문항의 왜도 값은 -0.80에서 0.50으로 기준값에 부합하였으며, 첨도 값은 -0.81에서 0.92로 기준값을 만족하여 각 문항이 분포상의 문제가 없음을 확인하였다. 하위영역별로 각 문항과 전체 문항 간 상관관계는 .57에서 .81로 높은 상관관계를 보여, 각 문항이 각 하위영역에 기여도가 높은 것으로 확인되었다(Table 1).

Table 1
Descriptive Statistics and Reliability of the Korean Version of the 5C Scale (N = 316)

3. 한국어판 예방접종에 대한 심리적 소인 도구의 구성타당도

확인적 요인분석을 시행한 결과는 Table 2와 Figure 1에 제시하였다. 모형 적합도 판별 지수에서는 표본의 크기에 민감한 카이제곱(χ²)값 145.20 (p < .001)을 제외한 모든 값(χ²/df = 1.82, RMSEA = .05, SRMR = .05, CFI = .97, TLI = .96)에서 기준을 충족하여, 5개의 하위영역으로 구성된 측정모형이 적합함을 확인하였다(Table 2).

Figure 1
Measurement model for the Korean version of the 5C scale.
e = Measurement error.

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Table 2
Construct Validity of the Korean Version of the 5C Scale Based on Confirmatory Factor Analysis (N = 316)

문항 수준 수렴타당도는 표준화 요인부하량(β ≥ .50), 표준분산추출(AVE ≥ .50), 개념신뢰도(CR ≥ .70)를 기준[41]으로 검증하였다. 각 문항의 표준화 요인부하량은 .63에서 .90으로, 모든 문항이 기준을 충족하였다. 표준분산추출 값은 하위영역별로 .40에서 .63으로 분포하였으며, 안일함(.47), 제약 인식(.40), 집단적 책임감(.43)의 3개 영역은 기준에 다소 미치지 못하였다. 개념신뢰도 값은 하위영역별로 .66에서 .82로 분포하였고, 제약 인식(.66), 집단적 책임감(.69)의 2개 영역은 기준에 다소 미치지 못하였다(Table 2).

문항 수준 판별타당도는 두 요인의 각 표준분산추출 값이 두 요인 간 상관계수의 제곱값보다 큰 경우(AVE > r²) 문항 수준 판별타당도가 있는 것으로 판단된다는 기준[41]에 따라, 신뢰도와 계산성 영역은 판별타당도가 분명한 것으로 확인되었다. 반면, 3개 영역(집단적 책임감, 안일함, 제약 인식)에서 각 요인의 표준분산추출 값이 다른 요인과의 상관계수의 제곱값보다 상대적으로 낮아 판별타당도 확보 기준을 충족하지 못하는 것으로 나타났다. 이에 문항 수준 판별타당도를 검증하는 또 다른 방법으로, 두 요인 간 상관계수를 확인하여 상관계수의 95% 신뢰구간(r ± 2 × 표준편차)이 1을 포함하지 않을 경우 문항 수준 판별타당도가 있는 것으로 판단된다는 기준[41]에 따라 재검토하였다. 검토 결과, 집단적 책임감 영역과 가장 상관관계가 높은 신뢰도 영역 간 상관계수의 신뢰구간(0.56, 0.95)은 1을 포함하지 않았고, 집단적 책임감 영역과 제약 인식 영역 간 상관계수의 신뢰구간(-0.81, -0.48)도 1을 포함하지 않아 문항 수준 판별타당도가 확보되었음을 확인하였다. 그러나 제약 인식 영역과 상관관계가 높은 안일함 영역 간 상관계수의 신뢰구간(0.61, 1.01)은 1을 포함하여, 두 영역의 문항 수준 판별타당도가 확보되지 못하였다(Table 2).

4. 한국어판 예방접종에 대한 심리적 소인 도구의 수렴타당도

심리적 소인 도구의 5개 하위영역과 예방접종에 대한 태도와의 수렴타당도는 표 3에 제시하였다. 상관관계 분석 결과, 예방접종에 대한 태도는 신뢰도 영역(r = .63, p < .001), 집단적 책임감 영역(r = .59, p < .001)과 유의한 정적 상관이 있었다. 반면, 안일함 영역(r = -.38, p < .001), 제약 인식 영역(r = -.41, p < .001)과는 유의한 부적 상관이 있었고, 계산성 영역은 예방접종에 대한 태도와 유의한 상관이 없는 것으로 나타났다(r = -.06, p = .254) (Table 3).

Table 3
Convergent Validity with Vaccination Attitude (N = 316)

5. 한국어판 예방접종에 대한 심리적 소인 도구의 동시타당도

심리적 소인 도구의 5개 하위영역을 독립변수로, 코로나19 백신 접종 상태를 종속변수로 하여 시행한 이항 로지스틱 회귀분석의 결과를 표 4에 제시하였다. 회귀모형은 적합하였고(χ² = 1.61, p = .991), 코로나19 백신 접종 상태에 대한 설명력은 25.9%로 나타났다(Nelkerke’s R² = .259). 통계적으로 유의한 백신 접종 상태 설명 요인은 신뢰도, 계산성, 집단적 책임감이었다. 구체적으로 신뢰도와 집단적 책임감이 낮을수록 ‘코로나19 백신 접종 미완료자’일 가능성이 높은 것으로 나타났다(odd ratio [OR] = 0.66, p = .003; OR = 0.58, p = .003). 반면 계산성이 높을수록 ‘코로나19 백신 접종 미완료자’일 가능성이 높은 것으로 나타났다(OR = 1.87, p < .001) (Table 4). 안일함과 제약 인식 영역은 다변량 분석에서 독립적 영향요인은 아니었으나, 독립표본 t 검정 결과에서 백신 접종 완료자 집단(2.81 ± 1.10; 2.84 ± 1.09)보다 미완료자 집단(3.20 ± 1.09; 3.37 ± 1.23)에서 점수가 유의하게 높은 것으로 확인되었다(t = -2.91, p = .004; t = -3.83, p < .001).

Table 4
Concurrent Validity of the Korean Version of the 5C Scale in Predicting Hesitancy of COVID-19 Vaccination (N = 316)

6. 한국어판 예방접종에 대한 심리적 소인 도구의 신뢰도

도구의 내적 일관성을 분석한 결과, Cronbach’s α값은 신뢰도 영역 .88, 안일함 영역 .80, 제약 인식 영역 .79, 계산성 영역 .86, 집단적 책임감 영역 .78이었다. 검사-재검사 신뢰도 평가에서 두 시점의 측정 점수 간 급내상관계수 값은 각 하위영역별로 .67에서 .89로 분포하였으며, 안일함 영역이 가장 낮았고 신뢰도 영역이 가장 높았다(Table 1).