1. 연구의 필요성

암은 전 세계적으로 사망의 주요한 원인 중 하나이며, 국내 전체 사망 원인 중 1위를 차지하고 있다[1]. 우리나라 2015년 암사망자는 76,855명이며, 4인 가족 기준으로 추 산할 때 사별가족은 연간 307,420명에 달한다[1]. 암사망자가 증가함에 따라 암환자 사별가족도 지속적으로 증가할 것으로 예상된다.

암환자의 가족은 환자의 투병과정을 함께 경험하기 때문에 가족 스스로도 정신건강의 악화와 심리적 고통을 겪고, 사별 후에는 복합적 슬픔을 경험하기도 한다. 슬픔은 사별에 따른 정상적인 반응이고 대부분의 경우 시간이 경과됨에 따라 자연스럽게 해소된다. 그러나 시간이 지나도 희석되지 않고 복합적 슬픔으로 진행될 수도 있다[2]. 복합적 슬픔은 사별 이후 지속적인 갈망, 그리움, 죽음에 대한 강렬한 슬픔과 정서적 고통, 사회적‧ 정체성 붕괴의 증상 중 적어도 한 개 이상을 12개월 이상 지속적으로 경험하는 것을 의미하며[3], 사별가족의 정신적, 육체적 건강을 손상시키고[2, 4], 의료이용률, 향정신성 약물복용[5] 및 질병이환과 사망위험을 증가시킨다[6]. 또한 그 지속기간은 연구에 따라 2년에서 30년으로 매우 광범위하게 보고되고있다[2, 7, 8, 9]. 그러므로 사별가족의 건강증진을 위해 복합적 슬픔의 예방과 관리는 중요한 간호문제이다. 특히, 암환자 배우자는 다른 돌봄 제공자에 비해 주돌봄제공자의 역할을 맡는 경우가 흔하고[10], 환자의 임종과정에서 더 큰 고통을 경험하며[11], 사별 후 복합적 슬픔 유병율도 더 높은 것으로 보고되었다[7].

사별 배우자의 복합적 슬픔에 영향을 미치는 요인은 다양하다. 복합적 슬픔을 사별에 따른 변화에 대한 일종의 부적응이라는 관점에서 사회적 지지와 사별대처가 복합적 슬픔에 중요한 영향요인으로 고려되어 왔다. 사회적지지가 낮을수록 사별준비가 부족하고[12], 복합적 슬픔의 유병률과 관련이 있으며[13], 사별 후 대처수준이 낮은 것으로 보고되었다[14]. 또한 사별 후 대처가 부정적이면 복합적 슬픔을 악화시키는 것으로 알려져 있다[15]. 그 외에 암환자의 말기치료의 질, 즉 말기상황에서 환자에게 제공된 의료서비스의 질은 임종의 질[16]과 사별준비[17] 뿐 아니라 사별 후 적응에도 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다[18]. 임종의 질은 말기시점에 개인의 기대와 가치관에 따른 신체적, 심리적, 사회적, 영적 경험과 삶의 정리, 죽음에 대한 준비, 죽음 상황을 포함한 임종 경험에 대한 총체적인 평가를 의미한다[19]. 말기치료와 임종의 질이 낮았다고 생각하는 사별가족의 경우 슬픔의 기간이 더 길고. 일상생활장애 정도가 더 큰 경향을 보인다[20]. 이처럼 선행연구에서 말기치료의 질, 임종의 질, 사별준비가 복합적 슬픔에 중요한 변수임이 시사되었으나, 이들 변수와 복합적 슬픔 간의 관계와 직·간접적 효과를 확인하지는 못했다. 호스피스완화의료는 말기환자와 그의 가족에 대한 전인적 돌봄 뿐 아니라 사별가족간호까지 포함하기 때문에 사별 후 복합적 슬픔 예방을 위해 말기치료 동안 어떤 측면이 중요하게 다루어져야 하는지에 대한 이해가 필요하다.

이에 본 연구는 암환자 사별 배우자의 복합적 슬픔에 영향을 미치는 변수와 경로를 탐색적으로 확인함으로써 추후 암환자 사별 배우자의 복합적 슬픔을 예방하기 위해 효율적인 중재전략을 수립하는데에 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 암환자 사별 배우자의 복합적 슬픔에 영향을 미치는 변수와 경로를 탐색적으로 확인하는 것이다.

3. 가설적 모형

본 연구는 선행연구에 대한 문헌고찰을 토대로 가설적 모형을 구성하였다. 사별 연구에서 말기치료의 질, 사회적지지, 임종의 질, 사별준비와 사별대처가 복합적 슬픔과 관련이 있음은 알려져 있으나 변수들 간의 직·간접적인 관계의 경로는 명확하게 규명된 바 없다. 본 연구에서는 변수의 속성과 변수 간 시점의 차이를 고려하여 연구의 가설적 모형을 설정하였다. 말기치료 표준에는 환자와 가족의 임종과 사별준비와 임종의 질 향상을 돕는 것이 포함되어 있을 뿐 아니라[21], 암환자 임종의 질이 전반적인 말기치료의 질과 관계가 있다[16]. 이에 사별 전 임종의 질과 사별준비는 말기치료의 질에 영향을 받는 것으로 가정하였다. 또한 임종의 질 영향요인으로 사회적지지와 사별준비를 제시한 선행연구[12, 22]에 근거하여 사회적 지지가 임종의 질과 사별준비, 사별대처에 영향을 주는 것으로 가정하였다. 한편 말기치료의 질이 사별 후 효율적 대처에 긍정적 영향을 미치며[23], 회복중심 대처를 잘 할수록 사별 후 새로운 역할과 슬픔에 잘 적응한다는 선행연구[14]에 근거하여 복합적 슬픔으로 가는 경로를 설정하였다. 설정한 가설적 모형은 외생변수 2개, 내생변수 4개로 구성되어 있는데, 외생변수는 말기치료의 질, 사회적지지이며 내생변수는 임종의 질, 사별준비, 사별대처 및 복합적 슬픔이다. 가설적 모형은 암환자의 말기치료의 질, 임종의 질, 암환자 사별 배우자의 사회적지지와 사별대처, 사별준비가 복합적 슬픔에 영향을 주는 직접적 경로와 간접적 경로를 포함하였다(Figure 1).

Figure 1
Hypothetical model and standardized estimation of the modified model.

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1. 연구 설계

본 연구는 암환자 사별 배우자의 복합적 슬픔에 영향을 미치는 변수와 경로를 탐색적으로 확인하는 횡단적 조사연구이다.

2. 연구대상

미국정신의학회의 진단 및 정신장애 통계편람(DSM-5)에 따르면 복합적 슬픔은 친밀한 관계에 있던 사람이 죽은 후 지속적인 갈망, 그리움, 죽음에 대한 반응의 강렬한 슬픔과 정서적 고통, 죽음에 대한 반응적 고통, 사회적/정체성 붕괴의 증상 중 적어도 한 개 이상을 12개월 이상 지속적으로 경험하는 것으로 진단한다[3]. 이에 따라 본 연구는 암으로 배우자를 사별한지 12개월이 경과한 자를 대상으로 하였다. 대상자는 전국 50개의 의료기관 간호부 담당자에게 본 연구의 목적과 방법을 설명한 후 연구에 협조를 구하였고, 이에 동의한 23개 기관에서 200명을 편의추출 하였다. 배부한 설문지 200부 중 179부가 회수되었으며, 불완전하게 응답한 15부를 제외하고 총 164부를 분석 자료로 활용하였다. 본 연구의 표본 크기는 경로모형 분석 시 실용적으로 사용하기에 충분히 작은 표준 오차를 갖는 매개변수 추정치를 얻기 위해 150명 이상이 필요하므로[24] 본 연구에서 충분한 표본의 크기를 충족하였다.

3. 연구 도구

본 연구에서 사용된 도구(복합적 슬픔, 사별대처, 말기치료의 질, 임종의 질, 사회적지지)는 타당도가 확인된 도구로 모두 원저자에게 승인을 받은 후 사용하였다. 또한 본 연구에 사용하기 위해 한국어와 영어에 모두 능통한 2인이 한국어로 번역하고, 다시 영어로 역번역한 후 두 번역자가 의미에 차이가 있는지 각각 확인하고 논의하는 과정을 거쳐 최종 설문지 문항을 정련하였다. 번역된 도구의 가독성과 문장의 적절성을 확인하기 위해 사별 배우자 5명을 대상으로 예비조사를 실시한 후 어려운 단어나 이해되지 않은 문장과 의미 전달에 어려움이 있는 부분을 수정 후 최종 설문지를 확정하였다. 본 연구의 일반적 특성은 사회활동에 적극적으로 참여하였는지에 대한 횟수 및 고인과의 친밀한 관계 정도를 묻는 2문항을 포함한 13문항으로 측정하였다.

4. 자료수집 방법 및 절차

자료는 전국 23개의 의료기관에서 2016년 10월부터 2017년 2월까지 암환자 사별 배우자를 대상으로 수집되었다. 자료수집 기관에는 상급종합병원과 종합병원의 일반병동, 암병동, 호스피스병동과 가정호스피스, 일반요양 기관을 포함하였다. 호스피스병동의 경우 연구자가 사별가족 모임에 참석해 기관의 호스피스전문간호사의 안내를 받고, 암환자 사별 배우자에게 연구에 대해 소개한 후 서면동의를 받고 설문조사를 실시하였다. 사별가족 모임에 참석하지 않은 호스피스 기관의 암환자 사별배우자와 일반병동, 암병동 및 일반요양기관, 상급종합병원의 가정호스피스를 이용한 경우 해당 기관의 간호사가 암환자 사별 배우자에게 직접 전화를 걸어 연구에 대해 소개하고 연구 참여에 동의한 대상자의 연락처를 연구자에게 제공하였다. 이후 연구자는 암환자 사별 배우자에게 유선으로 연구의 목적, 필요성, 내용을 재차 설명하고 연구 참여의사를 확인하여 구두 동의를 받은 후 참여자의 선호에 따라 우편과 면대면 면담 방법으로 설문조사를 실시하였다. 우편조사에서는 연구의 목적과 연구에 대해 협조할 것을 설명하는 연구 설명문과 연구 참여 동의서, 설문지, 반송 봉투를 동봉하였고, 설문이 끝난 후에는 작성한 설문지와 연구 참여 동의서(연구자 보관용) 1부를 개별 봉투에 밀봉하여 반송하도록 하였다. 설문지 응답 및 작성은 평균 30분이 소요되었다. 설문지 작성이 끝난 후 협조해 준 연구대상자에게 소정의 선물(10,000원 상당의 상품권)을 제공하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 경북대학교 생명윤리심의위원회(IRB No. 2016-0120)와 이화여자대학교목동병원 생명윤리심의위원회 승인(IRB No. 2016-08-074)을 받은 후에 시행되었다. 승인된 기준에 따라 연구 참여 동의서에는 본 연구의 참여가 자발적으로 이루어지고, 대상자가 원하지 않을 경우 언제라도 참여를 중단할 수 있음을 설명하였다. 수집된 자료는 연구 목적으로만 사용할 것과 불이익이 전혀 없음과 대상자의 익명을 보장한다는 내용을 모든 연구 대상자에게 구두와 서면으로 설명하였다. 연구 참여 동의서는 연구자 보관용 1부와 참여자 보관용 1부, 총 2부를 작성한 후 참여자 보관용은 연구대상자에게 제공하였다.

6. 자료분석방법

수집된 자료는 SPSS 21.0과 AMOS 20.0 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적인 특성은 서술통계로 분석하였고, 도구의 신뢰도는 내적일치도 Cronbach's α값을 산출하였다. 연구변수들 간의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient로 분석하였고, 가설 모형의 적합도는 χ², Normed χ², Degree of Freedom (DF), Adjusted Comparative Fit Index (AGFI), Goodness of Fit Index (GFI), Non Normed Fit Index (NFI), Comparative Fit Index (CFI), Standardized Root Mean Squre Residual (SRMR), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA)의 적합도 지수로 분석하였다. 연구모형의 비표준화 추정치, 표준화 추정치, 직·간접 및 총 효과는 최대우도법(Maximum Likehood Method)을 사용하여 분석하였다. 수정모형의 총효과와 간접효과의 통계적 유의성은 부스트랩(Bootstrap)을 사용하였고, 매개변수들 간의 간접효과는 Sobel's test로 확인하였다.

1. 암환자 사별 배우자의 일반적 특성

대상자의 평균 연령은 62.86세였고, 60~69세가 67명(40.9%)으로 가장 많았다. 성별은 여자가 128명(78.0%)이었고, 종교는 ‘없음’이 52명(31.7%), 교육수준은 고졸이 54명(32.9%), 월평균 수입은 100만원 미만이 61명(37.2%)으로 가장 많았다. 사별 후 기간은 평균 38.57개월이었으며, 12~23개월이 64명(39.0%)으로 가장 많았다. 사회활동은 가끔 활동한다가 62명(37.8%), 고인과의 관계는 ‘대체로 좋았다’가 66명(40.2%)으로 가장 많았다(Table 1).

Table 1
General Characteristics of Bereaved Spouses and Descriptive Statistics of Measured Variables (N=164)

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2. 연구변수의 서술통계 및 다중공선성 분석

암환자 사별 배우자의 복합적 슬픔은 평균 37.14점으로, 48점 미만이 137명(83.5%), 48점 이상이 27명(16.5%)이었다. 사별대처 중 회복 중심대처는 평균 25.68점, 상실 중심대처는 평균 25.09점이었다. 암환자 말기치료의 질은 평균 63.25점, 임종의 질은 평균 58.89점이었다. 사회적지지는 평균 59.09점이었고, 사별준비는 3점에서 5점까지 중간인 경우가 102명(62.2%), 6점에서 7점으로 높은 경우가 33명(20.1%), 1점에서 2점으로 낮은 경우가 29명(17.7%)순이었다(Table 1). 본 연구에서 사용된 변수의 왜도는 −0.63~0.87, 첨도는 −0.64~0.19의 분포로 절대값 3 미만, 첨도는 절대값 10 이하 범위를 보여 가설적 모형의 모든 측정 변수들의 정규성 가정을 충족하는 것으로 확인되었다. 변수들 간의 공차한계가 0.1 이하이거나 분산확대인자 값이 10보다 큰 경우 다중공선성의 문제가 있다고 판단한다[31]. 본 연구의 변수들 간의 공차한계(Tolerance)는 0.69~0.95 이었고, 분산확대인자(Variance Inflation Factors) 값은 1.04~1.43로 나타나 다중공선성의 문제가 없는 것으로 판단하였다.

3. 가설적 모형의 검증

1) 가설적 모형의 적합도 검증 및 수정모형

본 연구의 가설적 모형에 대한 적합도 검증을 평가하기 위해 적합도 지수를 사용하였다. 본 연구의 가설적 모형의 적합도는 DF 0, CFI 1의 적합이 완벽한 포화모형(Saturated Model)으로 나타났다. 포화모형의 경우 유의하지 않은 경로계수들을 포함하는 간명성이 결여되어[32], 모형을 보다 간명하게 수정하였다. 수정모형의 적합도는 절대부합지수인 χ²통계량 1.99 (p=.920), Normed χ² 0.33, DF 6, GFI .99, AGFI .98, SRMR .02, RMSEA .00, 상대적 적합지수인 NFI .98, CFI 1로 산출되었다. 이에 수정모형을 최종 모형으로 확정하였다(Table 2).

Table 2
Comparison of Model Fit of Modified to Hypothetical Model

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2) 수정모형의 효과분석

가설적 모형의 수정치는 최대우도법을 이용하여 추정하였으며, 본 연구의 수정모형에서 통계적으로 유의하게 나타난 8개의 경로는 다음과 같다(Figure 1). 내생변수를 중심으로 수정모형의 변수 간 직접효과, 간접효과, 총 효과는 Table 3과 같다. 사별준비에 직접적인 영향을 준 요인은 말기치료의 질(γ=.52, p<.001)이었고, 임종의 질에 직접적인 영향을 준 요인은 사회적지지(γ=.27, p<.001), 말기치료의 질(γ=.16, p=.009), 사별준비(β=.09, p=.003)로 나타났다. 사별대처에 직접적인 영향을 준 요인은 사별준비(β=.10, p=.009)이었으며, 복합적 슬픔에 직접적인 영향을 미치는 요인은 말기치료의 질(γ=.15, p<.001), 사별준비(β=−.06, p=.005), 사별대처(β=−.24, p<.001)이었고, 임종의 질은 복합적 슬픔에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 매개효과 검증 결과, 말기치료의 질은 사별준비를 매개로 임종의 질(z=2.25, p=.024), 사별대처(z=2.11, p=.035), 복합적 슬픔(z=−2.20, p=.028)에 간접효과가 있었고, 말기치료의 질은 사별준비와 사별대처를 매개로 복합적 슬픔(z=−2.00, p=.046)에 간접효과가 있었다. 또한 사별준비는 사별대처를 매개로 복합적 슬픔(z=−2.39, p=.017)에 간접효과가 있었다(Table 4).

Table 3
SE, CR, SMC, Standardized Direct, Indirect and Total Effect of the Modified Model

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Table 4
Test of Mediator Effect

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