1. 연구의 필요성

생활수준의 향상과 함께 정보화와 서비스화가 이루어짐에 따라 사람들의 관심은 양보다 질에 중점을 두게 되면서 건강간호체계에서도 대상자 중심의 간호의 질이 강조되고 있다[1]. 지금까지 간호의 질에 대한 관심은 간호제공자 중심의 시점에서 대상자에게 질 높은 간호를 제공하고, 간호사 교육과 실무를 안내하기 위한 전문직 간호영역을 탐구하는 것이었다[2]. 그러나 간호제공자 중심의 패러다임에서는 간호제공자와 수혜자 간의 격차가 존재할 수밖에 없으므로 대상자 중심의 요구를 만족시키는데 한계가 있었다[1]. 그러나 오늘날 간호제공의 궁극적인 목적은 대상자에게 질적 간호를 제공하는 것과 동시에 대상자의 시점에서 만족스러운 간호를 제공하는 것이다. 더욱이 최근 우리나라 여성은 일생에서 1.17명의 아기를 출산하기 때문에[3] 분만경험을 더욱 중요하게 인식하게 되었다. 그러므로 여성이 긍정적이고 만족스러운 분만을 경험을 하기 위해서는 질 높은 간호를 받아야 한다[4].

분만간호의 질은 간호에 대한 규범체계, 기대, 경험을 대상자가 조우하였을 때 형성된다[5]. 분만간호의 질을 측정하게 되면 대상자 중심 간호에 관심을 기울이게 되어, 분만여성에 대한 간호의 질 향상을 이끌어 낼 수 있다[6, 7]. 분만간호의 질 측정은 의료기관의 서비스 질 향상을 이끌어 내고, 분만 수요자의 의료기관 선택에 영향을 미치게 되기 때문에 분만간호의 질은 병원관리자에게도 중요한 개념이다[8]. 그러므로 분만여성의 개별적 돌봄을 평가할 수 있는 간호의 질 평가 도구의 활용이 필요하다[9].

분만 간호 모델에 따르면 간호의 질은 효과적인 실무, 간호의 조직화, 간호제공자의 철학과 가치, 간호제공자의 특성으로 구성된다[10]. 그러나 이 모델은 간호제공자 중심의 시점에서 개발된 이론으로 간호수혜자 중심의 분만간호의 질 모델은 아직까지 잘 알려지지 않고 있다. 따라서 대상자 중심의 분만간호의 질의 규명하기 위해서는 간호제공자 중심의 개념의 속성과는 분명 관점의 차이가 존재하기 때문에 대상자로부터 직접 얻은 자료와 이를 분석하는 방법을 사용할 필요가 있다.

대상자의 눈을 통한 간호의 질(QUality Of care Through patients' Eyes [QUOTE]) 측정 방법은 분만여성의 시점에서 간호의 질을 평가할 수 있게 해준다. QUOTE 개념은 네덜란드 의료서비스 연구기관에서 1997년 이후 대상자 관점의 건강관리 질 프로젝트(Quality of health care from the patients' perspective project)를 통해 도구들로 개발되어 왔다[1].

QUOTE 개념에 근거해서 개발된 측정도구는 간호사가 아닌 대상자 입장에서 간호의 질을 다양한 측면으로 평가할 수 있다. QUOTE도구는 대상자가 기대하는 간호의 중요도와 간호를 받았는지의 수행도를 사정하여 간호의 질을 측정할 수 있다는 장점이 있다[11]. 지금까지 QUOTE 도구들은 에이즈, 폐질환, 노인, 장애인, 류마티스질환, 암, 간질환, 백내장, 장염, 어린이 폐질환, 임신 중 유전상담 등의 특정 질병과 대상자별로 개발되어왔다[12]. 분만 만족도와 분만 경험과 관련된 도구들이 다수 국외에서 개발되었지만, QUOTE 개념에 근거한 분만 간호의 질 측정 도구는 찾아볼 수 없다.

특히 국내에서는 분만간호의 질과 관련되어 개발된 도구가 없어서 외국도구를 번역하여 사용하고 있다. 그러나 이러한 도구들은 지역사회센터, 가정 분만이나 조산사가 주도하는 분만 등 국내 의료체계나 출산문화와 달라서 도구를 그대로 적용하는데 제한점이 많다. 그러므로 국내에서 분만 간호의 질을 담보하는 측정 도구를 개발하는 것이 필요하다. 본 연구에서는 분만간호의 질 측정도구의 개발 방법론으로 QUOTE 개념에 근거하여 정상 분만 산모의 관점에서 분만간호의 질 측정도구를 개발하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 정상 분만한 산모의 눈으로 본 분만간호의 질측정도구(QUOTE-Birth)를 개발하는 것이다. 이에 따른 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 산모가 인지한 분만간호의 질 측정도구(QUOTE-Birth)를 구성한다. 둘째, 구성된 분만간호의 질 측정도구(QUOTE-Birth)의 신뢰도와 타당도를 검정한다.

1. 연구설계

본 연구의 설계는 정상 분만 산모가 인지한 분만간호의 질 도구를 개발하고 신뢰도와 타당도를 검증한 방법론적 연구이다.

2. 도구의 개발과정

1) 도구개발의 이론적 기틀

본 연구에서는 DeVellis [13]가 제시한 도구개발 절차에 따라 Berg [14]의 이론적 기틀을 근거로 수행되었다(Figure 1). 분만간호의 질은 적절하고 만족스러우며 접근성이 높아 여성이 건강한 삶을 선택할 수 있게 하는 간호수행을 의미한다[5]. Berg [14]의 여성의 관점에서 보는 여성중심 분만간호 모형에 따르면 여성에게 질적 간호를 제공하기 위한 5개 범주로 하위범주 3개인 분만분위기(Birthing atmosphere), 상호적 관계형성(Reciprocal relationship), 근거기반 지식(Grounded knowledge)과 상위범주인 문화적 맥락(Cultural context), 최상위 범주인 균형을 이루는 행위(Balancing act)를 제시하고 있다[14]. 분만분위기는 평온하고, 신뢰를 주며, 안전하고, 여성에게 힘을 북돋으며, 정상적인 분만과정을 지지하는 간호이다. 상호적 관계형성은 간호제공자가 여성을 주체로 인식하고 함께 있으면서, 필요한 도움을 주고, 여성의 분만과정 참여하는 간호이다. 근거기반 지식은 이론적 지식, 경험기반 지식, 민감한 지식, 구체화된 지식, 여성과의 관계에 대한 지식을 제공하는 간호이다. 문화적 맥락은 대상자와 가족의 문화를 촉진하고 방해하는 상황을 고려하는 간호로 위의 3개 범주를 포괄한다. 균형을 이루는 행위는 위의 모든 간호가 조화를 이루는 활동이다. 의학기술 위주의 철학적 가치가 우세한 곳에서 동시다발적인 일을 하고, 시간이 부족한 상황에서, 규칙을 준수하면서도, 분만중인 대상자를 존중하며 일관된 동반자가 됨으로써 활동의 균형을 맞추는 것이 최고의 분만간호의 질이다[14]. 따라서 본 연구에서 Berg [14]가 제시한 다섯 개 범주를 정상 분만 간호의 질 측정도구의 이론적 기틀로 하였다.

Figure 1
Steps of instrument development.

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3. 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법에 대하여 책임연구자가 소속된 대학의 생명윤리위원회의 승인을 받았다(HIRB-2016-056). 의료기관장의 허락을 먼저 받고나서, 본 연구대상자의 권리를 보호하기 위해 자료수집 전에 연구의 목적과 방법, 연구 참여로 인한 이득과 손실, 사생활과 비밀보장, 거부와 철회가능성을 설명한 뒤 서면 동의서를 받았다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 연령은 평균 31.75세(±4.12)였고, 교육수준은 대학교 졸업이 78.5%, 경제상태는 중이 90.1%였다. 대상자의 분만 회수는 평균 1.52회(±0.70)였다. 대상자가 이번 분만동안 처치를 받았다고 응답한 것은 관장 69.0%, 회음절개술 67.5%, 무통분만 66.3%, 삭모 57.5%, 도뇨 54.0%, 옥시토신투여 52.4%였다. 대상자의 36.3%가 산전교육을 받았다고 했고, 분만장소는 종합병원 41.7%, 여성전문병원 58.3%였다. 대상자의 17.9%는 매주 3회 이상 규칙적으로, 59.4%는 가끔씩 운동하는 것으로 나타났다(Table 1).

Table 1
Characteristics of Subjects (N=251)

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2. 문항분석

문항분석을 통하여 문항을 평가하였다. 문항분석으로는 문항의 평균점수, 문항-총점 간 상관계수, 문항 간 상관계수를 확인하였다. 문항의 평균점수는 3.47점(±0.59)이었고, 도구의 총점과 요인들은 .58~.80의 상관관계를 보였으며, 요인 간에는 .21~.47의 상관관계를 보였다. 각 문항과 요인의 상관관계를 의미하는 요인적재량은 .30 이상이어야 하고, 요인 간에는 .50이하의 상관관계를 보이는 것이 요인이 서로 관련되면서 독립성을 보장해 준다고 하였으므로[18], 최종도구의 요인 간 관련성과 독립성이 입증되었다. QUOTE-Birth 38문항 중 문항분석을 통하여 제거한 문항은 없었다(Table 2).

Table 2
Factor Analysis of QUOTE-Birth (N=251)

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3. 구성타당도

QUOTE-Birth의 구성타당도 검정을 위하여 38문항에 대한 요인분석을 시행하였다. 1차 탐색적 요인분석은 Varimax 회전에 의한 주성분 분석을 사용하여, 6개 요인이 도출되었다. 공통성이 .40이하인 6문항(8, 14, 25, 29, 31, 36번)을 제거하였다. 2차 탐색적 요인분석은 총 32 문항을 같은 방법으로 시행하였으며, 6요인이 2문항(6, 10번)으로 하나의 요인을 형성하는 문항수를 충족하지 못하여 제거하였다. 3차 탐색적 요인분석은 총 30개 문항을 같은 방법으로 시행하였으며, 5요인이 2문항(9, 30번)으로 하나의 요인을 형성하는 문항수를 충족하지 못하여 제거하였다. 총 28문항으로 4차 탐색적 요인분석을 실시한 결과 KMO는 .85로 나와 표준형성의 적절성이 확인되었다. Bartlett의 구형성 검정을 실시한 결과는 Chi-square 값이 5615.40 (p<.001)로 요인분석에 적합하였다. 직각회전인 Varimax 회전에 의한 주성분분석법을 사용하여 분석한 결과 4개 요인의 각 고유값은 모두 1.0 이상으로 적절하였고, 각 문항의 공통성도 .47~.72로 양호하였으며, 누적 총 분산은 64.4%로 나타났다. 스크리 도표와 요인의 수를 결정하는 프로그램인 FACTOR 10.0 검정 결과에서도 4개 요인이 적합한 것으로 판정되었다.

18번 문항 “내 질문에 충분히 답해주었다.”는 내용상 요인 3 (정서강화)보다 요인 4 (정보제공)에 적합하였고, 공통성도 .46에서 .42로 근접하였으므로 요인 4로 이동하였다. 요인 3 고유값은 이동 전 3.88에서 이동 후 3.82로, 요인 4 고유값은 이동 전 3.57에서 이동 후 3.61로 변경되었다. 11번 문항 “편안한 자세를 취하는 방법을 알려주었다.”는 내용상 요인 3 (정서강화) 보다 요인 2 (개인적 간호)에 적합하였고, 공통성도 .50에서 .48로 근접하였으므로 요인 2로 이동하였다. 요인 2 고유값은 이동 전 4.50에서 이동 후 4.52로 변경되었다. 문항 11, 18이 이동한 후 4요인의 eigen value가 3.57에서 3.61로 상승하였고, 분산이 12.77에서 12.86으로 상승하였다.

분만간호의 질 측정도구로 최종 QUOTE-Birth는 총 28문항, 4개요인으로 구성되었다(Appendix 1). 각 요인과 최종도구의 총점과의 상관관계를 분석한 결과 모두 유의한 양의 상관을 보이고 있었다. 도구의 총점과 요인들은 .83~.93의 상관관계를 보였으며, 요인 간에는 .58~.80의 상관관계를 보여, 총점 간 관련성과 요인 간 독립성이 입증되었다[18] (Table 2).

요인 1은 10문항으로 고유값이 6.07이었고, 설명 분산은 21.7%였다. 이는 산모, 남편, 가족과 아기를 돌보는 내용을 측정하고 있어 ‘가족 중심 간호(Family-centered Care)’라 명명하였다. 요인 2는 8문항으로 고유값이 4.52였고, 설명 분산은 16.2%였다. 이는 산모의 개별적 요구에 맞는 세심하고 지속적으로 돌보는 내용을 측정하고 있어 ‘개인적 간호(Personal Care)’라 명명하였다. 요인 3은 5문항으로 고유값이 3.82였고, 설명 분산은 13.7%였다. 이는 산모를 심리 정서적으로 격려하고 힘을 북돋게 하고 내용을 측정하고 있어 ‘정서강화(Emotional Empowerment)’라 명명하였다. 요인 4는 5문항으로 고유값이 3.61이었고, 설명분산은 12.9%였다. 이는 분만과정에 대한 설명과 교육적 내용을 측정하고 있어 ‘정보제공(Information Provision)’이라 명명하였다(Table 2).

4. 수렴타당도 분석

수렴타당도를 검증한 결과 QUOTE-Birth가 BSS-R과 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났다(r=.34, p<.001). QUOTE-Birth의 각 요인은 BSS-R과 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났다(r=.37, p <.001; r=.30, p <.001; r=.26, p <.001; r=.23, p <.001)(Table 3).

Table 3
Correlation between QUOTE-Birth and Birth Satisfaction Scale-Revised (N=251)

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5. 신뢰도 분석

QUOTE-Birth 도구의 내적 일관성으로 Cronbach's alpha 값은 .96 이었다. 각 요인별 Cronbach's alpha는 .85~.94로 나타났다(Table 2). 각 문항을 제거했을 때 전체 도구의 Cronbach's alpha가 .10 이상 상승하는 문항은 없었다.

6. QUOTE-Birth의 중요도, 수행도, 간호의 질 지수

QUOTE-Birth의 전체 중요도 점수는 평균 3.47점(±0.59)이었다. 중요도가 가장 높은 문항은 15번으로 평균 3.72점(±0.48)이었다. 전체 수행도 점수는 평균 0.80점(±0.28)이었다. 수행도가 가장 높은 문항은 21번으로 평균 0.95점(±0.21)이었다. 전체 간호의 질 점수는 평균 2.95점(±1.45)이었다. 간호의 질이 가장 높은 문항은 21번으로 평균 3.53점(±0.92)이었다(Table 4).

Table 4
Importance Score, Performance Score and Quality Index of QUOTE-Birth (N=251)

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