1. 연구의 필요성

후기 자본주의 사회가 도래함에 따라 소득 수준의 양극화가 심해지고 있으며, 인종, 지역, 교육 등 다양한 계층에 의한 건강 불평등이 심화되고 있다. 1980년 영국, Douglas Black의 사회경제적 불평등과 건강의 상관성에 관한 The Black report가 발간된 이후로 건강 불평등에 관한 학계와 사회의 관심은 지속적이었다[1].

임산부와 어머니, 영유아의 건강은 향후 미래 인구의 가치를 대변한다는 점에서 장기적으로 보았을 때 이 시점에서 관리되지 않는다면 고착화된 건강계급사회를 만들 가능성이 있으며 국민의 건강권 보호를 위하여 중점적으로 관리되어야 할 대상이다. Evans 등[2]은 건강 불평등(Health inequity)을 해소하기 위해서는 불평등의 근본적인 원인을 해결하는 정책을 펴는 동시에 건강 위험요인 폭로 단계, 사회적 불건강 결과 단계에서 개입하여 격차를 줄이도록 하여야 한다는 모델을 제시하였다. 방문건강관리의 궁극적 목적은 이러한 건강불평등을 해소하는 것이며[3] 미국에서는 취약계층 모성과 영유아를 위한 방문건강관리 프로그램을 다양하게 운영하고 있다. 대표적으로 신생아와 6개월~24개월 영유아를 돌보는 양육자를 대상으로 올바른 양육습관과 성숙한 상호작용 증진, 학대와 방임을 예방하는 ABC (Attachment and Biobehavioral Catch-up) 프로그램, 3세 이하 영유아가 있는 저소득층 가정을 대상으로 아동의 정상 발달상태와 산모의 건강한 산전/산후 결과 증진을 위한 Early Head Start-Home Visiting (EHS-HV) 프로그램 등을 운영하고 있다[4]. 그 외 복지선진국가로 알려진 스웨덴, 영국, 네덜란드 등 세계 각국에서 취약계층 영유아, 모성의 건강관리의 조기개입을 위한 수단으로 방문건강관리를 선택하고 있다.

국내 취약계층 아동과 모성의 건강관리 실태에 관한 연구에 따르면 취약계층 아동에서 비만율과 저체중률이 일반 2~5세 아동에 비해 높은 수준으로 나타났다. 또한 기본 건강습관에 해당하는 손 씻기 실천율, 결식률, 운동저하 등에 대한 건강관리가 부족하며 어머니의 경우 기초적 건강관리와 아동의 성장발달, 사고 예방을 위한 가정환경 조성이 미흡하며 이에 대한 중재가 필수적이라고 언급하였다[5]. 이는 저소득층 가정, 한부모 가정 등의 취약계층 아동은 부모의 양육 지식과 기술, 경제적 능력의 부족으로 인해 건강문제에 대한 대처능력이 떨어질 수 있다는 선행연구의 결과와 일치한다[6]. 영유아와 어머니는 아동의 나이가 어릴수록 가정 내에서 활동하는 시간이 대부분이며, 취약계층의 경우 건강에 대한 정보가 적고 활용가능한 자원이 부족하기 때문에 개별적 방문관리를 통한 건강관리 서비스가 필요하다.

현재 국내 연구 중 취약계층 대상의 임산부•어머니•영유아를 위한 방문건강관리서비스를 활용한 연구가 드물며 이의 연구동향을 파악한 문헌도 부족한 실정이다. 통합적 문헌고찰은 Whittemore와 Knafl[7]이 제시한 문헌고찰 방법으로써 5가지 단계인 문제 인식, 문헌 검색 및 선정, 자료의 평가, 자료 분석 및 의미 해석, 자료 통합을 통한 속성 도출의 순을 따랐다. 이는 최근에 주로 사용되는 체계적 문헌고찰 방법과는 다르게 다양한 연구방법을 사용한 문헌들을 통합할 수 있는 유일한 방법이다. 이 방법론은 메타분석과 같은 양적인 수치로 나타낼 수 없어 통합된 결과의 객관성 확보에 어려움이 있다. 그러나 방문건강관리서비스의 특성상 다양한 대상자와 환경에서의 중재가 이루어지므로 특정 결과변수를 중점으로 결과를 통합하는 체계적 문헌고찰 방법론을 사용하는 것 보다 여러 연구에서의 분석결과를 종합적으로 제시할 필요가 있다고 판단하였다. 이에 본 연구는 임산부, 어머니, 영유아를 위한 방문건강관리 중재의 속성을 통합적 문헌고찰을 통하여 파악하고 국내 연구와 실무에 적용할 수 있는 바에 대하여 제언하고자 시행되었다.

2. 연구 목적

본 연구는 통합적 문헌고찰을 통하여 지역사회를 기반으로 한 임산부•어머니•영유아 대상의 방문건강관리서비스의 속성을 파악하는 것이다. 향후 임산부•어머니•영유아를 대상으로 한 방문건강관리 중재 연구의 접근 가능한 틀을 개발하는 데 목적이 있다.

• 취약계층 모성•영유아 대상 방문건강관리서비스 관련 문헌의 특성을 분석한다.

• 취약계층 모성•영유아 대상 방문건강관리서비스 중재의 일반적 특성을 분석한다.

• 취약계층 모성•영유아 대상 방문건강관리서비스의 중재 내용 및 효과를 분석한다.

1. 연구 설계

본 연구는 통합적 문헌고찰 연구로서 취약계층 임산부•어머니•영유아를 대상으로 한 방문건강관리서비스 관련 연구에서 사용된 중재와 그 효과를 고찰하고 중재의 속성을 파악하였다. 통합적 고찰의 절차는 Whittemore와 Knafl [7]이 제시한 5가지 단계인 (1) 문제 인식 (2) 문헌 검색 및 선정 (3) 자료의 평가 (4) 자료 분석, 의미 해석(5) 자료 통합을 통한 속성 도출의 순을 따랐다.

2. 연구 대상

연구 문제는 ‘취약계층 영유아•임산부•어머니를 대상으로 하는 방문건강관리서비스의 필수적 속성은 무엇인가?’이다. 선정기준은 (1) 연구의 대상(P)을 취약계층 임산부•어머니•영유아를 대상으로 한다. 이 때 취약계층은 광의에서 부정적 건강 결과에 상대적으로 높은 위험도를 가진 사회적 집단으로 볼 수 있다. 하지만 이 개념은 그 범위가 매우 넓어 Flaskerud와 Winslow [8]의 연구를 참고하여 본 연구에서는 영유아, 임산부, 어머니 중 장애가 있거나, 빈곤층, 편부모, 청소년, 소수인종 등 인적, 사회적, 환경적 자원 부족으로 인하여 돌봄을 요하는 대상을 취약계층으로 포함하였다. (2) 중재방법(I)은 방문건강관리사업이며, 이때 급성기 간호, 만성질환 간호, 재활 간호, 예방적 간호 등의 모든 형태의 방문건강관리서비스를 모두 포함한다. 종합적 분석을 위하여 중재의 횟수, 기간 등은 배제 기준을 두지 않았다. 결과변수와 측정 시점, 세팅(Setting)도 마찬가지로 제한을 두지 않고 검색하였다. (3) 이 중 전문을 확보할 수 있는 문헌 (4) 한국어와 영어로 쓰여진 문헌만 분석에 포함하였다. 배제기준은 (1) 임산부•어머니•영유아 대상이 아닌 문헌과 (2) 방문건강관리 중재가 주된 내용이 아닌 문헌은 배제하였다. (3) 취약계층을 대상으로 하지 않은 문헌은 배제하였으며 (4) 비전문가에 의한 가정 내 간호 관련 문헌은 주로 주양육자 혹은 부모에 의한 경우로 연구 목적에 부합하지 않다고 판단하여 배제하였다. (5) 메타분석 외의 단순 문헌 고찰 논문은 분석에 포함하지 않았으며 연구결과가 없는 연구 프로토콜, 편집자 논평 등은 배제하였다.

3. 자료수집

본 연구에서는 영유아•임산부•어머니 대상 방문건강관리 중재를 적용한 연구논문을 2016년 9월 30일부터 2017년 4월 29일까지 국내외 데이터베이스의 자료를 수집하였다. 이 때 검색 데이터베이스(Search Database)는 COSI model의 COre DB에 해당하는 MEDLINE(PubMED 사용), EMBASE, Cochrane CENTRAL을 선택하였으며 Standard DB 중 간호•보건의학문헌의 특화 DB인 CINAHL을 포함하였다. 또한, 국내 문헌을 포함하기 위하여 DBpia의 검색결과를 포함하였다. 검색에 사용된 검색어는 선정한 DB별로 MEDLINE, Cochrane CENTRAL의 경우 MeSH 검색어, EMBASE는 EMTREE, CINAHL은 CINAHL Headings 구조를 파악하였다. 검색어의 민감도를 향상시키기 위하여 MEDLINE에서 MeSH 검색어를 이용하여 검색되는 문헌의 초록 100개를 검토한 후 대안어를 추가하여 검색어 개념도를 작성하였다. 취약계층(P3)에 속하는 임산부•어머니(P1), 영아(P2), 유아(P2)를 모집단으로 두었으며 방문건강관리서비스(I)를 중재로 두고 검색하였다. 선정된 검색어를 이용하여 {[임산부•어머니(P1)] OR [영아(P2)] OR [유아(P2)]} AND [방문건강관리서비스(I)] AND [취약계층(P3)]의 검색식과 [임산부•어머니(P1)] OR [영아(P2)] OR [유아(P2)] OR [취약계층(P3)]} AND [방문건강관리서비스(I)]의 검색식을 OR로 조합하여 검색하였다. 검색 특이도를 높이기 위하여 제목과 초록, 키워드에서 검색되도록 필터링하였다. 검색식 구성 시 불리언 연산자(Boolean operators) 및 절단검색(Truncation)과 와일드카드(Wildcard)를 사용하여 검색된 결과에서 영어와 한국어를 사용한 문헌, 원문이 확인 가능한 문헌, 인간 대상으로 제한하였다. 국내 DB인 DBpia의 경우 주제분류를 사용하여 의약학 분야의 문헌으로 제한하였다. 논문의 게재 연도는 제한을 두지 않고 검색하였으며 따라서 2017년 4월 29일 이전에 게재된 문헌이 검색되었다.

4. 선정 논문의 질 평가

대상 논문의 질 평가는 Risk of Bias, Risk of Bias for Non-randomized studies (ROBANS) 도구를 바탕으로 체계적 문헌고찰 연구에 참여한 경험이 있는 박사과정 연구자 1인에 의하여 이루어졌으며 지역사회간호학 교수 1인과 그 결과를 종합하였으며 이견이 있을 경우 토의를 통해 결정하였다. 무작위배정실험연구 13편의 경우 Risk of Bias 도구를 사용했으며[9], 그 외 코호트 연구, 비무작위배정실험연구에 해당하는 3편은 Risk of Bias for Non-randomized Studies (ROBANS)를 사용하였다[10].

5. 자료 분석

자료 분석의 초점은 문헌고찰을 통한 방문건강관리서비스의 중재의 속성을 규명하는데 있으며 대상논문을 구조화된 표를 이용하여 11개의 범주로 나누어 연역적 내용 분석(Deductive content analysis)의 요약적 고찰(Ré sumé review)을 수행하였다[11]. 연구설계, 표본 크기, 표본 추출 방법, 연구대상, IRB 승인 여부, 중재자, 중재 횟수와 기간, 1회 중재 시간, 중재의 종류, 이론적 틀, 결과 변수로 나누어 자료를 추출하였다. 이 때 연구설계는 Study Design Algorithm for Medical literature of Intervention (DAMI) 문헌분류도구를 사용하여 분류하였다[12]. 또한 중재의 패턴을 파악하고 다양한 요소들을 구분하기 위하여 Table 1와 같이 분석틀을 개발하였다. 추출된 중재 요소들을 그룹화 하여 잠재적 주제로 분류하였고 해당 주제가 연구의 목적을 반영하는가와 해당 논문의 중재 내용을 명확히 반영하는가에 대한 자가 검증 과정을 거쳤다[13]. 대상 논문의 중재 내용을 추가로 설명하는 웹사이트 링크를 문헌에서 제시한 경우 분석에 참고하였다.

Table 1
Analysis of Home Care Services of Relevant Research

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1. 선정논문의 질 평가 결과

무작위배정실험연구의 경우 1편을 제외한 나머지 12편은 ‘무작위배정순서 생성’, ‘배정순서 은폐’에 대한 내용이 명확히 기술되어 있으며 위험성이 ‘낮음’으로 판단된다. ‘연구자, 연구 참여자에 대한 눈가림’ 항목에서는 위험성 ‘높음’이 5편이었으며, ‘불확실’하게 기술된 논문도 4편으로 실행 비뚤림에 대한 고려가 이루어지지 않은 논문이 다수였다. ‘결과평가에 대한 눈가림’ 항목에서는 ‘높음’ 3편, ‘불확실’ 3편, ‘낮음’ 7편으로 결과 확인 비뚤림(Detection bias)을 고려한 논문이 더 많았다. ‘불충분한 결과자료’ 항목에서는 ‘높음’ 2편, ‘불확실’ 2편, ‘낮음’ 9편으로 비교적 탈락 비뚤림에 대해서는 고려되어진 것으로 본다. ‘선택적 보고’ 항목에서는 연구 프로토콜, 사전계획을 확인할 수 없는 경우가 다수로서 대부분의 문헌들이 ‘불확실’로 분류되었다. 비무작위배정실험연구의 경우 ‘대상군 선정’ 항목에서 2편은 위험성 ‘높음’으로 분류되었고, 1편은 위험성 ‘낮음’으로 분류되었다. ‘교란변수’를 고려한 문헌은 없었으며, ‘중재 측정’은 믿을만한 기록 또는 구조화된 틀에 의해 얻은 자료로서 모두 위험성이 ‘낮음’이었다. ‘결과 평가에 대한 눈가림’은 2편은 위험성 ‘높음’, 1편은 ‘낮음’으로 평가되었다. ‘불완전한 자료’ 항목에서는 1편만이 ‘낮음’으로 분류되었으며 ‘선택적 결과 보고’는 3편 모두 프로토콜, 사전 계획이 확인 불가능하여 ‘불확실’ 로 평가하였다(Figure 1). 본 연구는 중재의 특성과 그 효과를 종합적으로 제시한다는 측면에서 모두 분석대상에 포함하였다.

Figure 1
Quality assessment of selected studies. (A) Risk of bias for randomized controlled trials (RoB). (B) Risk of bias for nonrandomized studies (RoBANS)

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2. 선정 논문의 특성

각 DB별로 CINAHL(24개), Cochrane CENTRAL(2개), EMBASE(395개), PubMED(355개), DBpia(102개)총 878편의 논문이 검색되었다. 그 중 172편의 중복으로 검색된 문헌을 배제하였으며 1차적으로 제목을 확인하여 선정기준에 부합하지 않는 329편의 문헌을 제거하였다. 377편의 초록을 확인하여 선정기준에 부합하지 않는 문헌 289편을 배제하였고 88편의 문헌 전문을 확보하여 검토하였으며 15편의 연구논문이 선정되었다. 전문(Full-text)을 검토하는 과정에서 참고문헌을 수기 검색하여 선정기준에 부합하는 연구를 찾아 1편을 추가로 포함하였으며 따라서 최종적으로 16개의 연구논문을 선정하였다(Figure 2).

Figure 2
Flow diagram of study selection process.

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문헌고찰 결과 최종 선정된 논문은 총 16편이며 일반적 특성을 분석하였다. 선정논문의 게재 연도는 2000년도 이전 문헌이 1편(6.3%), 2000년~2010년도 문헌이 10편(62.5%), 2010년도 이후 문헌이 5편(31.3%)이었다. 선정 논문의 연구설계는 무작위배정 실험연구가 13편(81.3%)으로 가장 많았으며 비무작위배정실험연구가 2편 (12.5%), 전향적 코호트연구 1편(6.3%)이었다. 표본 크기는 1~30명 이하는 없었으며, 3 1~100명이 2편(12.5%), 1 01~200명이 6 편(37.5%), 201명 이상이 8편(50.0%)으로 가장 많았다. 영유아, 임산부, 어머니의 방문건강관리서비스의 중재 적용범위는 영유아 2편(12.5%), 임산부 3편(18.8%), 영유아와 어머니를 대상으로 한 문헌이 5편(31.3%) 중재 범위를 가족으로 확대한 것이 6편(37.5%)이었다. 기관연구윤리심의위원회(IRB) 승인받은 문헌은 16편 중 11편(68.8%)으로 비교적 많은 문헌들이 심의를 통과하였으며 사전 계획하에 이루어졌음을 알 수 있었다.

3. 선정 논문의 중재 분석

연구된 방문건강관리 중재의 특성을 파악하기 위하여 중재자, 중재 빈도, 중재 기간, 1회 중재 시간, 중재 내용, 이론적 틀의 범주로 나누어 분석한 결과는 Table 2와 같다. 중재자는 공중보건간호사가 중재한 논문은 5편(31.3%)으로 가장 많았으며, 아동전문간호사 3편(18.8%), 일정시간 특별히 훈련된 준전문가를 중재자로 선택한 문헌은 4편(25.0%)이었다. 중재 빈도는 10회 이하인 경우가 7편(43.8%)으로 가장 많았으며 31회 이상인 경우가 3편(18.8%)으로 그 다음으로 많았다. 중재 기간은 7~12개월인 경우가 5편(31.3%)으로 가장 많았으며 13~24개월인 경우는 4편(25.0%)이었다. 평균 중재 시간에 대하여 기술하지 않은 문헌은 7편(43.8%)으로 가장 많았으며 기술된 논문 중에서는 회당 중재 시간이 1~2시간인 경우가 5편(31.3%)으로 가장 많았다. 영유아와 임산부, 어머니를 대상으로 한 중재방법은 그 형태가 전화 방문, 엽서, 직접 방문의 형태로 다양하였으며 복합적으로 적용한 경우도 있었다. 16편의 연구 중 이론적 틀을 가지고 접근한 논문은 5편(31.3%)이었다. 구체적으로 생태학적 모델, 애착이론, 사회생태이론, 사회학습이론, 사회적 역량이론, 범이론적 모델과 사회인지이론, 모아상호작용이론이 적용되었다.

Table 2
Characteristics of Relevant Studies and Interventions (N=16)

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4. 선정 논문의 중재 및 효과에 관한 분석

16편의 최종 선정된 논문의 중재의 요소들을 파악하기 위하여 Table 2의 틀을 사용하여 그룹화하였으며 최종적으로 6가지 속성을 도출하였다. 각 중재들에 의해 통계적으로 유의하게 긍정적 효과 (Positive effect)가 있었던 결과 변수와 유의한 결과를 도출하지 못했던 결과 변수(Non-significant effect)를 제시하였다. 추출된 중재의 속성은 대상자 중심/상황 중심의 돌봄 계획과 중재, 자가 관리 역량 강조, 발달단계에 따른 집중 방문, 모아 애착관계의 모델링 및 강화, 중재 전반에 걸친 의사소통과 상호작용, 지역사회 자원과의 연계 및 다학제적 접근의 주제로 분류되었다(Table 2).