1. 연구의 필요성

만성질환자가 자신의 질병악화를 방지하고 건강을 유지하기 위해서는 자가간호가 필수적이다. 특히 고혈압환자의 경우 심뇌혈관질환과 같은 합병증 발생으로 삶의 질을 위협받지 않기 위해서 자가간호는 더욱 중요하다. 그러나 한국 성인에게 가장 흔한 만성질환인 고혈압[1]으로 인한 뇌혈관과 심혈관질환 발생률은 각각 35%, 21%에 이르며[2] 이는 한국인 사망원인 2, 3위를 차지한다[3]. 뿐만 아니라 한국 고혈압 유병자의 혈압 조절률은 40% 정도에 그치고 있다[1]. 고혈압환자의 주요 자가간호라 할 수 있는 약물 복용이행은 30~61%에 불과하고[4, 5] 염분제한, 체중조절, 운동, 절주와 금연 등의 생활요법 이행률은 21~57%로 낮은 수준이며[1, 6] 외국의 경우 고혈압 치료 불이행으로 인한 입원율은 57%에 이른다[7].

특히, 중증고혈압환자는 일반 고혈압환자보다 높은 수준의 건강관리가 필요하다. 중증고혈압이란 수축기 160 mmHg 또는 이완기 100 mmHg 이상의 2기 고혈압 또는 당뇨병, 만성신장질환과 심뇌혈관질환을 동반한 고혈압[8, 9]을 말하며 이들의 심혈관질환 발생률은 일반고혈압보다 2~5배 더 높다[10]. 따라서 중증고혈압환자의 자가간호 증진은 매우 중요하며 이를 위한 중재와 실무가 간호이론에 근거를 두고 있다면 보다 과학적이고 체계적인 간호가 될 수 있다.

Riegel 등[11]이 최근 개발한 만성질환 자가간호 중범위이론(middle-range theory of self-care of chronic illness)은 Orem의 자가간호 결핍이론(Theory of self-care deficit)의 파생이론으로 Orem의 이론과는 크게 두 가지 측면에서 차별화된다. 첫째, Orem의 이론은 부분적·전적 간호체계의 적극적인 개입을 강조하고 있는 반면, 중범위이론은 간호체계의 개입보다는 만성질환자 스스로 행하는 자가간호 과정(self-care process)을 강조한다. 둘째, Orem의 이론에서 포함되지 않은 자가간호 영향요인(factors affecting self-care), 의사결정과 성찰(decision making and reflection), 자가간호에 따른 성과(outcomes of self-care)를 포함한다[11, 12]. 이론의 주요 내용은 만성질환의 자가간호 과정으로 자가간호 유지(self-care maintenance), 자가간호 모니터링(self-care monitoring), 자가간호 관리(self-care management)로 나누어지며 이 세 개념의 유기적 과정에 따라 만성질환자의 자가간호 수준이 결정된다고 하였다.

구체적으로 자가간호 유지는 만성질환자가 건강을 지키거나 신체적·정서적 안정을 유지하기 위해 행하는 행위로서 선행연구에서는 식이, 체중조절과 같은 생황양식 변화[4, 5, 6, 13]와 약물복용 이행[14, 15, 16]등을 자가간호 유지로 보았다. 자가간호 모니터링은 정기적으로 자신의 신체를 관찰하고 감시하는 과정으로 스스로 혈압을 체크하거나[17] 체중을 측정하는 것을 의미한다[18]. 자가간호 관리는 만성질환자가 자가간호 행위를 결정하기 위한 신체징후 및 증상평가와 자가간호로 인한 효과를 평가하는 것이다[19]. 이 이론에 근거하여 2017년 미국심장협회에서는 심뇌혈관질환의 예방을 위해서 환자의 치료계획에 자가간호 유지, 모니터링, 관리를 분리하지 않고 함께 포함되도록 권고하고 있다[20].

한편, Riegel 등[11]은 만성질환자의 자가간호는 여러 요인들에 영향을 받고 자가간호 과정에 따라 다양한 효과가 나타난다고 하였다. 영향요인으로는 경험과 기술(experience and skill), 동기(motivation), 문화적 신념과 가치(cultural beliefs and values), 자신감(confidence), 습관(habits), 기능과 인지적 능력(functional and cognitive abilities), 다른 사람의 지지(support from others), 의료 접근성(access to care) 등의 8가지를 제시하였다[11]. 또한, 만성질환자가 자가간호를 함으로써 얻을 수 있는 성과는 질병의 안정성(illness stability), 건강(health), 안녕감(well-being), 삶의 질(quality of life), 질병의 조절(control over the illness)등과 같은 의도된 성과와 입원, 의료비용과 사망률 감소(decrease hospitalization, cost and mortality) 등의 의도되지 않는 성과가 있으며[11] 자가간호 증진을 위해서는 자가간호를 저해하는 요인과 자가간호로 인한 성과를 확인하는 과정이 필요하다고 보았다[20].

중범위 이론은 간호실무와 간호연구에서 중점적으로 활용되고 임상현장에서 검증 단계를 거치면서 이론의 적절성이 평가되어야 한다[21]. 특히, 이론은 문화적으로 다양한 현장에서 적용이 가능해야 하나 한국인을 대상으로 하여 만성질환 자가간호 중범위 이론을 검증한 연구는 찾아보기 어렵다. 지금까지의 고혈압환자를 대상으로 한 자가간호 연구는 관련요인 간의 단순 상관관계나 몇몇 요인의 영향력을 확인하는 연구가 주류를 이룬다. 그러나 자가간호는 여러 가지 요인들이 복합적으로 작용하기 때문에 이러한 요인들의 관계가 포괄적으로 규명되지 않았다. 더욱이 이러한 영향요인들이 자가간호를 어느 정도 예측할 수 있는지에 대한 경로검증 연구 또한 찾아보기 힘들다. Suh와 Lee [22]는 저소득층 고혈압노인을 대상으로 지식, 일관성, 유익성, 장애성이 우울을 매개로하는 약물이행을 예측하는 모형을 발표하였으나 약물복용 행위에 영향을 미치는 요인 간의 관계구조를 파악하는데 중점을 두어 자가간호의 전반적인 모형을 설명하기에는 한계가 있다. 고혈압 전단계 노인환자를 대상으로 한 Lee와 Park [23]의 연구에서는 자기결정성 이론에 근거하여 모형을 검증하였으나 자가간호가 아닌 건강행위이행에 초점을 두었고 검증모형에 포함된 변수가 몇몇개에 지나지 않아 제한적이다. 뿐만 아니라 자가간호 중범위 이론에서 강조하는 자가간호 과정에 포함되는 유지, 모니터링, 관리에 대한 개념을 포함한 자가간호 연구는 아직까지 수행된 바 없다. 따라서 2012년 개발된 이후 아직 한국인을 대상으로 적용 및 검증을 거치지 않은 만성질환 자가간호 중범위이론을 한국 중증 성인고혈압환자를 대상으로 적용하고 검증할 필요가 있다. 궁극적으로 본 연구는 한국인 성인 중증고혈압환자의 자가간호를 증진하는데 기여하고 더 나아가 만성질환 자가간호 중범위이론의 실무 적합성을 평가하여 간호이론의 발전을 도모하리라 기대한다.

2. 연구의 개념적 기틀

본 연구의 개념적 기틀은 Riegel 등[11]의 만성질환 자가간호 중범위 이론이다. 간호이론의 검증에 있어서 이론에 포함된 모든 변수를 측정하기 어려운 경우 부분적 이론검증[21, 24] 또는 이론의 수정과 이론의 재구성[25]을 통해 검증할 수 있다. 따라서 본 연구에서는 만성질환 자가간호 중범위 이론이 포함하는 개념 중 일부를 선택하였다. 개념 선택에 있어 첫째, 만성질환자의 자가간호 영향요인 8가지 중[11] 도구를 이용한 개념 측정이 가능한 ‘동기’, ‘다른 사람의 지지’와 ‘의료 접근성’을 포함시켰다.

둘째, 신뢰도와 타당도가 수립된 측정도구가 부재한 개념 중 최대 근접 개념으로 대체하여 재구성할 수 있는[25] 개념인 ‘경험과 기술’은 ‘지식’으로, ‘자신감’은 ‘자기효능감’으로 대치하여 개념적 기틀을 구성하였다. ‘경험과 기술’을 ‘지식’으로 대치한 것은 개인은 경험으로부터 지식을 습득하고 지식은 기술 수준을 높이는 상호 역동관계이며, 지식은 자가간호와 건강행위 실천에 긍정적 태도와 신념을 가져와 자가간호 행위를 높인다는 사실에[15, 22] 근거하였다. ‘자신감’은 ‘자기효능감’으로 대치하였는데, 자신감은 특정 행동을 수행하는데 있어 어떤 장애물이 있어도 그 행동을 계속 수행하는 능력이고[11] 자기효능감은 일상생활 활동을 실천할 수 있는 자신감[26]으로 정의 되고 있어 최대 근접 개념으로 판단하였다.

셋째, 자가간호로 인한 성과는 의도된 성과 즉, ‘삶의 질’, ‘건강’, ‘질병의 안정성’을 모형에 포함하였다. 만성질환 자가간호 중범위 이론에서의 가설은 영향요인이 성과에 미치는 직접 효과는 제시하고 있지 않다. 따라서 본 연구에서의 이론검증을 위한 모형에 있어 자가간호 영향요인에 의한 성과는 자가간호 과정을 매개로 하는 간접효과로 경로를 설정하였다.

마지막으로 Riegel 등[11]이 이론에서 가정(assumption)으로 언급한 인구학적 특성(성별, 연령, 학력, 결혼상태, 경제상태)과 질병상태(고혈압 유병기간, 동반질환, 복용약물 개수)는 본 검증모형에서 제외시켰다. 결과적으로 성인 중증고혈압환자의 ‘지식’, ‘동기’, ‘자기효능감’, ‘다른 사람의 지지’, ‘의료 접근성’이 자가간호 과정에 영향을 미칠 것으로 가설을 수립하였고, 고혈압환자의 자가간호 과정은 자가간호의 성과인 삶의 질, 건강, 질병의 안정성에 직접 영향을 주며 자가간호 영향요인은 자가간호 과정을 매개로 성과에 영향을 주는 것으로 가설을 수립하였다(Figure 1).

Figure 1
Conceptual framework.

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3. 연구의 목적

본 연구의 목적은 만성질환 자가간호 중범위이론에 근거하여 성인 중증고혈압환자의 자가간호 영향요인(지식, 동기, 자기효능감, 다른 사람의 지지, 의료 접근성), 자가간호 과정(자가간호 유지, 자가간호 모니터링, 자가간호 관리)과 자가간호로 인한 성과(삶의 질, 건강, 질병의 안정성)간의 관계를 구조모형으로 제시하고 모형의 적합도를 파악하는 것이다. 이로 부터 만성질환 자가간호 중범위이론의 적절성과 실무적용 가능성을 가늠하고 한국인 성인 중증고혈압환자의 자가간호를 증진시키기 위한 간호중재의 이론적 기틀을 제시하기 위함이다.

1. 연구설계

본 연구는 중증 성인고혈압환자를 대상으로 만성질환 자가간호 중범위이론과 실제 자료간의 적합도를 확인하기 위하여 가설적 모형을 구축하고 모형의 적합도를 파악하고자 시행한 이론검증 연구이다.

2. 연구대상자

대상자는 D시 소재 C대학병원에서 중증고혈압(진단 시 수축기 혈압이 160 mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 100 mmHg 이상의 2기 고혈압 또는 당뇨병, 만성신장질환과 심뇌혈관질환을 동반한 고혈압[8, 9])으로 진단받고 항고혈압제를 복용중인 만 20세 이상 65세 미만의 성인 고혈압환자를 근접모집단으로 하여 편의 표출하였다. 약물변동에 의한 혈압변동성을 고려하여 최소한 지난 3개월 동안 약물 조정이 없었던 자로 제한하였고 의식이 명료하고 의사소통이 가능하며 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 서면으로 동의한 자로 선정하였다. 또한 치매, 인지기능 장애 또는 정신질환을 진단받은 자와 암 또는 원발성 장기 부전으로 인한 말기 환자는 연구결과에 영향을 줄 수 있으므로 대상자에서 제외하였다.

표본의 크기는 구조방정식 모델(Structural Equation Model)검증에 필요한 표본크기에 대하여 이상적인 권장수준으로 표본 200개를 제안한 문헌[27]에 근거하였다. 본 연구에서는 총 230명을 대상으로 설문조사 하였으며 응답이 불충분한 자료 6부를 제외하고 총 224부를 최종 분석에 사용하였다.

3. 연구도구

본 연구에서 사용된 모든 도구에 대하여 도구 개발자로부터 이메일을 통하여 사용 허락을 받았다.

4. 자료 수집절차

자료수집은 D소재 C대학병원에서 2015년 7월 1일부터 8월 14일까지 진행되었다. 자료수집에 앞서 C대학병원 Institutional Review Board (IRB) 승인을 받았다. 설문지조사를 위하여 심장내과에 근무한 경력이 있는 연구보조원을 1명 선정하였다. 연구보조원 훈련은 2시간에 걸쳐 1회 진행하였고 연구의 목적과 진행절차를 이해하도록 하고 연구자와 함께 각 도구의 설문문항을 검토하였으며 면담기법을 교육하였다.

다음으로 연구참여에 동의한 기관의 정보지원팀에 의뢰하여 시스템 접근권 허락을 받았으며 연구자 권한 ID를 부여받아 통합의료 정보화 시스템에서 입원 및 외래 진료 받고 있는 성인 중증고혈압환자 738명 중 연구 대상자 선정기준에 부합한 320명을 잠재적 연구대상자로 추출하였다. 다음 단계로 심장내과 의사 3인에게 연구개요를 설명하고 연구의 협조 동의를 구한 후 심장내과 의사가 진료실에서 직접 대상자에게 연구목적을 설명하였고 연구 참여 동의서를 받은 230명을 연구에 포함하였다. 동의서를 받은 대상자는 진료가 끝나고 연구자와 연구보조자 1인으로부터 프라이버시가 보장되는 공간에서 자료를 수집하였으며 응답이 불충분한 자료 6부를 제외하였다. 설문은 자기기입식으로 진행하였고 자기기입이 어려운 대상자는 일대일 면담으로 자료를 수집하였다. 또한 유병 기간, 복용약물, 동반 질환과 설문완료 시점이후 3개월 간 평균혈압은 의무기록을 통해 수집하였으며 중도 탈락자는 없었다.

5. 윤리적 고려

연구대상자의 윤리적 측면을 보호하기 위해 자료를 수집하는 기관의 기관윤리 위원회(IRB)로부터 승인(IRB No. DC15QASI0052)을 받았다. 자료수집 전 환자에게 연구의 목적, 방법, 기대효과, 가능한 위험성 및 내용, 익명성 보장 및 자료에 대해서 연구 이외의 다른 목적으로 사용되지 않음을 설명하고 서면동의서를 작성하게 하였다. 또한 설문지 작성 도중 언제든지 자신의 의지에 따라 연구 참여를 중단할 수 있고 참여 중단 시 어떠한 불이익도 없음을 설명하였고 연구 설명문을 제공하였다. 설문을 완료한 대상자에게는 소정의 답례품을 제공하였다. 설문 후 연구자들이 설문지를 직접 회수하여 연구자만 취할 수 있는 보관함에 보관하였으며 연구의 모든 과정에서 연구윤리를 준수하였다.

6. 자료분석 방법

이론검증 방법에 있어 자료의 적합성을 높이기 위해 측정도구가 있는 개념으로 모형을 제시하고 이를 검증하기 위해 구조방정식 검증이 사용됨을[24, 25] 근거로 SPSS window 22.0과 AMOS 22.0 통계 프로그램을 이용하여 자료를 분석하였다.

1) 대상자의 일반적 특성, 질병관련 특성은 기술 통계(빈도, 백분율, 평균, 표준편차)로 제시하였다.

2) 대상자의 자가간호 지식, 동기, 자기효능감, 사회적 지지, 의료 접근성, 자가간호 과정, 삶의 질, 건강, 질병의 안정성은 평균과 표준편차로 제시하였으며, 이들 간의 상관관계는 Pearson's correlations coefficient로 분석하였다.

3) 연구에서 제시한 모형의 적합도는 최대우도법(Maximum Likelihood Method)을 이용한 공변량 구조분석을 실시하였으며 연구의 가설적 모형이 자료에 적합한지 평가하기 위한 적합도 검증을 실시하였다.

4) 측정모형의 경로에 대한 유의성 검증을 위해 경로계수 추정치(Standardized estimate)와 고정지수(Critical Ratio [CR]), 다중 상관자승(Squared Multiple Correlations [SMC])로 확인하였다.

7. 연구의 제한점

본 연구는 만성질환 자가간호 중범위 이론이 포함하는 개념 중 일부 개념을 선택하여 부분적으로 검증한 연구이다. 만성질환 중범위 이론에서 설명한 자가간호 과정 중 일어나는 개인의 의사결정(decision making)과 성찰(reflection)에 대해서는 포함되지 않았으며 원이론의 8가지 영향요인 중 측정 도구가 부재할 뿐만 아니라 최대 근접 개념으로 대체하여 재구성하기 어려운 문화적 신념과 가치, 습관은 모형에 포함되지 못하였다. 그러나 대상자를 한국인 성인으로 제한하여 동일한 문화권에 있는 동시대의 대상자로 한정함으로써 본 이론의 문화적 적합성을 검증함과 동시에 제한점을 보완하였다. 또한 기능 및 인지적 능력도 모형에 포함되지 않았는데 연구 대상자를 의식이 명료한 대상자로 제한하고 치매 및 인지기능 장애가 있거나 정신질환, 암이나 원발성 장기 부전으로 인한 말기 환자를 제외함으로써 보완하였다.

1. 대상자의 일반적 및 질병관련 특성

대상자의 연령은 평균 56.04±7.30세이며 50~64세가 82.0%(184명)로 가장 많았고, 성별은 남자가 58.5%(131명)이고 여자는 41.5%(93명)였다. 결혼 상태는 기혼이 81.3%(182명), 학력은 고졸이 38.8%(87명)로 가장 많았다. 종교가 없는 대상자가 65.6%(147명), 직업을 가진 대상자는 58.0%(130명)이었으며 가족의 월수입은 200만원 미만이 42.0%(94명)로 가장 많았다.

체질량 지수(BMI, kg/m²)는 평균 25.49±3.22로 23 이상이 68.3%(153명)이고, 고혈압을 진단받은 기간은 평균 85.56±64.21개월이며 60개월 이상이 61.2%(137명)로 가장 많았다. 고혈압 복용약물 개수는 1.9±0.8개이며 심혈관질환과 뇌혈관질환이 있는 대상자는 각각 44.6%(100명), 7.6%(17명)로 나타났다. 고혈압 진단 시 혈압은 수축기압 172.65±17.49, 이완기압 105.52±12.28 mmHg이었고 mmHg이었고, 합병증을 동반한 1기 고혈압환자는 9.6%(17명)이고, 합병증을 동반한 2기 고혈압환자는 58.9%(132명)였다(Table 1).

Table 1
General and Illness Related Characteristics (N=224)

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2. 연구변수의 서술적 통계와 상관관계

대상자의 자가간호 영향요인인 고혈압 지식은 11.45±2.86점이고, 동기 총점은 62.45±6.42점이고 인지된 유익성은 21.50±2.72점, 인지된 장애는 26.54±3.70점, 정서적 호감도는 14.42±1.73점이었다. 자기효능감은 68.26±14.27점이고, 다른 사람의 지지 총점은 59.87±13.05점이고 정서적 지지는 18.08±4.00점, 정보적 지지는 10.76±2.55점, 물질적 지지는 13.20±3.59점, 평가적 지지는 17.83±4.25점이었다. 의료 접근성에서 주관적 의료 접근성은 17.48±3.47점이고, 병원방문 소요 시간의 거듭제곱근(root)은 6.71±2.48분이었다.

자가간호 과정은 60.08±11.80점이고 자가간호 유지는 33.60±6.40점, 자가간호 모니터링은 12.51±3.57점, 자가간호 관리는 13.97±3.12점이었다. 자가간호 성과의 삶의 질은 70.69±11.74점이고, 건강은 8.63±2.36점이었다. 질병의 안정성에서 혈압은 설문을 종료한 후 최근 3개월 간 평균 혈압을 의미하며 수축기는 124.04±11.96 mmHg, 이완기는 77.30±8.61 mmHg였다(Table 2).

Table 2
Descriptive Statistics of the Measured Variables (N=224)

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구조방정식모형은 다변량 정규성 가정 하에 이루어지는 분석으로 자료분석 전에 측정변수들이 정규성 가정을 만족하여야 하며 왜도의 크기가 2미만, 첨도 7미만이면 정규성 가정을 충족하는 것으로 볼 수 있다[33]. 하지만 SPSS프로그램을 이용한 분석에서 첨도는 3을 뺀 값을 출력하므로 왜도의 크기가 2미만, 첨도의 크기가 4미만일 경우를 정규성 가정을 충족하는 것으로 판단한다[33]. 본 연구에서 측정변수의 왜도는 −0.65~0.97 사이에 있고, 첨도는 −0.95~1.17 사이에 있어 정규분포 가정이 만족되었다.

외생변수의 측정변수가 서로 독립적인지 확인하기 위해 다중공선성을 확인해야 하며 이들간의 상관계수의 크기가 .70 이상이면 독립변수 간 강한 상관관계가 있는 것으로 판단한다[33]. 본 연구에서는 서로 다른 외생변수를 구성하는 측정변수 간의 상관관계의 크기는 .11~.46으로 모두 .70 이하로 다중공선성의 문제는 배제할 수 있었다.

3. 가설모형의 적합도검증

각 잠재변수들의 측정변수는 관련 문항의 합을 이용하였고 연구 변수간의 구조방정식 모형분석을 실시하여 본 연구의 가설모형 적합도 지수를 평가함으로서 타당성을 확인하였다. 본 연구의 가설모형의 χ² (p)=906.45 (df=394, p<.001), Normed χ² (CMIN/DF)=2.30, GFI=.90, RMSEA=.08, AGFI=.87, CFI=.92, SRMR=.08, RMSEA=.08로 나타나 모든 적합도 지수에서 양호 또는 우수로 적합 지수의 기준을 충족하였으나 지식은 자가간호 과정에 통계적으로 유의한 영향력을 보이지 않았다. 그러나 지식은 만성질환자의 자가간호에 있어 매우 중요한 개념이며[16, 22], 자가간호에 대한 의사결정을 돕고 자신의 수행한 자가간호를 성찰하는데 필요로 하는 Riegel 등[11]의 주장을 고려할 때 지수만을 가지고 판단하여 모형에서 제외하기 보다는 채택하는 것이 더 타당하다고 판단하여 최종모형에 포함하여 확정하였다.

4. 모형의 모수추정과 효과 분석

본 연구의 최종 모형의 모수를 추정한 결과는 각 경로에 대한 모수추정치(β)와 CR, p값 등의 정보를 확인하고 다중상관자승(SMC, R2)을 이용하였다. 고정지수 CR은 경로계수의 통계적인 유의성을 나타내는 중요한 부분이다. CR값이 ±1.97보다 크거나 p값이 .05보다 작다면 통계적으로 유의하다고 할 수 있다. 최종 모형의 분석 결과, 8개의 경로 중 7개가 통계적으로 유의하였으며 본 모형의 모수추정 효과분석 결과는 Figure 2와 같다.

Figure 2
Path diagram of the final model.

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자가간호 과정은 동기(β=.27, p<.001), 자기효능감(β=.74, p<.001), 다른 사람의 지지(β=.16, p=.003), 의료 접근성(β=.16, p=.010)으로부터 통계적으로 유의하게 영향을 받았다. 지식이 자가간호 과정에 미치는 영향은 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났으며(β=−.09, p=.462) 이들 변수의 자가간호 과정에 대한 설명력은 67.3%였다. 자가간호 과정은 삶의 질(β=.67, p<.001), 건강(β=.80, p<.001), 질병의 안정성(β=.51, p<.001)에 영향을 미쳤고 통계적으로 유의하였다.

본 연구의 검증모형의 구조적 관계를 파악하고 유의성을 검증하기 위해 부트스트래핑(Bootstrapping) 방법을 사용하여 효과분석을 하였다. 자가간호 과정에 영향을 주는 요인들의 효과는 동기(β=.27, p=.005), 자기효능감(β=.74, p=.004), 다른 사람의 지지(β=.16, p=.041)가 유의하게 직접효과가 있었다. 삶의 질에 영향을 주는 요인들의 효과는 자가간호 과정이 유의한 직접효과가 있었고(β=.67, p=.004), 자가간호 영향요인의 동기(β=.93, p=.004), 자기효능감(β=.49, p=.005), 다른 사람의 지지(β=.21, p=.032)가 유의한 간접효과가 있었으며 지식과 의료접근성은 유의하지 않았다. 모든 외생변수들에 의한 삶의 질 설명력은 45.3%였다. 건강에 영향을 주는 요인들의 효과는 자가간호 과정이 유의한 직접효과가 있었고(β=.80, p=.004), 영향요인의 동기(β=.29, p=.007), 자기효능감(β=.58, p=.004)이 유의한 간접효과가 있었으며 지식, 다른 사람의 지지, 의료접근성는 유의하지 않았다. 모든 외생변수들에 의한 건강에 대한 설명력은 63.6%였다. 질병의 안정성에 영향을 주는 요인들의 효과는 자가간호 과정이 유의한 직접효과가 있었고(β=.51, p=.005), 영향요인의 동기(β=.15, p=.010), 자기효능감(β=.38, p=.004)이 유의한 간접효과가 있었으며 지식, 다른 사람의 지지, 의료접근성은 유의하지 않았다. 모든 외생변수들에 의한 질병의 안정성 대한 설명력은 26.5%였다(Table 3).

Table 3
Standardized Estimates, CR, SMC, Standardized Direct, Indirect, and Total Effect of the Final Model

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