1. 연구의 필요성

간호사는 다양한 의료서비스가 환자에게 제공되는 길고 복잡한 과정의 거의 모든 단계에서 직접적인 서비스 제공이나 조정을 통해 환자중심 의료서비스가 제공되도록 하는 중요한 역할을 담당하고 있다[1]. 고객중심 의료를 표방하는 현대 의료산업에서 소비자인 환자의 기대와 요구를 파악하고 이를 의료서비스에 반영하는 것은 의료서비스 질 관리에서 기본적이면서도 핵심적인 조건이다. 이에 따라 국내 의료기관에서는 환자만족도를 의료서비스 질 평가를 위한 주요 지표로 관리해 오고 있으며 최근에는 의료서비스에 대한 환자의 경험이 의료기관 인증평가의 주요 지표에 포함되었다[2]. 의료서비스 중에서도 간호서비스는 전인적(holistic)이고 건강지향적(health orientated)이면서도 개인중심적(person-centered)인 경험이다[3]. 이는 간호사가 제공하는 간호서비스에 대한 환자의 경험이나 수용 여부에 따라 간호결과가 달라질 수 있다는 것으로[4] 간호서비스 질 관리에서 환자의 주관적인 경험과 인식이 중요하다는 것을 의미한다. 따라서 환자중심의 우수한 간호서비스를 제공하기 위해서는 환자의 관점에서 간호서비스에 대한 주관적인 경험과 인식이 어떠한지를 이해하는 것이 필수적이고도 시급한 과제라 할 수 있다.

지금까지 간호사의 관점에서 환자와의 관계를 다룬 연구는 있었으나[5, 6] 환자의 관점에서 간호사와의 관계나 간호서비스 또는 간호사에 대한 경험이나 인식을 다룬 연구는 찾아보기 어려웠다. 국내 연구로 환자와 간호사가 경험한 돌봄의 의미를 확인한 질적 연구[7]가 있으나 이것은 돌봄 행위에 초점을 둔 것으로 환자의 간호서비스 전반에 대한 주관적인 경험이나 인식을 이해하기에 한계가 있다. 그러나 이 연구에서는 간호사에게 돌봄은 도와줌의 의미가 가장 크지만 환자는 관심 받음의 의미가 가장 큰 것으로 나타나 환자와 간호사 간의 돌봄에 대한 인식에서 차이가 있었다. 국외 연구로는 여성 환자의 건강관련 제공자와의 관계에 대한 인식을 탐색한 연구[8]가 있으나 이 연구도 간호사 외의 다양한 건강관련 제공자와의 관계를 다룸으로써 간호서비스 및 간호사에 대한 환자의 인식을 명확히 파악하는 데에는 한계가 있다. 질적인 간호에 대한 환자의 인식연구[9]에서도 환자는 자신에게 제공되는 간호행위 자체보다 간호사가 자신을 독특한 존재로 인식하고 공감하며 존중하는 돌봄적 태도를 더 중요하게 생각하고 있어서 환자와 간호사간의 간호서비스에 대한 인식에 차이가 있음을 확인할 수 있었다.

이러한 맥락에서 환자중심의 간호서비스를 제공하고, 나아가 그 질적 수준을 높이기 위해서는 환자가 간호서비스를 어떻게 인식하고 있는지를 이들의 경험을 통해 확인하고 환자의 입장과 관점에서 이해하는 일이 선행되어야 할 것이다. 그러나 간호나 간호서비스에 대한 환자의 경험이 매우 한정적이고 그 이해가 정확하지 않은 상황에서 추상적인 이들 개념에 대한 환자의 인식은 부정확하고 제한적일 수밖에 없다. 간호서비스는 간호사와 환자 간의 관계를 통해 이루어지는 것으로 간호사의 태도가 간호서비스에 대한 환자의 평가에 있어서 중요한 요소로 작용한다는 것을 고려할 때, 환자의 간호서비스에 대한 인식은 간호사를 통해 형성됨을 짐작할 수 있다. 따라서 환자의 간호서비스에 대한 인식을 보다 정확히 이해하고 확인하기 위해서는 간호 또는 간호서비스라는 추상적인 개념보다는 환자와의 관계 속에서 간호서비스를 제공하고 있는 간호사에 대한 인식을 통해서 파악하는 것이 보다 효과적이다.

환자가 가지고 있는 간호사에 대한 주관적인 인식을 환자의 입장과 관점에서 파악하기 위해서는 병원간호사와 계속 접촉하면서 간호 서비스를 받은 경험이 많은 만성질환자가 병원간호사를 어떻게 인식하는지에 대해 파악할 필요가 있다. 만성질환자는 장기간에 걸친 병리적인 변화로 인하여 영구적인 손상이나 장애가 발생할 수 있기 때문에 복잡하고도 전문적으로 의료관리를 받아야 한다. 이러한 이유로 과거에는 질병 치료에 초점을 맞춘 만성질환자 관리가 중요한 것으로 여겨졌으나 오늘날에는 치료의 포괄성과 조정을 증대시키고 개별 환자의 특성에 초점을 맞춘 간호가 더욱 중요한 것으로 인식되고 있다[10]. 또한 만성질환자는 병원간호사와 빈번하고 계속적으로 접촉을 해야 하기 때문에[11] 병원간호사와의 지속적이고도 일관성 있는 관계가 이들에게 안정감과 함께 질병관리에 대한 동기를 부여함으로써 건강회복에도 중요한 요소로 작용하고 있다[8].

인간의 수명이 연장됨에 따라 만성질환을 가지고 살아가는 사람들의 수는 계속 증가하고 있다. 따라서 만성질환자가 가지고 있는 병원간호사에 대한 인식을 이들의 관점에서 이해하는 것은 환자의 기대와 요구에 부응하는 간호서비스를 제공하고 간호서비스의 질을 전반적으로 향상시키는 데에도 기여할 것이다. 지금까지 만성질환자의 간호사에 대한 기대와 요구에 관한 연구로는 암환자가 인식하는 중요한 간호행위[12]나 좋은 간호에 대한 혈액투석 환자의 인식[4] 등이 있었다. 그러나 이들 선행연구들만으로는 만성질환자의 병원간호사에 대한 전반적인 인식을 이들의 입장과 관점에서 충분히 이해할 수 없어서 만성질환자를 위한 간호서비스를 질적으로 향상시키기 위해 유용하게 사용할 수 있는 기초자료를 얻기는 어렵다.

질적 내용분석은 탐구하고자 하는 현상을 특정한 철학적 배경 없이 연구 질문을 중심으로 자료가 지니는 의미에 주의를 기울이는 방법으로[13] 주로 어떤 현상에 대한 지식이 충분하지 못하거나 단편적일 경우에 적용된다[14]. 질적 내용분석은 어떤 현상을 반영하는 고유한 주제를 추출하고 이를 중심으로 그 내용을 구조화함으로써 현상에 대한 지식과 새로운 통찰력, 그리고 그것이 나타내고자 하는 의미나 행동에 대한 실제적인 지침을 얻을 수 있다[15]. 또한 질적 내용분석은 잠재적 내용에 대한 해석을 포함하는 확장된 방법으로 활용되어지기도 하는데[16] 그 예가 자료를 응축된 의미단위로 분석하는 것이다. 응축된 의미단위는 자료를 해석적 도구로 사용하는 것으로 자료를 새롭고 다양한 방식으로 사고하도록 유도한다[15]. 이러한 특징을 고려할 때, 질적 내용분석은 만성질환자들의 병원간호사에 대한 주관적인 인식이 어떠한지에 대해 알려진 바가 거의 없는 국내의 현재 상황에서 이에 대한 이해와 통찰력을 얻고 나아가 환자중심의 간호서비스를 제공하기 위해서 간호사가 취해야 할 태도나 행동 지침을 얻는데 적합한 방법이라 할 수 있다. 이에 본 연구는 질적 내용분석을 적용하여 만성질환자들의 병원간호사에 대한 주관적 인식을 이들의 입장과 관점에서 기술하고 이해함으로써 만성질환자들의 기대와 요구에 근접한 간호서비스가 제공되는데 필요한 기초자료를 제공하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 만성질환자의 병원간호사에 대한 주관적 인식을 이들의 입장과 관점에서 기술하고 이해하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 만성질환자의 병원간호사에 대한 주관적 인식을 이들의 입장에서 기술하고 이해하기 위한 질적 내용분석연구이다.

2. 연구 참여자

참여자는 우리나라의 3개 지역에 위치한 대학병원 3곳에 입원 중이거나 외래를 통해 지속적으로 치료를 받고 있는 20세 이상의 만성질환자들로 다음과 같은 선정기준에 부합되는 사람들이다.

참여자는 동질성을 유지하면서도 다양성 속에 존재하는 인식의 패턴을 찾기 위해 이들의 경험에 영향을 줄 수 있을 것으로 판단되는 연령과 성별, 진료과가 골고루 분포될 수 있도록 고려하였다. 참여자를 현재의 진단명으로 병원에 1주일 이상 입원한 경험이 3회 이상인 환자로 선정한 이유는 병원에서 간호사로부터 제공된 간호서비스를 충분히 경험하기 위해서는 입원 일수와 횟수가 충분해야 할 것으로 판단하였기 때문이다.

참여자의 수는 질적 연구의 경우, 따로 설정된 기준이 없으며 1~30명 정도가 일반적이다[17]. 이는 질적 내용분석에도 동일하게 적 용되는데 적절한 참여자의 수는 연구 질문에 대해 충분히 신뢰할 수 있을 정도의 정보가 나올 수 있는 수준으로 설정한다[17]. 이에 본 연구는 참여자의 수를 만성질환자의 병원간호사에 대한 주관적 인식 규명이라는 연구의 목적과 이를 위해 선정한 주요 질문을 고려하여 최소 10명으로 설정하고 자료가 포화상태에 이를 때까지 추가하였다. 그 결과, 최종적으로 연구에 참여한 환자는 13명이었으며 이중 9명은 입원환자, 4명은 인공신장실에서 지속적으로 투석치료를 받고 있는 환자였다. 참여자의 연령은 평균 50.23세로, 28세~70세의 범위였으며 연령별로는 20대 1명, 40대, 50대, 60대, 70대가 각각 3명씩이었다. 성별은 남성이 7명, 여성이 6명이었으며 결혼상태는 기혼이 11명, 미혼이 2명으로 대부분 기혼자였다. 학력은 중졸 1명, 고졸 7명, 대졸 5명이었으며 직업은 사무직 4명, 자영업 2명, 주부 4명, 없는 경우가 3명이었다. 참여자들의 질병은 만성신부전증 4명, 암 5명, 만성 관절질환 4명이었으며 참여자 모두 수술한 경험이 있었다. 참여자의 입원 경험 횟수는 3회~30회 이상으로 이들 중 30회 이상 입원한 경험이 있는 사람이 5명이었다. 입원환자의 경우, 면담 당시 입원 일수는 3일~8개월이었으며 8~14일인 경우가 5명으로 가장 많았고 3~7일인 경우가 3명이었다. 연구 참여자를 선정하기 위하여 해당 병원 간호부서의 관리자와 간호단위 관리자에게 연구의 목적과 면담 방법을 설명하고 선정기준에 적합한 환자를 소개 받았다.

3. 자료수집

자료는 연구자들이 참여자 개별면담을 통하여 수집하였다. 개별면담은 면담을 담당한 연구자가 참여자와의 사전 만남을 통해 연구의 취지와 면담 질문, 면담 방법 등에 대해 설명함으로써 심층면담이 이루어질 수 있는 관계를 형성한 후 실시하였다. 면담은 서로의 대화가 방해받지 않으며 참여자가 조용하고 편안한 분위기에서 면담에 임할 수 있도록 입원실이나 간호단위 사무실에서 이루어졌다. 면담은 한 사람에게서 새로운 자료나 정보가 나오지 않을 때까지 진행되었으며 환자상태를 고려해서 필요한 경우, 면담 도중에 휴식시간을 제공하거나 종료하였다. 또한 환자의 상태에 따라 환자를 주로 돌보고 있는 가족 구성원의 진술도 참고자료로 수집하였다.

연구의 목적에 적합하면서도 신뢰성과 충실성 있는 자료를 수집하기 위해 일개 대학병원의 간호관리자 2명, 질관리 책임자 1명, 경력 5년 이상의 병원간호사 2명의 의견을 참고로 면담 질문을 구성하였다. 면담 질문은 병원 간호서비스를 만성질환자의 기대와 요구에 부응할 수 있는 수준으로 개선하기 위해 확인해야 할 만성질환자의 병원간호사에 대한 주관적 인식이 무엇인지를 고려하면서 구성하였다. 이러한 과정을 거쳐 설정된 면담 질문으로는 “귀하는 병원간호사를 어떻게 생각하고 계십니까?”를 주 질문으로 하여, 하위 질문으로 “병원간호사는 어떤 일을 하는 사람이라고 생각하십니까?”, “병원간호사로부터 받은 경험 중 기억에 남는 경험(좋은 혹은 나쁜)은 무엇입니까?”, “병원간호사에게 기대하는 것은 무엇입니까?”, “당신에게 있어 병원간호사는 어떤 의미가 있는 사람입니까?”를 사용하였다.

면담은 참여자가 편안하게 진술할 수 있는 분위기를 만든 후, 주질문으로부터 시작하였으며 하위질문을 사용하여 참여자가 자신의 경험을 충분히 이야기할 수 있도록 하였다. 면담은 주 질문과 하위 질문 이외에도 미처 진술하지 못한 것이 있으면 진술하도록 한 후, 마무리 하였다. 녹음된 면담 내용은 면담 당일, 참여자의 구술내용 그대로 연구자들이 필사하였다. 또한 면담 시, 참여자의 비언어적 행동도 메모노트에 기록하여 분석에 참고하였다. 1회 면담시간은 40~60분정도로 평균 48분이었다. 부정확한 자료의 확인 및 보충을 위한 추가 면담은 입원환자 중 5명의 환자에게 각 1회씩, 환자를 직접 방문하여 15~20분간 이루어졌다. 자료수집은 2015년 12월 7일부터 2016년 1월 22일까지 약 47일간 진행하였다.

4. 자료분석

자료분석은 참여자에 대한 개별면담이 끝난 당일, 자료의 필사와 함께 시작되었으며 본격적인 분석작업은 자료수집이 완료된 후, 이루어졌다. 분석에 사용된 자료는 총 730분 분량의 참여자 개별면담자료로서 필사본 A4용지 40장에 해당되는 자료였다. 자료분석은 Graneheim와 Lundman [15]의 문헌에 제시된 질적 내용분석의 절차를 적용하여 다음과 같이 진행하였다.

(1) 필사된 모든 자료를 읽어 원자료에 대해 전반적인 이해를 가진 후, 다시 자료를 반복적으로 읽으면서 의미 있다고 생각되는 구절이나 문장인 의미단위(meaning unit)를 확인하였다.

(2) 의미단위는 그 핵심 내용을 최대한 반영할 수 있는 개념이나 문구로 응축시킨 응축된 의미단위(condensed meaning unit)로 재진술하였다.

(3) 응축된 의미단위는 기저에 숨겨져 있는 내용이나 의미를 해석하여 추상화함으로써 응축된 의미단위 해석(condensed meaning unit with interpretation of the underlying meaning)을 생성하였다.

(4) 응축된 의미단위 해석은 현상을 관통하는 의미의 종합인 하위주제(sub-theme)로 범주화하였다.

(5) 하위주제는 다시 현상을 가장 잘 나타내는 표제인 주제(theme)로 범주화하였다.

의미단위는 연구자들이 각각 확인한 것을 비교하여 통합하였으며 이 과정에서 상이한 의견은 토론을 통해 조정하였다. 응축된 의미단위의 진술부터는 연구자들이 함께 모여서 진행하였다.

5. 연구자의 준비

본 연구자들은 대학병원 급 의료기관에서 최소 2년 6개월에서 최대 10년 동안 임상 간호사로 근무한 경험을 가지고 있어 만성질환자들인 참여자들이 간호사로부터 받은 간호의 경험에 대한 진술을 정확히 이해할 수 있는 민감성을 갖추었다고 할 수 있다. 또한 본 연구자들은 질적 연구에 관한 세미나와 학술대회에 참석하여 질적 연구를 위한 능력을 함양하였고 수차례의 질적 연구를 수행한 바 있어 본 연구의 수행을 위한 역량을 갖추었다고 할 수 있다.

6. 연구의 엄격성 확보

Sandelowski [18]가 제시한 질적 연구의 엄격성 확보를 위한 기준인 신뢰성, 적합성, 감사가능성 및 확인가능성을 다음과 같이 확보하고자 하였다.

1) 신뢰성 확보를 위해서 연구자들은 면담 과정에서 선입관을 차단하고 무비판적 태도로 경청함으로써 참여자가 자신의 경험이나 생각을 최대한 솔직하게 표현하도록 노력하였다. 녹음된 면담자료는 생생한 정보와 느낌을 잊지 않기 위해 면담 당일 필사와 동시에 자료를 분석하였고 이 과정에서도 연구자들의 선입견이 개입되는 것을 방지하고자 노력하였다. 분석결과는 수시로 필사된 원자료와 비교함으로써 분석의 오류를 계속 수정하였으며 연구자들이 따로 또는 함께 분석하고 토론하는 과정을 통해 연구결과의 신뢰성을 확보하였다. 또한 참여자 선정기준에 부합되는 만성질환자 3명에게 분석결과의 타당성을 확인함으로써 연구결과의 신뢰성을 확보하였다.

2) 적합성 확보를 위해서는 간호사로부터 받은 간호의 경험이 풍부하고 이러한 경험을 적극적으로 진술하기를 원하는 참여자를 내외과 간호단위 관리자의 추천을 받아 선정하였으며 면담자료가 포화상태에 이를 때까지 참여자를 추가하였다.

3) 감사가능성 확보를 위해서는 질적 연구경험이 풍부한 간호학 교수 2인에게 전체 자료분석 과정에 대한 비평과 조언을 받았으며 자료수집 및 분석 과정에 대해 구체적으로 기술하였다.

4) 확인가능성 확보를 위해서는 연구자들의 해석이나 분석을 독자가 검증할 수 있도록 참여자의 말을 연구결과에 직접 인용하였다.

7. 참여자를 위한 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법에 대하여 일 대학 생명윤리위원회의 승인을 받았다(IRB No. 40525-201510-HR-73-02). 자료수집에 앞서 해당 병원의 담당 간호관리자에게 본 연구의 목적과 내용을 설명하고 자료수집에 대한 동의를 얻은 후, 참여자 표집에 대한 협조를 받았다. 연구 참여자는 간호단위 관리자가 선정기준에 적합하다고 추천한 환자로서 연구의 목적과 내용, 자료수집 방법에 대해 설명을 들은 후, 면담에 동의한 사람으로 선정하였다. 참여자 면담은 연구의 목적, 비밀보장과 익명성, 원할 경우에는 자유롭게 면담을 중지하거나 응하지 않아도 되며 이로 인해 어떠한 불이익도 없을 것임을 한 번 더 설명하고 서면 동의서를 받은 후, 시작하였다. 면담 내용은 참여자의 동의를 받아 녹음하였으며 이를 위해 연구과정 중에 알게 된 면담내용은 연구목적으로만 사용할 것과 녹취된 자료는 연구 종료 후에 폐기할 예정임을 설명하였다. 녹취된 자료는 컴퓨터에 입력, 저장하되 참여자의 신원이 드러나지 않도록 개인정보는 모두 삭제하고 별도의 고유번호를 부여하여 구별하였다. 참여자들에게는 면담에 소요되는 시간과 성실한 답변에 대한 감사의 표시로 소정의 답례품을 지급하였다.

1. 돌봄을 통해 위로와 지지를 주는 사람

참여자들이 병원간호사를 돌봄을 통해 위로와 지지를 주는 사람으로 인식하는 내용에는 ‘가족이나 친구 같은 사람’, ‘헌신적으로 돌봐주는 사람’, ‘이해하고 공감해 주는 사람’ 그리고 ‘희망을 불어 넣어주는 사람’이라는 네 개의 하위주제가 포함되어 있다.

2. 치유 과정을 완성시켜주는 사람

이 주제는 ‘문제를 해결해 주는 사람’, ‘전문적인 지식을 가지고 이끌어 주는 사람’, ‘치료를 완성시켜 주는 사람’ 그리고 ‘끝까지 도움을 주는 사람’이라는 네 가지 하위주제를 포함하고 있다.

3. 권력관계에서 주도권을 가진 사람

이 주제는 참여자는 치료가 끝날 때까지 병원간호사와 지속적으로 관계를 맺어야 한다고 생각하기 때문에 되도록이면 좋은 관계를 유지하기 위해 노력한다는 것을 보여준다. 이 주제에는 ‘나 스스로를 위축시키게 되는 사람’, ‘업무중심의 권위적인 사람’라는 두 개의 하위주제가 있다.