• (1) 부가설 1. 웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 norm LF 점수에 차이가 있을 것이다.

• (2) 부가설 2. 웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 norm HF 점수에 차이가 있을 것이다.

• (3) 부가설 3. 웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 LF/HF ratio에 차이가 있을 것이다.

• (1) 부가설 1. 웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 혈중 코티졸 수치에 차이가 있을 것이다.

• (2) 부가설 2. 웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 공복혈당 수치에 차이가 있을 것이다.

• (1) 부가설 1. 웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 IL-6 수치에 차이가 있을 것이다.

• (2) 부가설 2. 웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 TNF-α 수치에 차이가 있을 것이다.

1) 지각된 스트레스

지각된 스트레스는 Cohen 등[23]이 개발한 지각된 스트레스 척도 (Perceived Stress Scale)를 Ha 등[24]이 한국어로 번역한 도구로 측정하였다. 본 도구는 지난 한 달간 일상생활에서 자신의 생활이 예측할 수 없고, 조절할 수 없으며, 부담이 되었다고 지각하는 정도를 측정한다. 본 도구는 총 14문항이며, 5점 Likert 척도로 긍정적인 문항은 역환산하였다. 점수가 높을수록 지각된 스트레스가 높음을 의미하며, 점수의 범위는 0점에서 56점이다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α 는 성인을 대상으로 한 Cohen 등[23]의 연구에서 .86이었으며, 본 연구에서는 .83이었다.

2) 심리-신경-내분비-면역 반응

1) 웃음치료프로그램의 구성

본 연구에서 웃음치료프로그램은 한국웃음임상치료센터에서 제시한 웃음치료기법을, 한국웃음임상치료센터장에게 허락을 구한 후 비만여성에게 적합하도록 재구성하였다. 또한 Ripoll와 Casado [16]는 효과적인 웃음치료프로그램을 위한 요소로 웃음의 시간, 종류 및 크기, 웃음을 통한 긍정적 희망적 사고 전환, 웃음을 유발할 수 있는 자극 요인 등을 제시하였다. 이를 토대로 본 프로그램에 대상자가 쉽게 따라할 수 있는 웃음기법을 포함하였다. 또한 대상자가 이해할 수 있도록 강의와 시범을 실습을 하고, 자신의 느낌과 생각을 말하고 다음시간에 복습을 하는 시간을 가졌다.

‘강렬하게 큰소리로 웃기(intense laughing out loudly)’가 효과적이므로[16] 본 프로그램에서는 대상자들이 매 회기마다 적어도 총 3분간 복부에 힘을 주고 적절히 소리를 낼 수 있도록 구성하였다. 또한 가족이나 친구들과 시간을 보내면서 자연스럽게 웃음을 발생하며, 사람들과 함께 있을 때 더 많은 웃음이 발생된다[26]. 이에 본 프로그램은 대상자들이 집단을 이루어 함께 큰 소리로 웃는 기법으로 구성 하였다. 따라서 1～3회기는 점진적으로 강렬하게 웃을 수 있도록 웃음을 자극하고 웃음에 대한 긍정적인 근거를 이해하도록 하였으며, 4회기부터는 대상자들이 집단을 구성하여 서로 어울어져 하는 박장대소 웃음을 유발하여 복부에 힘을 주고 전신으로 웃을 수 있는 다양한 기법으로 구성하였다.

본 프로그램의 회기별 내용은 다음과 같다(Table 1). 1회기에는 프로그램에 대한 소개와 더불어 대상자들이 웃음의 효과를 과학적으로 이해하도록 교육하였으며, 2회기는 웃음으로 인한 생리학적 변화 및 심리적인 변화를 이해할 수 있도록 교육하였으며, ‘체면 옷 벗고 웃음 옷 입히기’, ‘희망 날리기 웃음’ 등을 통해 웃음을 자연스럽게 접할 수 있도록 하였다. 3회기에는 의도적으로 웃는 웃음(forced laughter)도 기분을 향상시키는 효과가 있으므로[26] 일상생활에서 의도적으로 웃을 수 있도록 하기 위하여 의도된 웃음의 효과에 대해 설명하였다. 또한 ‘안면피드백 효과’, ‘성형웃음’, ‘미소훈련’ 등을 통해 의도적으로 웃을 수 있도록 하였다. 4회기에는 웃음이 감정에 미치는 효과를 설명하고 일상에서 웃음을 유지하기 위하여 ‘아침, 점심, 저녁마다 하는 웃음’, ‘양치질 웃음’, ‘거울 웃음’, ‘웃음 샤워’ 등 일상생활 중에서 웃음을 유발할 수 있도록 하였다. 또한 웃음을 통하여 긍정적 에너지가 미래를 향한 희망적인 태도로 나갈 수 있도록 하는 것이 효과적이므로[16] 본 프로그램 과정 동안 웃음을 통하여 부정적인 생각을 희망적인 사고로 전환하고 스트레스와 같은 부정적인 요소를 긍정적인 희망으로 지각할 수 있도록 하였다. 5회기는 긍정적인 마음으로 웃음을 끌어내기 위해 ‘나쁜 생각 비행기 날리기’, ‘소원 성취 웃음’ 등을 통하여 스트레스를 새롭게 지각할 수 있도록하고, ‘가정 웃음 존(laughter zone) 만들기’를 통하여 가정에서도 가족과 함께 웃을 수 있도록 하였다. 6회기는 ‘미스코리아 웃음’, ‘핸드폰 웃음’, ‘감탄 웃음’ 등을 통해 자신의 감정을 웃음으로 표현할 수 있도록 훈련하였으며, 7회기는 단계적인 ‘펭귄 웃음’ 등을 통해 함께 웃으면 즐거움과 웃음이 더 커질 수 있음을 경험하도록 하였다. 8회기는 ‘스케이팅 웃음’, ‘무릎반사 웃음’, ‘뛰어-말어 웃음’ 등의 큰 웃음을 유발하는 웃음을 통해 심부열을 올려 생리적인 반응의 변화를 체험할 수 있도록 하였다. 9회기는 ‘칭찬하기 웃음’, ‘웃음 대결’ 등을 통해 자신을 소중하게 여기면서 웃음을 통하여 자신감을 가지도록 하였다. 웃음치료프로그램에서 웃음을 유발할 수 있도록 자극을 주는 요인으로 유머, 언어 및 비언어적 요소, 음악, 춤 등이 있는데[16], 본 프로그램에서는 한국인의 민족정서인 흥을 동반하는 음악과 율동을 이용하여 자연스럽게 즐거운 마음을 자극하여 웃음을 더할 수 있도록 하였다. 10회기는 행복감을 주는 활동과 사진, 풍선, 액자 등의 소품을 통해 웃음을 유발하도록 하였으며, 11회기는 웃음을 늘 유지할 수 있도록 가족과 함께 하는 웃음과 일상에서 웃음을 실행하도록 하였다. 마지막으로 12회기는 폐회식을 하면서 웃음을 생활화하기 위해 본인이 가장 잘 할 수 있는 웃음과 자신의 웃음 일화를 말하도록 하였다.

Table 1
Laughter Therapy Program for Obese Women

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2) 전문가 내용 타당도 검증

내용 타당도 검증을 위한 전문가 집단의 수는 3명이상 10명 이하가 바람직하므로[27], 정신과 전문의 1인, 다년간 웃음치료프로그램을 시행하여 온 예방의학과 전문의 1인, 암환자에게 웃음치료프로그램을 시행하며 웃음치료학과 교수로 활동 중인 간호사 1인, 웃음치료를 다년간 시행한 간호학과 교수 1인, 웃음치료강사로 활동 중인 1인으로 총 5명에게 본 프로그램의 내용 타당도를 평가받았다.

내용 타당도는 내용 타당도 지수(content validity index [CVI]) 확인하였으며, CVI는 4점 척도가 중간 평가를 할 수 없어 바람직하다는 권고에 따라[27], 1점은 ‘관련이 없다’, 2점은 ‘관련성을 평가할 수 없거나 수정이 필요하다’, 3점은 ‘관련이 있으나 변경을 필요로 한다’, 4점은 ‘매우 적절하다’로 평가하였다. 모든 회기의 CVI는 3.7점 이상이었으며, 전체 CVI 평균은 3.8점이었다. 전문가의 의견으로 ‘웃음의 양을 적절히 분배했으면 좋겠다’는 의견이 공통적이었고, ‘박장대소나 하루 3번 15초 이상 크게 웃게 하는 과제가 있었으면 좋겠다’는 의견과 ‘그 회기에 핵심이 되는 웃음치료를 몇 번 이상 실행하고 오도록 하는 과제를 내면 좋겠다’는 의견이 있었다. 이와 같은 전문가들의 의견을 반영하여 웃음치료를 자연스럽게 접하면서 유지할 수 있도록 하여 내용과 단계를 조정하고, 프로그램에서 배운 것을 실천할 수 있도록 과제를 주어 각 회기마다 그 느낌을 발표하는 시간을 가지도록 프로그램을 수정 및 보완하였다.

3) 예비연구

본 연구자가 개발한 웃음치료프로그램의 적용가능성을 검증하기 위해 K도 J구 보건소에서 모집단과 근접한 비만여성 15명을 모집하여 연구의 목적을 설명하고 사전 동의를 얻은 후 60분 동안 적용하였다. 웃음치료프로그램에 대한 반응, 소요시간, 활용도에 대해 살펴보았으며, 대부분이 처음에는 낯설어했으나 시간이 지나면서 즐거워하였다. 대상자들은 ‘재미있었다’, ‘서로 친해졌다’, ‘율동에 맞춰 웃고 활동하니 운동을 한 것 같다’, ‘아침에 기분 좋게 웃으면 하루가 즐거울 것 같다’ 등의 긍정적인 반응을 보였다. 반면, ‘억지로 따라 웃는 것이 어색했다’는 의견도 있었다. 따라서 이러한 의견을 반영하여 본 연구에서 웃음치료프로그램은 60분가량 아침 시간에 시행하기로 결정하고, 의도적으로 웃는 어색함을 피하기 위해 웃음의 신체에 미치는 효과를 이해하도록 설명을 제공하였으며, 점진적으로 웃을수 있도록 다양한 웃음기법을 적용하여 프로그램을 구성하였다. 또한 각 회기의 준비단계에서는 ‘웃음워밍업’이라는 웃음기법을 만들어 대상자들 간에 친밀감을 느끼도록 하여 웃을 준비를 할 수 있도록 하였다.

4) 연구자 준비 및 연구보조원 훈련

본 연구자는 한국임상웃음치료센터의 2급 과정을 2013년 8시간 동안 교육 후 자격을 취득한 뒤, 1박 2일의 교육을 받은 뒤 1급 과정을 취득하였다. S 대학교병원 암환자 웃음치료프로그램 교실에 참석하여 다양한 웃음치료프로그램을 접하고자 노력하였으며, 5년 동안 보건소, 학교 및 지역사회에서 웃음치료프로그램을 진행한 경험이 있다. 한편 연구보조원은 프로그램 진행의 흐름을 살피고, 대상자의 참여를 독려하는 역할을 맡도록 하였다. 연구보조원은 한국웃음임상치료센터의 프로그램을 이수하여 10년 간 웃음치료프로그램을 진행한 자로 프로그램의 목적, 방법, 회기별 진행방법 등에 관해 본 연구자가 교육을 제공하였다.

자료 수집을 담당한 연구보조원 3인은 자료수집 일 주일 전 본 연구자와 함께 자료수집 방법에 대한 반복 훈련과 모의 측정을 실시하여 교정하는 절차를 통하여 측정의 오류를 최소화하고 일치도를 높이기 위한 연습을 하였다. 첫 번째 연구보조원은 설문조사 방법에 대하여 대상자에게 설명을 하였으며 지각된 스트레스와 심리적 스트레스 반응을 측정할 수 있는 설문지를 배부하고 대상자에게 작성하도록 한 후 바로 설문내용이 보이지 않게 한 후 수거 봉투에 넣어 수거하였다. 두 번째 연구보조원은 HRV 측정 수치의 정확성을 위해 기계 작동에 관한 교육을 받고 반복 측정을 통하여 오차를 줄이고자 연습을 한 후 측정하였다. 세 번째 연구보조원은 15년의 임상경력을 가진 간호사로 코티졸, 공복혈당, IL-6과 TNF-α 검사를 위해 능숙히 채혈하도록 하여 변수의 수치에 영향을 최소화하도록 하였다.

5) 사전조사

사전조사는 실험군과 대조군이 각 집단이 속한 지역의 보건소에 오전 9시 30분까지 오도록 하여 실시하였다. HRV는 하루 주기 리듬 변화를 보이기 때문에 주파수 영역지수인 5분 데이터를 이용하는 경우 같은 시간대에 측정하는 것이 중요하며, 혈중 코티졸의 수치 또한 시간과 환경에 영향을 받는다. 이에 자료를 수집할 때 실험군과 대조군의 환경을 유사하게 유지하도록 하였으며, 해당 보건소 강당에서 실시하였다. 설문지 조사(10분소요) 이후, 10분정도 안정을 취한 후 HRV 검사(5분소요), 혈액검사(3분소요)를 실시하였으며, 10시 경에 사전조사를 마치도록 하였다. 하루에 10명씩 총 3일간 사전조사를 실시하였다.

6) 실험중재

실험군은 K도의 K구 보건소 강당에서 주 2회씩 6주간, 회당 60분씩 웃음치료프로그램을 제공받았다. 웃음치료프로그램 효과에 대하여 메타분석을 통해 효과크기를 비교한 결과, 4단계 구성 프로그램이 3단계 구성 프로그램보다 더 효과가 크게 나타난 것을 근거로 하여[22], 본 프로그램의 순서는 준비 단계(5분), 도입 단계(5분), 본론 단계(40분), 정리 단계(10분)의 4단계로 구성하였다. 준비 단계에서는 웃음을 자연스럽게 시작하기 위해 지난 시간에 배운 웃음기법을 통해 웃음워밍업을 하였으며, 도입 단계에서는 대상자들이 마음의 문을 열기 위한 웃음 인사를 나누었다. 본론 단계에서는 해당 회기마다 구성된 강의와 시범을 토대로 대상자들이 실습과 표현의 기회를 가지면서 큰 웃음을 유발할 수 있도록 하였으며, 정리 단계에서는 대상자들의 사기를 돋기 위해 긍정적인 피드백과 칭찬의 말로 마무리하면서 다음 회기까지 해야 할 과제를 제시하였다. 웃음치료프로그램의 효과는 웃음을 지속적으로 유지해야 하므로[22], 반복적이며 지속적인 훈련이 중요하다. 이에 본 프로그램 과정 중에 배운 내용을 일상생활에서 유지하도록 대상자에게 주 2회 문자를 보냈다. 또한 프로그램에서 배운 것을 실천할 수 있도록 과제를 주어 일상생활에서 실천하고 그 느낌을 발표하는 시간을 각 회기마다 가지도록 하였다.

7) 사후조사

실험군과 대조군의 사후조사는 사전조사 이후 6주 후에 하였으며, 사전조사와 동일한 장소, 환경과 시간을 유지하고 동일한 방법으로 3일 간에 거쳐 시행하였다. 자료 수집을 담당한 연구보조원 3인이 동일한 방법과 절차로 진행하였다.

1) 가설 1

‘웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 지각된 스트레스 점수에 차이가 있을 것이다’에서는 프로그램 참여 후 지각된 스트레스 점수가 감소한 정도는 실험군이 9.08점으로 대조군의 1.70점 보다 유의하게 커서(t=3.73, p<.001) 가설 1은 지지되었다.

2) 가설 2

‘웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 심리적 스트레스 반응 점수에 차이가 있을 것이다’에서는 프로그램 참여 후 심리지적 스트레스 반응 점수가 감소한 정도는 실험군이 31.63점으로 대조군의 3.23점 보다 유의하게 커서(t=2.94, p=.005) 가설 2는 지지되었다.

3) 가설 3

‘웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 자율신경계 활성도 점수에 차이가 있을 것이다’에서 자율신경계 활성도의 norm LF (t=0.78, p=.438), norm HF (t=-0.78, p=.438), LF/HF ratio (t=0.85, p=.399)는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없었으므로 가설 3은 기각되었다.

4) 가설 4

‘웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 내분비계 반응 수치에 차이가 있을 것이다’에서는 프로그램 참여 후 실험군의 코티졸 수치는 0.32 µg/dL 증가하였고 대조군은 0.35 µg/dL 증가하였으나 두 군간에 유의한 차이가 없었으므로(t=0.27, p=.979) 가설 4의 부가설 1은 기각되었다.

한편 프로그램 참여 후 실험군의 공복혈당 수치는 6.62mg/dl 감소하였으나 대조군은 2.35mg/dl 증가하여 두 군간에 유의한 차이가 있는 것으로 나타나(t=2.10, p=.041) 가설 4의 부가설 2는 지지되었다.

5) 가설 5

‘웃음치료프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군과 면역계 반응 수치에 차이가 있을 것이다’는 프로그램 참여 후 IL-6 수치가 감소한 정도는 실험군이 0.92 pg/ml 로 대조군의 0.11 pg/ml 보다 유의하게 커서(t=2.17, p=.035) 가설 5의 부가설 1은 지지되었다.

한편 프로그램 참여 후 실험군의 TNF-α 수치는 0.65 pg/ml 증가하였고, 대조군은 0.18 pg/ml 증가하여 두 군간에 유의한 차이가 있었으므로 (t=4.44, p=.041) 가설 5의 부가설 2는 지지되었다.